Autologe hämatopoetische Zelltransplantation

Tabelle II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	Verlängerte Immunsuppression, Epstein-Barr-Virus-bezogene lymphoproliferative Störung
Melphalan	Übelkeit, Lungentoxizität	Periphere Neuropathie

Transplantationsphase von kryokonservierten autologen Stammzellen

Nach Abschluss des Präparationsschemas wird ein Tag oder länger gewartet, bis periphere Blutstammzellen reinfusioniert werden. Diese Verzögerung ermöglicht die Eliminierung aller aktiven Arzneimittelmetaboliten, so dass die reinfundierten Zellen nicht durch verbleibende Arzneimittel verletzt werden.

Minimale Toxizitäten sind mit der Infusion verbunden. Dazu gehören Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel. Dieser Schwindel hängt mehr mit dem Kryoprotektivum Dimethylsulfoxid zusammen, das zur Lagerung von Zellen von den meisten Patienten verwendet wird, die sich einer autologen Transplantation unterziehen, als mit der Infusion.

Welche anderen Therapien sind hilfreich, um Komplikationen zu reduzieren?

Unterstützende Behandlungsphase

Nach Verabreichung des Präparationsschemas und während und nach einer Knochenmarktransplantation müssen alle Patienten streng auf Komplikationen im Zusammenhang mit Infektionskrankheiten als Folge einer Neutropenie achten. Die Dauer der Neutropenie nach der Transplantation erhöht das Risiko, Infektionen zu komplizieren.

Patienten, die sich einer vollständigen allogenen Transplantation unterziehen, müssen in der Regel strenger isoliert werden, während Patienten, die sich einer autologen Transplantation unterziehen, einen weniger strengen Schutz benötigen. Mit der Verfügbarkeit wirksamerer Antiemetika können nun Teile der Transplantation ambulant durchgeführt werden, insbesondere bei Patienten mit Myelom.

Neutropenische Phase

Fast alle Patienten, die sich einer Transplantation unterziehen, entwickeln innerhalb von 7 Tagen nach der Neutropenie Fieber, häufig mit positiven Blutkulturen. Sepsis wird normalerweise durch magensaftresistente Bakterien oder solche auf der Haut verursacht, und die Auswahl von Antibiotika basiert auf der ersten Beurteilung und den Ergebnissen von Blutkulturen. Die gewählten Antibiotika werden fortgesetzt, bis die Neutrophilenzahl zu steigen beginnt (mehr als 500 k / µl).

Prävention von Pilzinfektionen

Bei Patienten, bei denen eine verlängerte Neutropenie zu erwarten ist, werden verschiedene Methoden der antimykotischen Prophylaxe angewendet, einschließlich oralem Fluconazol (Diflucan; 200 mg zweimal täglich) oder Voriconazol (Vfend; 200 mg IV oder PO zweimal täglich). Die Verwendung von liposomalen Amphotericin B- (AmBisome, Abelcet) oder Caspofungin- (Cancidas) Formulierungen hat die Sicherheit verbessert und die Toxizität der antimykotischen Therapie gesenkt und lohnt sich besonders bei Patienten mit Nierenversagen.

Mukositis, Übelkeit und Anorexie

Behandlungsbedingte Toxizität führt häufig zu schwerer oraler Mukositis, Übelkeit und Anorexie. Patienten benötigen häufig eine zusätzliche parenterale Ernährung, um während dieser Zeit eine ausreichende Kalorienzufuhr aufrechtzuerhalten. Wegen der Mukositis werden enterale Fütterungen normalerweise nicht verwendet, und die gesamte parenterale Ernährung wird aufrechterhalten, bis die Patienten essen können.

Studien untersuchen neuartige Wirkstoffe, die schwere Mukositis verhindern oder die Heilung beschleunigen könnten, mit rekombinantem Keratinozyten-Wachstumsfaktor (Palifermin), von dem gezeigt wurde, dass er diese Komplikation nach Ganzkörperbestrahlung verringert basierend auf autologen Transplantationsschemata.

Reaktivierung des oralen Herpes-simplex-Virus

Fast alle Patienten, die seropositiv für das Herpes-simplex-Virus (HSV) sind, haben eine Reaktivierung des Virus, die die Schmerzen und oralen Beschwerden nach BMT verstärken kann. Um dieses Problem zu vermeiden, verwenden die meisten Transplantationsprogramme Aciclovir in einer Dosis von 250 mg / m2 tid während der neutropenischen Phase.

