Annalen der American Thoracic Society

Maligne Pleuraergüsse (MPEs) betreffen etwa 15% der Krebspatienten im Verlauf ihrer Erkrankung, am häufigsten solche mit Lunge, Brust, Lymphom und Mesotheliom (1, 2). In Verbindung mit fortgeschrittenen und unheilbaren Krankheiten sind MPE für eine signifikante krebsbedingte Mortalität verantwortlich, wobei die berichteten medianen Überlebensraten je nach zugrunde liegender Malignität zwischen 3 und 12 Monaten liegen, mit schlechterer Prognose bei MPE im Zusammenhang mit Lungenkrebs und etwas besser bei denen im Zusammenhang mit Brust und Lymphom (3, 4). Obwohl einige Patienten asymptomatisch sein können, leidet die Mehrheit an schwächenden Atemwegssymptomen wie Atemnot, Husten und Schmerzen und kann auch zu Müdigkeit, Anorexie und Gewichtsverlust führen (2, 5), was zu einer signifikanten Abnahme der Lebensqualität führt (6).

Das optimale Management von MPE bleibt zum großen Teil aufgrund eines Mangels an qualitativ hochwertigen Daten, signifikanter weltweiter Unterschiede in der klinischen Praxis (7) und einer Vielzahl klinischer Faktoren unklar, was es schwierig macht, genau vorherzusagen, wer von welchem Verfahren profitieren kann. Es ist bemerkenswert, mindestens drei Faktoren zu berücksichtigen, die die Komplexität des Ansatzes des MPE-Managements hervorheben. Erstens ist die Ätiologie des Primärsymptoms, der Dyspnoe, weitgehend auf Veränderungen der Brustwandmechanik zurückzuführen, die durch eine Verlagerung des Zwerchfells nach kaudal verursacht werden, im Gegensatz zu einer Atelektase der Lunge und einer verminderten Lungenfunktion (8, 9); Obwohl sich die Dyspnoe nach der Thorazentese verbessert, werden nicht alle Patienten mit MPE davon profitieren. Zweitens gibt es eine ausgeprägte klinische Heterogenität bei Patienten mit MPE (zugrunde liegender Krebs, Zeitpunkt der Diagnose von MPE in Bezug auf Krebsdiagnose, Leistungsstatus, Ansprechen auf die Erstlinientherapie und verfügbare Zweitlinien- oder Drittlinien-Therapieoptionen und zugrunde liegende Komorbiditäten) (3, 4). Drittens gibt es deutliche Unterschiede in den Überlebensergebnissen bei Patienten mit MPE (6, 10).Obwohl es keine Standard-Management-Optionen für MPE gibt, ist das Management in erster Linie palliativ, mit dem Ziel, die Symptome zu verbessern und gleichzeitig Komplikationen bei diesen Patienten zu minimieren, die sich im Endstadium ihrer Krankheit befinden. Der Ansatz sollte daher in Abhängigkeit von den Symptomen, dem Funktionsstatus, der Lebenserwartung, den Zielen der Pflegepräferenzen und dem verfügbaren Unterstützungssystem des Patienten individualisiert werden (6). Managemententscheidungen sollten durch Aspekte im Zusammenhang mit dem MPE wie der zugrunde liegenden Malignität, dem Ansprechen auf die Behandlung, der Rezidivrate des Ergusses, dem Vorhandensein von Lokulationen oder der eingeschlossenen Lunge getroffen werden (11, 12). Verfügbare Interventionen umfassen initiale und wiederholte Thorazentese, chemische Pleurodese zur Verhinderung der Reakkumulation von Pleuraflüssigkeit oder Drainage der Pleuraflüssigkeit mit einem verweilenden Pleurakatheter (IPC). Die Thorazentese ist minimalinvasiv, kann ambulant leicht durchgeführt werden, bietet bei den meisten Patienten sofortige Linderung und kann bei Patienten mit erwartetem verkürztem Überleben bei Bedarf wiederholt werden (13). Es ist jedoch nur vorübergehend, und diejenigen mit einem erwarteten längeren Überleben (>2 Wochen) benötigen ein zusätzliches Verfahren (14). Die Anwendung von IPC wird bei Patienten mit MPE empfohlen, bei denen die chemische Pleurodese versagt, oder bei Patienten mit eingeschlossener Lunge (nicht für eine Pleurodese geeignet) (13, 15). Die Hauptstreitfrage bei der Erstbehandlung von MPE liegt daher in der Entscheidung zwischen chemischer Pleurodese und IPC bei Patienten ohne eingeschlossene Lunge: Welches Verfahren ist überlegen in Bezug auf Verbesserung der Symptome, Lebensqualität, Überleben, verringerte stationäre Krankenhaustage, minimale Komplikationen und Kosteneffizienz?

