by Augustine Hong, MD on October 12, 2020.
Akanthamöben-Keratitis.
Krankheit
Akanthamöben-Keratitis, erstmals 1973 erkannt, ist eine seltene, sehbedrohliche, parasitäre Infektion, die am häufigsten bei Kontaktlinsenträgern auftritt. Es ist oft durch Schmerzen in keinem Verhältnis zu Befunden und dem späten klinischen Auftreten eines stromaringförmigen Infiltrats gekennzeichnet. Es ist sowohl schwierig zu diagnostizieren als auch schwer zu behandeln.
Ätiologie und Inzidenz
Zwei der acht bekannten Arten von Akanthamöben, A. castellanii und A polyphaga, sind für die meisten Infektionen verantwortlich. Acanthamoeba sind häufig vorkommende, frei lebende Amöben, die sich in verschiedenen Umgebungen wie Pools, Whirlpools, Leitungswasser, Duschwasser und Kontaktlinsenlösung befinden. Im Mai 2007 gab die FDA einen Ausbruch von Acanthamoeba-Keratitis bekannt, der mit der von Advanced Medical Optics hergestellten Mehrzwecklösung Complete MoisturePlus in Verbindung gebracht wurde.
Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren gehören Kontaktlinsenverschleiß, Kontakt mit dem Organismus (häufig durch kontaminiertes Wasser) und Hornhauttrauma. Niedrige Konzentrationen von Anti-Acanthamoeba-IgA in Tränen haben sich ebenfalls als Risikofaktor erwiesen. Es wird angenommen, dass über 80% der Acanthamoeba-Keratitis bei Kontaktlinsenträgern auftritt. In einer Studie waren 75% der Patienten Kontaktlinsenträger; 40% trugen täglich weiche Linsen, 22% trugen starre gasdurchlässige Linsen und 38% trugen verlängerte Abnutzung oder andere Linsen.
Allgemeine Pathologie und Pathophysiologie
Akanthamöbe ist allgegenwärtig. Hornhauttrauma, gefolgt von Exposition gegenüber dem Parasiten (oft durch eine Wasserversorgung oder Kontaktlinsenlösung) bei einem Patienten mit niedrigen Tränenwerten von Anti-Acanthamoeba IgA führt zu einer Infektion. Akanthamöben gibt es in zwei Formen: Trophozoiten und Zysten. Die Trophozoiten sind mobil und verbrauchen Bakterien (was die Diagnose auf E. coli-Platten ermöglicht). Die Trophozoiten bilden doppelwandige Zysten, die unglaublich resistent gegen Methoden der Ausrottung (einschließlich Einfrieren, Erhitzen und Bestrahlung) sind.
Der Pathologie-Atlas der American Academy of Ophthalmology enthält ein virtuelles Mikroskopiebild der Acanthamoeba-Keratitis.
Primärprävention
Da die Behandlung toxisch, langwierig und nicht unbedingt wirksam ist, ist Prävention unerlässlich. Kontaktlinsenträgern sollte beigebracht werden, wie sie ihre Kontaktlinsen richtig reinigen. Sie sollten angewiesen werden, niemals Leitungswasser oder sogar Kochsalzlösung zu verwenden, um ihre Linsen zu reinigen. Sie sollten auch angewiesen werden, einen Augenarzt bei den frühesten Anzeichen von Problemen zu besuchen.
Diagnose
Die Diagnose einer Akanthamöben-Keratitis ist schwierig und oft verzögert. Bei klinischem Verdacht kann der betroffene Hornhautbereich mit einem sterilen Instrument (Klinge, Spatel, Nadel, Calciumalginattupfer oder Wattestäbchen) unter topischer Betäubung an der Spaltlampe abgekratzt werden. Die Kulturprobe kann dann in eine Schale mit E. coli inokuliert werden, die über Nichtnährstoffagar plattiert ist. Acanthamoeba Trophozoiten und Zysten können auch mit Hilfe von Gram, Giemsa-Wright, Hämatoxylin und Eosin, Periodsäure-Schiff, Calcoflour White oder anderen Flecken identifiziert werden. Konfokale Mikroskopie wurde auch verwendet, um Akanthamöbenzysten mit einigem Erfolg zu diagnostizieren.