Was ist das Transplantationssyndrom und wie sollte es behandelt werden?

Dies ist ein schlecht verstandenes Syndrom von Fieber, Hautausschlag, Lungeninfiltraten, Husten und Kurzatmigkeit, das kurz vor oder zum Zeitpunkt des Anstiegs der Leukozytenzahl auftritt. Es wird am besten durch die Verwendung von Kortikosteroiden behandelt, während gleichzeitig der Patient auf infektiöse Ursachen des Fiebers untersucht wird. Die Symptome reagieren in der Regel schnell auf die Behandlung und das Medikament kann über ein paar Tage bis Wochen verjüngt werden.

Transfusionsunterstützung

Alle Patienten benötigen sowohl rote Blutkörperchen als auch Blutplättchen im Verhältnis zur Dauer der Panzytopenie. Thrombozytenwerte werden über 10.000 bis 15.000 gehalten, da Blutungen aus Mukositis kompliziert werden, obwohl in einigen Fällen eine niedrigere Schwelle möglich ist. Patienten erhalten keine Granulozytentransfusionen mehr, es sei denn, sie haben eine unkontrollierte Sepsis mit positiven Blutkulturen.

Alle Blutprodukte werden bestrahlt, um die Transplantation lymphoider Zellen zu verhindern, und werden häufig gefiltert, um das Cytomegalovirus (CMV) oder Alloimmunisierungs- und Fieberreaktionen zu reduzieren. Die meisten Patienten erhalten Einzelspender-Thrombozyten-Phereseprodukte, die möglicherweise mit dem menschlichen Leukozyten-Antigen abgeglichen werden müssen, wenn die Patienten Hinweise auf eine Feuerfestigkeit der Transfusion zeigen (dh wenn die Thrombozytenspiegel nach der Transfusion nicht ansteigen).

Was sind die späten Infektionen, die nach einer autologen Transplantation auftreten und wie können sie verhindert werden?

Späte Infektionen nach BMT werden durch eine gestörte zelluläre und humorale Immunität verursacht. Die häufigsten späten Erreger sind Pneumocystis carinii Pneumonie, Varicella-Zoster-Virus und eingekapselte Bakterien.

• Prophylaxe von P. carinii

Alle Patienten, die sich einer Transplantation unterziehen, benötigen eine Prophylaxe gegen eine Infektion mit P. carinii. Dies kann mit einer doppelt starken Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Tablette zweimal wöchentlich erreicht werden, sobald die Hämatopoese wiederhergestellt ist. Alternativ kann Atovaquon (Mepron; 750 mg bid) wurde angewendet und wird 2 bis 3 Monate nach der autologen Transplantation fortgesetzt.

• Prävention von Herpes zoster ohne Prophylaxe

– Etwa 40% der Patienten entwickeln eine Herpes-Zoster-Infektion (entweder dermatomal oder disseminiert), die häufig mit oralem oder IV-Aciclovir behandelt wird. Ein Patient kann mehrere Tage lang über starke lokalisierte Schmerzen klagen, bevor sich der Hautausschlag entwickelt. Die Anwendung von Valacyclovir (Valtrex) für 1 Jahr nach BMT kann das Risiko einer Reaktivierung von Herpes zoster nach allogener BMT verringern oder verzögern.

• Bakterielle Prophylaxe

– Obwohl viele Patienten mit chronischer GVHD nach allogener Transplantation ein begleitendes schweres Immunschwächesyndrom entwickeln, das sie anfällig für Infektionen mit eingekapselten Bakterien macht, hauptsächlich in den Nebenhöhlen und Lungen, ist dies bei Patienten, die sich einer autologen Transplantation unterziehen, im Allgemeinen nicht der Fall.

• CMV–Infektion

– In der Vergangenheit war die interstitielle CMV-Pneumonie für etwa 15 bis 20% der Todesfälle von Patienten verantwortlich allogene BMT, ist aber nach autologer Transplantation deutlich selten. Daher benötigen Patienten nach einer autologen Transplantation kein Screening oder keine Prophylaxe für dieses Virus.

Wachstumsfaktoren

Wachstumsfaktoren haben ihre bedeutendste Verwendung bei der Beschleunigung der hämatopoetischen Erholung nach autologer Reinfusion von Stammzellen gefunden. Klinische Studien zur allogenen Transplantation haben keinen Vorteil für ihre Verwendung gezeigt, wahrscheinlich aufgrund der immunsuppressiven Medikamente wie Methotrexat zur Vorbeugung von GVHD.Studien unterstützen die Verwendung von G-CSF oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierendem Faktor (GM-CSF; Sargramostim ) nach autologer hämatopoetischer Zelltransplantation, obwohl der Einfluss dieser Wachstumsfaktoren auf die Beschleunigung der hämatopoetischen Erholung, über die mit der Verwendung von primierten autologen Stammzellen erreicht, ist nicht klar.