In der diesjährigen Ausgabe der AnnalsATS, Iyer und Kollegen (pp. 124-131) berichten über die Ergebnisse einer Metaanalyse, die durchgeführt wurde, um das Problem / den Patienten / die Population, die Intervention / den Indikator, den Vergleich und das Ergebnis (PICO) anzugehen Frage (Bei Patienten mit symptomatischem MPE mit bekannter oder vermuteter expandierbarer Lunge und ohne vorherige definitive Therapie, sollte IPCs oder chemische Pleurodese als definitive Pleuraintervention der ersten Linie zur Behandlung von Dyspnoe verwendet werden?) als Teil der American Thoracic Society, der Society of Thoracic Surgeons und der Society of Thoracic Radiology Richtlinien für die Behandlung von malignen Pleuraergüssen (16, 17). Die Autoren vergleichen die Sicherheit und Wirksamkeit von IPC mit der chemischen Pleurodese über Tubus-Thorakostomie bei der Erstbehandlung von MPE und bündeln Daten aus fünf randomisierten Studien mit insgesamt 545 Patienten. In Bezug auf die berichteten patientenzentrierten Ergebnisse schlossen zwei Studien Dyspnoe als primäres Ergebnis ein, zwei schlossen das Überleben ein, alle fünf berichteten über die Notwendigkeit zusätzlicher Verfahren, nur eine berichtete über die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthalts (LOS) und vier berichteten über Zellulitisraten. Beide Interventionen führten zu einer verbesserten Dyspnoe im Vergleich zum Ausgangswert, aber es gab keine Unterschiede in der Dyspnoe nach 30 oder 42 Tagen und keinen signifikanten Unterschied im Überleben. Die IPC-Gruppe benötigte weniger wiederholte Pleuraverfahren und hatte eine verringerte Krankenhauseinweisung von 2,92 bis 5 Tagen weniger im Vergleich zur Pleurodese-Gruppe. Darüber hinaus erlebten in der IPC-Gruppe mit einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 6 Wochen 30-68% der Patienten eine spontane Pleurodese. Bemerkenswerterweise hatte die IPC-Gruppe jedoch ein fünffach erhöhtes Risiko für Cellulitis im Vergleich zur Pleurodese (relatives Risiko, 5.83; 95%-Konfidenzintervall, 1,56-21,87) (16). Diese Ergebnisse veranlassten die Autoren zu dem Schluss, dass der Nutzen bei reduzierter LOS und spontaner Pleurodese gegen das Risiko für Cellulitis abgewogen werden muss (16). Die Autoren heben hervor, wie der Mangel an Verblindung in den Studien und der Tod bei den meisten Patienten zu Abrieb und allgemeiner Hochrisikoverzerrung beitrugen (16). In einem 2016 veröffentlichten Cochrane Systematic Review (15) von 62 randomisierten Studien mit insgesamt 3.428 Patienten, in denen intrapleurale Interventionen bei Patienten mit symptomatischem MPE verglichen wurden, fanden die Autoren ähnliche Einschränkungen in den Daten, die sich aus Studien mit geringer Qualität, geringer Patientenzahl und heterogenen Berichten über sekundäre Ergebnisse wie Dyspnoe, Lebensqualität, Kosteneffizienz und LOS ergaben. Obwohl sie zu dem Schluss kamen, dass Talkumpudrage im Vergleich zu anderen chemischen Wirkstoffen einen hohen Stellenwert einnahm, war die relative Wirksamkeit anderer Methoden aufgrund des moderaten bis hohen Risikos für Verzerrungen im Zusammenhang mit nicht verblindeten Studien, der großen Variation der Methodik und der berichteten Ergebnisse und der hohen Abnutzungsneigung aufgrund des unvermeidlichen Todes durch MPE nicht auswertbar (15). Die Ergebnisse der von Iyer und Kollegen veröffentlichten Metaanalyse führten zu der Leitlinienempfehlung 2018 der American Thoracic Society / Society of Thoracic Surgeons / Society of Thoracic Radiology, dass „entweder IPCs oder chemische Pleurodese als First-Line-Intervention zur Behandlung von Dyspnoe bei MPE verwendet werden können“ und der zusätzliche Kommentar „eine schwache bedingte Empfehlung mit geringem Vertrauen in die Schätzung der Auswirkungen“ (17).

