Es ist möglich, gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) zu diagnostizieren und zu behandeln, ohne viel Geld auszugeben, beruhigte Seth Gross, MD, die Teilnehmer eines Vorkurses zur Gastroenterologie während der Internal Medicine 2014 in Orlando, Florida., im April. „Oft können wir die Diagnose der gastroösophagealen Refluxkrankheit nur im Büro stellen“, sagte Dr. Gross, Assistenzprofessor für Medizin in der Abteilung für Gastroenterologie an der New York University. „Mit einem kostenbewussten Ansatz werden wir wirklich versuchen, die Häufigkeit der Endoskopie zu minimieren.“
Der Diagnoseprozess beginnt normalerweise, wenn ein Patient Symptome zeigt. Die meisten Menschen sind persönlich mit den häufigsten Symptomen von Sodbrennen und Aufstoßen vertraut. „Jeder bekommt physiologischen Reflux, wo, nachdem Sie eine schwere Mahlzeit essen, können Sie einige Symptome haben, aber sie sind nicht persistent“, sagte Dr. Gross. GERD kann auch als Brustschmerzen auftreten, in diesem Fall „Sie wollen immer sicherstellen, dass es keine zugrunde liegende Herzerkrankung gibt“, sagte Dr. Gross.
Einige Patienten können kniffliger sein und extraösophageale Symptome aufweisen. „Es gibt Laryngitis, Rachenreinigung, Asthma, Globus … manchmal ist dies das einzige Symptom „, sagte er.
Solche Fälle können Patienten zunächst zum falschen Spezialisten und Test führen. „Wenn ein Patient einen chronischen Husten oder eine Rachenreinigung mit Globus hat, wird er zum Hals-Nasen-Ohren-Arzt gehen, eine Laryngoskopie durchführen lassen und Irritationen oder Entzündungen feststellen … und dem Patienten wird gesagt, dass er sauren Reflux hat „, sagte Dr. Gross.
Diese Diagnose ist nicht unbedingt korrekt. „Laryngoskopien bei normalen gesunden Personen haben Befunde, die Sie bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit sehen würden“, sagte er. „Die Diagnose GERD basierend auf einer Laryngoskopie bei Pharyngitis reicht definitiv nicht aus.“Eine Medikamentenstudie mit Protonenpumpenhemmern (PPIs) sollte normalerweise die diagnostische Strategie für GERD sein. „Wenn jemand keine Alarmsymptome hat und Sie nicht befürchten, dass er eine zugrunde liegende Herzerkrankung hat, könnte eine einfache Studie mit empirischen PPIs sehr effektiv sein. Es kann die Diagnose bestätigen und GERD etablieren und zu einer Behandlung führen, damit sich Ihr Patient viel besser fühlt „, sagte Dr. Gross. Alarmsymptome sind Schluckbeschwerden, unbeabsichtigter Gewichtsverlust, Erbrechen und Blut, und sie weisen auf die Notwendigkeit einer Endoskopie hin.
Es gibt eine Reihe von Tests, die den Zustand der Speiseröhre beurteilen, aber sie sind normalerweise nicht für die Diagnose von GERD geeignet. „Alle diese Tests sind mit Kosten verbunden. Es ist wichtig, das in die richtige Perspektive zu rücken, wenn wir unsere Patienten sehen „, sagte Dr. Gross.
Er präsentierte eine Tabelle der Kosten verschiedener diagnostischer Methoden, die von 17 US-Dollar pro Monat für einen kostengünstigen PPI bis zu 1.500 US-Dollar für die ambulante Refluxüberwachung reichen, bis zu 2.300 bis 3.500 US-Dollar für eine Endoskopie oder Ösophagusbiopsie, je nachdem, ob es in einem Büro oder Krankenhaus durchgeführt wird. Einige andere teure Optionen, wie Barium-Schluck-Tests und Manometrie, sollten definitiv nicht verwendet werden, um GERD zu diagnostizieren, bemerkte er.
Wenn eine Medikationsstudie nicht erfolgreich ist, überprüfen Sie, ob der Patient das richtige Protokoll befolgt hat. “ sie werden es nehmen, wenn Sodbrennen beginnt. Sie nehmen es zwischen den Mahlzeiten. Wir wissen, dass diese Medikamente am besten wirken, wenn sie 30 bis 60 Minuten vor der Mahlzeit und idealerweise vor der ersten Mahlzeit des Tages eingenommen werden „, sagte Dr. Gross. Wenn die Behandlung immer noch nicht funktioniert, können Sie einen anderen PPI versuchen (obwohl alle den gleichen Wirkmechanismus haben) oder die Dosis erhöhen. Und wenn nichts davon funktioniert und der Patient atypische GERD-Symptome wie Husten hat, überlegen Sie, ob das Problem möglicherweise von einem anderen Körperteil herrührt. „Wir können sie zuerst zum HNO, zum Lungenarzt, zum Allergologen schicken, und wenn in einer dieser Bewertungen ein Zustand festgestellt wird, dann würden Sie das behandeln“, sagte er. Einige Patienten können GERD haben, benötigen aber zusätzliche Tests, um es zu diagnostizieren. „Wenn eine Person typische Symptome hat und nicht auf einen Protonenpumpenhemmer anspricht, dann würden Sie eine obere Endoskopie in Betracht ziehen“, sagte Dr. Gross.