Anamnese
Patienten sollten zu Kontaktlinsentragen und -hygiene, Kontaktlinsenlösungen, kürzlich aufgetretenen Hornhauttraumata und kürzlich aufgetretener Exposition gegenüber Wasserquellen befragt werden.
Körperliche Untersuchung
Eine umfassende Augenuntersuchung sollte unter sorgfältiger Beachtung der unten beschriebenen Anzeichen und Symptome durchgeführt werden.
Anzeichen
Frühe Anzeichen können mild und unspezifisch sein. Mögliche Befunde sind epitheliale Unregelmäßigkeiten, epitheliale oder anteriore Stroma-Infiltrate und Pseudodendriten. Spätere Anzeichen sind tiefe Strominfiltrate (ringförmig, scheibenförmig oder nummulär), Hornhautperforation, Satellitenläsionen, persistierende Epitheldefekte, radiale Keratoneuritis, Skleritis und anteriore Uveitis mit Hypopyon, periphere anteriore Synechien und Irisatrophie sowie sekundäres Glaukom. Fortgeschrittene Anzeichen sind Stromaverdünnung und Hornhautperforation.
Symptome
Die Akanthamöben-Keratitis ist durch Schmerzen gekennzeichnet, die in keinem Verhältnis zum Befund stehen. In einer Studie klagten 95% der Patienten über Schmerzen. Patienten können auch über vermindertes Sehvermögen, Rötung, Fremdkörpergefühl, Photophobie, Tränenfluss und Ausfluss klagen. Die Symptome können wachsen und schwinden; Sie können manchmal ziemlich schwerwiegend sein.
Diagnostische Verfahren
Da die derzeit verfügbaren Behandlungen für Akanthamöben sowohl toxisch als auch langwierig sind, ist eine genaue Diagnose unerlässlich. Diagnostische Verfahren beginnen normalerweise mit der Kultur. Da das Krankheitsbild oft unspezifisch ist, sollten auch Kulturen für mögliche bakterielle, pilzliche und virale Infektionen entnommen werden. Falls verfügbar, konfokale Mikroskopie oder Polymerase-Kettenreaktion sind Testmodalitäten, die durchgeführt werden können. Wenn die Kulturergebnisse negativ sind oder wenn die Läsion hauptsächlich intrastromal und epithelisiert ist , kann eine kleine Hornhautbiopsie in Betracht gezogen werden.
Differentialdiagnose
Die Differentialdiagnose für Akanthamöben in ihren frühen klinischen Stadien umfasst Herpes-simplex-Keratitis, rezidivierende Hornhauterosion, Staphylokokken-Randkeratitis und kontaktlinsenassoziierte Keratitis. Die Differentialdiagnose späterer klinischer Stadien umfasst virale, bakterielle, pilzliche und sterile Keratitis (z. B. durch topischen Anästhesiemissbrauch). Eine polymikrobielle Infektion kann ebenfalls auftreten.
Medizinische Therapie
Die medizinische Behandlung der Akanthamöben-Keratitis entwickelt sich weiter. Erfolg wurde mit verschiedenen Kombinationen von Antibiotika, antiviralen, antimykotischen und antiparasitären Medikamenten berichtet. Viele dieser topischen Behandlungen sind in den USA nicht im Handel erhältlich und müssen speziell bestellt werden. Verschiedene Therapien umfassen Kombinationen von Diamidinen, Biguaniden, Antibiotika und Antimykotika. Einige topische Zubereitungen von Diamidinen sind Propamidin-isethionat, Hexamidin-diisethionat und Dibrompropamidin. Biguanide umfassen Polyhexamethylenbiguanid (PHMB), Chlorhexidin. Es wird angenommen, dass Neomycin-Polymyxin B-Gramicidin Bakterien abtötet, die eine Nahrungsquelle für die Akanthamöbe darstellen. Antimykotika umfassen topische und orale Präparate von Voriconazol sowie Ketoconazol, Miconazol und Clotrimazol .