Was bedeutet das für uns und vor allem für unsere Patienten? Was können wir tun, um Entscheidungen bezüglich der Auswahl des ersten Verfahrens im Management von MPE zu individualisieren? Hippokrates betonte die Prognose als Grundkompetenz der Medizin (18), aber leider haben wir oft nicht viel, um den Ausgang vieler Krankheiten vorherzusagen. Dennoch kann die Schätzung oder Vorhersage der Überlebenszeit für Patienten mit MPE hilfreich sein klinische Entscheidung darüber, welche Intervention zuerst durchgeführt werden sollte, um den Nutzen zu optimieren und den Schaden zu minimieren. Bei der Schätzung der Prognose und des Überlebens von Patienten mit MPE wurden verschiedene Parameter wie Leistungsstatus, Tumorhistologie und Eigenschaften der Flüssigkeit mit unterschiedlichen Ergebnissen berichtet (6, 12). Das prognostische und validierte Bewertungssystem LENT (L, flüssige Laktatdehydrogenase; E, Leistungsstatus der Eastern Cooperative Group; N, Verhältnis von Serumneutrophil zu Lymphozyten; und T, Tumorhistologie) hat sich als nützlich erwiesen, um Patienten mit MPE in Risikokategorien (niedriges, moderates oder hohes Risiko) zu stratifizieren (19). Patienten mit Hochrisiko-LENT-Scores hatten eine Hazard Ratio für die Mortalität von 5.97 (95% -Konfidenzintervall, 3,58-9,97) im Vergleich zu Personen mit einem LENT-Score mit geringem Risiko. Ein High-Risk-Score war mit einem medianen Überleben von 44 Tagen verbunden, und nur 3% der Patienten lebten nach 6 Monaten (19). Bei einem Hochrisiko-LENT-Score-Patienten mit einem so niedrigen medianen Überleben wird ein IPC wahrscheinlich bevorzugt, da weniger Tage im Krankenhaus verbracht werden und das Risiko eines Behandlungsversagens geringer ist. Die Kostenwirksamkeit von Interventionen für MPE wird wahrscheinlich auch vom Überleben beeinflusst. Es wird berichtet, dass IPC im Vergleich zur chemischen Pleurodese bei Patienten, die weniger als 3 Monate zu leben haben, kostengünstiger ist, obwohl diese Schätzungen unsicher sind, wenn man Patienten betrachtet, die nicht die Unterstützung zu Hause haben, um bei der Katheterdrainage zu helfen und die häusliche Pflege benötigen (20).

Leider ist die Prognose von MPE schlecht und das durchschnittliche Überleben dieser Patienten ist kurz. Vielleicht in der Zukunft, angesichts der bemerkenswerten Fortschritte in neueren zielgerichteten Therapien und Immuntherapie, Die Komplikationsrate von MPE kann bei vielen Krebsarten abnehmen. Glücklicherweise haben wir derzeit mehrere verfügbare Interventionen, und die jüngste Metaanalyse unterstützt, dass Sowohl IPC als auch chemische Pleurodese sind gleichermaßen wirksam bei der Linderung des schwächendsten Symptoms von MPE: Dyspnoe. Zukünftige randomisierte Studien können die Verzerrungen in den Daten verringern, und die Kombination von Interventionen (chemische Pleurodese über IPC) sowie eine verbesserte Abgabe von Chemotherapie und Immuntherapie direkt in den Pleuraraum über IPC kann dazu beitragen, das Ergebnis und das Management von MPE zu verbessern. Bis wir jedoch mehr Daten zur optimalen Erstintervention bei der Behandlung von MPE haben, ist es unsere Aufgabe, nachdenklich mit unseren Patienten zu kommunizieren Symptome, Prognose, Präferenzen in Bezug auf Pflegeziele, Unterstützung und Einschränkungen in ihrer häuslichen Lebensinfrastruktur und Gesundheitskosten, die bei der Berücksichtigung dieser Interventionen anfallen. Es ist von größter Bedeutung, dass wir eine multidisziplinäre Diskussion fördern, die den Interventionisten (Pneumologen und / oder Thoraxchirurgen), den medizinischen Onkologen, den Hausarzt und den Palliativarzt einschließt, insbesondere bei der Diskussion von Interventionen bei Patienten mit erwartetem verkürztem Überleben. Wenn wir uns spezialisieren, riskieren wir, dass wir immer mehr mit denkbaren Wissenslücken über die potenziellen Schäden von Interventionen durch andere Kliniker isoliert werden. Wir können vergessen, dass in den Endstadien von Krebs, Palliate Care Interventionen, die keine Verfahren erfordern, tatsächlich von Vorteil sein können. Wenn alles andere ungewiss ist, sollten wir uns bemühen, uns an die Worte von William Osler zu erinnern: „Tu das Gute und tu es zuerst.“