ORLANDO – Nach Jahren des Wartens können Patienten mit Multipler Sklerose (MS) jetzt zwischen drei zugelassenen oralen Wirkstoffen wählen. Die Auswahl der Patienten wird jedoch verbessert, wenn sie zuerst untersuchen, welches der drei Medikamente für sie am besten geeignet ist.
Alle drei oralen Medikamente-Fingolimod, Teriflunomid und Dimethylfumarat—sind „definitiv“ geeignet als First-Line-Therapie bei ausgewählten neu diagnostizierten Patienten mit MS, sagte Mariko Kita, MD, auf der fünften Kooperativen Sitzung des Konsortiums der MS-Zentren und des Americas Committee for Treatment and Research in Ms.
Aber die drei oralen Medikamente sind nicht austauschbar. Jeder hat einen anderen Wirkmechanismus und sein eigenes Nebenwirkungsprofil, betonte Dr. Kita, Direktor des Virginia Mason MS Center in Seattle und Direktor der MS Clinical Trials Unit am Benaroya Research Institute in Virginia Mason. Nur wenige Neurologen verschreiben ein orales Mittel als Erstlinientherapie, teilweise wegen Kosten- und Erstattungsproblemen, aber vor allem, weil die meisten Ärzte nicht glauben, dass die Sicherheitsprofile der oralen Mittel vollständig verstanden sind. Die meisten Ärzte zögern, neue Medikamente zu verabreichen. Das Zögern kann angesichts der Vorsichtsmaßnahmen verständlich sein, die den Etiketten für Natalizumab — das als das wirksamste der injizierbaren Mittel gilt — und Fingolimod — das erste orale Mittel, das die Marktzulassung erhielt — kurz nach ihrer Einführung hinzugefügt wurden.
Dennoch wird erwartet, dass die Erfahrung der Ärzte mit den oralen Medikamenten schnell wächst. Abgesehen von den Enthüllungen über neue Nebenwirkungen erwarten Beobachter, dass die Verwendung von oralen Mitteln für MS in den nächsten Jahren ansteigen wird, was zu einem entsprechenden Rückgang der Popularität von injizierbaren Therapien führen wird.
Orale Therapien können alle Patienten mit MS ansprechen
Die Nachfrage nach oraler Therapie wird bei allen Arten von Patienten hoch sein, prognostizierte Dr. Kita. Neu diagnostizierte Patienten und Personen mit einer langen Krankheitsgeschichte, die alle verfügbaren krankheitsmodifizierenden Therapien mit unbefriedigenden Ergebnissen ausprobiert haben, werden an oralen Medikamenten interessiert sein, sagte sie. Das Gleiche gilt für Patienten, die ein bestimmtes injizierbares First-Line-Mittel nicht vertragen können oder bei denen während der Anwendung eine Durchbrucherkrankung auftritt. Ebenso werden Patienten, die mit ihrer aktuellen injizierbaren krankheitsmodifizierenden Therapie stabil sind, aber Injektionen satt haben oder besorgt über die langfristigen Risiken der parenteralen Therapie sind, die oralen Medikamente in Betracht ziehen, fügte Dr. Kita hinzu. Die Wahl einer geeigneten oralen Medikation erfordert einen Fokus auf patientenspezifische Faktoren, einschließlich komorbider Zustände, Fortpflanzungsstatus und wie das orale Medikament in einen langfristigen, abgestuften Therapieplan passen würde, fügte sie hinzu.
Fingolimod
Fingolimod ist am besten für Patienten mit MS reserviert, die ansonsten relativ gesund sind, sagte Dr. Kita. Es ist eine weniger günstige Option für Patienten mit Diabetes, Raucher, Personen mit eingeschränkter Lungenfunktion und Personen mit einem erhöhten Infektionsrisiko, einschließlich Personen mit einem hohen erweiterten Behindertenstatus.
Fingolimod ist ein Sphingosin-1-phosphat-Agonist. Es sequestriert Lymphozyten in den Lymphknoten, so dass sie nicht an Autoimmunaktivitäten teilnehmen können. Die vor Beginn der Fingolimod-Therapie erforderlichen Tests, die Notwendigkeit einer sorgfältigen Beobachtung während der ersten Dosis und die notwendige laufende Überwachung für die Dauer der Behandlung machen dies zu einem arbeitsintensiven Medikament, sagte Dr. Kita. In Anbetracht dieser Faktoren sei Fingolimod „vernünftig“, als First-Line-Wirkstoff oder als Second-Line-Wirkstoff bei Unverträglichkeit gegenüber einer vorherigen Therapie oder bei Durchbrucherkrankungen während der Therapie eingesetzt zu werden.
Erwartungen an First- und Second-Line-Therapien
„Ich würde diejenigen, die diese oralen Mittel als Second-Line reservieren, warnen, dass wir darüber nachdenken müssen, was wir vernünftigerweise von ihnen erwarten können“, sagte Dr. Kita. „Wenn wir wegen Verträglichkeitsproblemen mit First-Line-Agenten zu ihnen als Second-Line wechseln, ja, ich denke, das ist am vernünftigsten. Aber wenn wir uns wegen einer Durchbruchskrankheit bewegen, sind unsere Erfahrungen mit diesen Wirkstoffen in Fällen des Versagens mit Standard-First-Line-Therapien sehr, sehr begrenzt. Sicher, der unterschiedliche Wirkmechanismus bietet eine vernünftige Alternative, aber die Erwartung, dass die orale besser ist als eine fehlgeschlagene injizierbare, ist noch nicht bewiesen „, fügte sie hinzu.
Wahl des richtigen oralen Arzneimittels
Von den drei derzeit in den USA erhältlichen oralen MS-Wirkstoffen hat Dimethylfumarat das gutartigste Nebenwirkungsprofil, das hauptsächlich aus kurzfristigen Spülungen und Magen-Darm-Beschwerden besteht. Dimethylfumarat könnte eine breite Anwendung als Erstlinienmedikament bei neu diagnostizierten Patienten und als Zweitlinientherapie bei Patienten finden, die andere Wirkstoffe nicht vertragen, oder bei Patienten mit Durchbrucherkrankungen.
Es bleibt unklar, ob einer der verfügbaren oralen Wirkstoffe nach Absetzen von Natalizumab die beste Wahl ist. In mehreren Studien hatten Patienten, die Fingolimod nach Absetzen von Natalizumab einnahmen, eine hohe Rückfallrate. Über die Auswirkungen der beiden neueren Wirkstoffe unter diesen Umständen liegen noch keine Daten vor, sagte Dr. Kita.