Medizinische Nachsorge
Die Patienten sollten zunächst sehr engmaschig (täglich oder fast täglich) überwacht werden, bis ein klinisches Ansprechen festgestellt oder das Fortschreiten der Krankheit abgestumpft ist. Da Rezidive auftreten können und Akanthamöbenzysten so resistent gegen eine Behandlung sind, sollten die medizinischen Behandlungen sehr langsam fortgesetzt und gegebenenfalls über viele Monate fortgesetzt werden. Steroide sind umstritten und können den Zustand verschlechtern, indem sie die Immunantwort des Wirts hemmen. Schmerzen sollten angegangen werden.
Chirurgie
Fälle von Hornhautperforation müssen möglicherweise mit chirurgischen Eingriffen behandelt werden. Wenn möglich, sollte die penetrierende Keratoplastik für Fälle von visuell signifikanten Hornhautnarben in den Augen reserviert werden. Wenn immer noch Anzeichen einer aktiven Infektion vorliegen, sollte die medizinische Therapie der Akanthamöbe nach der Keratoplastik fortgesetzt werden, da Zysten in der Hornhaut verbleiben und eine wiederkehrende Infektion des Transplantats verursachen können.
Chirurgische Nachsorge
Der Patient sollte zunächst engmaschig auf Anzeichen einer wiederkehrenden Infektion überwacht werden.
Komplikationen
Postoperative Komplikationen nach penetrierender Keratoplastik umfassen das Wiederauftreten einer Akanthamöbeninfektion sowie alle anderen möglichen postoperativen Komplikationen (wie Infektion, Glaukom, Katarakt, Wundleck, Abstoßung, Astigmatismus).
Prognose
Die Prognose für Akanthamöben ist schlechter als für viele andere Arten von infektiöser Keratitis und Prävention ist daher sehr wichtig. Insbesondere wenn sie jedoch früh vor Beginn der Stromaerkrankung gefangen werden, können mit Sicherheit zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden.
Zusätzliche Ressourcen
- Turbert D, Jimenez EM. Hornhautgeschwür. Amerikanische Akademie für Augenheilkunde. EyeSmart® Augengesundheit. https://www.aao.org/eye-health/diseases/corneal-ulcer-list. Zugriff am 27. März 2019.
- Krachmer J, Mannis M, Holland E: HORNHAUT, 2. Aufl.Elsevier Mosby, 2005, 1115-1122.
- Hargrave SL et al: Ergebnisse einer Studie zur kombinierten Propamidin-Isethionat- und Neomycin-Therapie bei Akanthamöben-Keratitis. Brolene-Studiengruppe, Ophthalmologie 106 (5): 952-957, 1999.
- Knall S, Edell E, Eghrari A, Gottsch J: Behandlung mit Voriconazol in 3 Augen mit resistenter Acanthamoeba Keratitis. Am Journ Ophthalmol. 2010;149(1):66-69.
- Sun X et al: Acanthamoeba Keratitis: Klinische Merkmale und Management. Augenheilkunde 113 (3);412-416, 2006.
- Parmar D, Awwad S, Petroll Mm Bowman W, McCulley J, Cavanagh D: Tandem Scanning Confocal Corneal Microscopy in the Diagnosis of Suspected Acanthamoeba Keratitis. Augenheilkunde 113(4); 538-547, 2006
- Atlas der Augenpathologie. Website der American Academy of Ophthalmology. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Veröffentlicht 2016. Zugriff am 4. Januar 2017.