Erythropoetische Mittel

Epoetin alfa (Epogen, Procrit) oder Darbepoetin alfa (Aranesp) wird manchmal wirksam bei Patienten mit anhaltender Anämie nach Transplantation angewendet.

Behandlung des Rückfalls

Patienten, die nach autologer Transplantation eine Myelodysplasie entwickeln (7 bis 10%), können häufig erfolgreich mit allogener Transplantation mit reduzierter Intensität (verwandter oder nicht verwandter Spender) behandelt werden, um die normale Hämatopoese wiederherzustellen und das myelodysplastische Syndrom zu heilen.

Was sollten Sie dem Patienten und der Familie über die Prognose sagen?

Was sind die langfristigen Probleme nach einer autologen Transplantation?

Für Patienten, die sich einer autologen Stammzelltransplantation unterziehen, ist das Hauptproblem langfristig das Risiko eines Rückfalls und einer Myelodysplasie, aber auch Veränderungen der Libido, sexuelle Dysfunktion und Unfruchtbarkeit sollten angegangen werden, um den Patienten zu helfen, eine gute langfristige Lebensqualität zu erreichen.Patienten, die sich einer allogenen Transplantation unterziehen, haben ähnliche langfristige Probleme, aber auch große langfristige Auswirkungen im Zusammenhang mit chronischer GVHD und den Komplikationen im Zusammenhang mit Immunsuppression, insbesondere Infektionen.Darüber hinaus haben Patienten, die sich einer allogenen oder autologen Transplantation unterziehen, ein höheres Risiko für zweite Malignome, und daher sollten aggressive Screening-Studien Teil der Versorgung aller Langzeitüberlebenden der Transplantation sein.

Zweite Malignität nach HCT

Patienten, die sich einer Transplantation unterziehen, haben das Risiko, an einem zweiten Krebs zu erkranken. Für diejenigen, die sich einer autologen Transplantation unterziehen, insbesondere zur Behandlung von Lymphomen und Hodgkin-Lymphomen, ist der häufigste Krebs Myelodysplasie / AML, die bei bis zu 10% der Patienten auftritt, normalerweise innerhalb von 3 bis 7 Jahren nach der Transplantation.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Myelodysplasie / AML nach der Transplantation sind die Anzahl der vorherigen Chemo- und Strahlentherapiebehandlungen, spezifische Arzneimittel wie Alkylierungsmittel oder Topoisomerase-Inhibitoren, Schwierigkeiten bei der Mobilisierung von Stammzellen, persistierende Zytopenien nach der Transplantation und die Verwendung von TBI im Transplantationsvorbereitungsschema. Alle Patienten sollten sich vor der Stammzellentnahme einem zytogenetischen Screening des Knochenmarks unterziehen und nach der Genesung von der Transplantation auf diese Komplikation hin untersucht werden.

Patienten, die sich einer autologen oder allogenen Transplantation unterziehen, haben auch ein Risiko für die Entwicklung solider Tumoren bis zu 20 Jahre nach der Transplantation. Das Risiko ist bei Patienten, die eine allogene Transplantation erhalten, größer. Die häufigsten Tumoren sind mit der Haut verwandt, aber sowohl häufige (Brust-, Lungen- und Dickdarm-) als auch weniger häufige (Sarkom-) Tumoren wurden beobachtet. Im Rahmen ihrer langfristigen Nachsorge müssen alle Patienten auf diese Komplikation untersucht werden, um den Krebs in seinem frühesten Stadium zu diagnostizieren.

„Was wäre wenn“ Szenarien.

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Pathophysiologie

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Welche anderen klinischen Manifestationen können mir bei der Diagnose einer autologen hämatopoetischen Zelltransplantation helfen?

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Welche weiteren zusätzlichen Laboruntersuchungen können bestellt werden?

Nach der Transplantation sollten die Patienten je nach Erkrankung einer Röntgen- und Knochenmarkuntersuchung unterzogen werden, um den Patienten neu zu positionieren und festzustellen, ob eine Remission erreicht wurde.

Was ist der Beweis?

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