Der nächste Schritt beim Testen nach der Endoskopie wäre die Refluxüberwachung. „Wenn Sie jemanden einmal am Tag mit einem Medikament behandelt haben und er mehrere Wochen lang darauf war — mehr als 8 Wochen — oder wenn Sie seine Dosis auf zweimal täglich erhöhen und immer noch keinen Nutzen daraus ziehen, dann etwas zum Nachdenken, um ambulante pH-Tests anzubieten, um zu sehen, warum sie nicht auf Medikamente ansprechen“, sagte Dr. Gross.
Die gute Nachricht ist, dass diese Tests für Patienten viel einfacher geworden sind. „Die Technologie hat sich verbessert, so dass Patienten nicht mit einer pH-Sonde aus der Nase herumlaufen müssen“, sagte Dr. Gross. Stattdessen wird während der Endoskopie eine kleine drahtlose Sonde eingeführt, die in den nächsten 96 Stunden Bilder an eine handyähnliche Box überträgt, die der Patient an der Hüfte trägt. Die Patienten sollten während des Tests keine PPIs haben.
Behandlungstipps
Sobald GERD diagnostiziert wurde, sollten Änderungen des Lebensstils empfohlen werden. „Nur 5 bis 10 Pfund zu verlieren, kann bei jemandem, der übergewichtig ist, einen enormen Unterschied machen. Den Kopf des Bettes anheben – es gibt einige gute Beweise, die darauf hindeuten „, sagte Dr. Gross. Raten Sie den Patienten auch, sich nicht innerhalb weniger Stunden nach dem starken Essen hinzulegen.
Patienten müssen jedoch nicht unbedingt alle ihre Lieblingsspeisen meiden. „Meine Patienten kommen mit Wäschelisten von Lebensmitteln, die sie eliminiert haben. Oft, wenn ich sie frage: ‚Hat das Essen, das Sie eliminierten, Ihren Symptomen geholfen?“ sie sagen nein“, sagte Dr. Gross.
Die Antwort auf diese Frage sollte die Determinante dafür sein, ob ein Patient ein bestimmtes Lebensmittel meiden muss. „Manchmal müssen Patienten ein Ernährungstagebuch führen, um wirklich herauszufinden, welche Lebensmittel sie stören“, sagte er. „Nicht jeder muss scharfes Essen meiden. Nicht jeder muss Orangensaft oder Lebensmittel auf Tomatenbasis meiden.“
Es ist auch nicht erwiesen, dass die Vermeidung von Tabak und Alkohol den sauren Reflux reduziert. „Es gibt natürlich andere Gründe, diese Dinge auszuschneiden“, bemerkte Dr. Gross. Wenn Änderungen des Lebensstils nicht ausreichen und die Symptome nach dem Ende der PPI-Studie wieder auftreten, muss der Patient möglicherweise eine Langzeittherapie erhalten. Dies ist ein weiterer Punkt, um kostenbewusst zu sein. „Ich bin sicher, Sie haben alle gehört, dass sich Ihre Patienten über die Kosten dieser Medikamente beschweren. Es ist atemberaubend, wie es von $ 17 bis zu $ 240 gehen kann . Teurer bedeutet nicht besser. Sie könnten mit einigen grundlegenden Omeprazol über den Ladentisch wegkommen und das kann tatsächlich lebensverändernd für einen Patienten sein und das ist alles, was sie brauchen „, sagte er. Die Einnahme von Medikamenten weniger häufig, jeden zweiten Tag oder auch nur ein paar Mal pro Woche, kann auch Geld sparen, während die Symptome eines Patienten kontrolliert werden, solange er oder sie keine Komplikationen wie schwere Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus hat.
„Es ist nicht wie bei anderen Bedingungen, bei denen Sie für den Rest Ihres Lebens jeden Tag dabei sein müssen“, sagte Dr. Gross. „Dies ist eine Art Verschiebung in dem, was wir vor einigen Jahren getan haben, wo wir Menschen auf langfristige PPI halten würden, vielleicht sogar in einer hohen Dosis, vielleicht sogar zweimal am Tag … Eine On-Demand- oder intermittierende Therapie ist sicherlich ein guter und vernünftiger Ansatz.“
Niedrigere Dosen können auch Bedenken hinsichtlich PPI-Nebenwirkungen lindern. Ein Zusammenhang zwischen Hüftfraktur und PPI wurde von der Forschungsliteratur vorgeschlagen, aber die Assoziation ist nicht sicher genug, dass das Medikament bei allen Patienten mit Osteoporose kontraindiziert sein muss, so Dr. Gross. „Es ist dann wichtig, dieses Gespräch mit diesem Patienten zu führen, aber ich habe in meiner Praxis keinen Ausschlag von Hüftfrakturen gesehen“, sagte er. Ein erhöhtes Risiko für Clostridium difficile und Pneumonie sind ebenfalls mögliche Bedenken bei PPI-Patienten. „Wenn sie mit einem PPI beginnen und dann eine Lungenentzündung entwickeln, ist es wichtig, ein Gefühl für das Timing zwischen den beiden zu bekommen“, sagte Dr. Gross.
Sie müssen sich jedoch keine Gedanken über das Timing von Clopidogrel machen, da nicht mehr angenommen wird, dass der Blutverdünner zu einer anderen Tageszeit als ein PPI eingenommen werden muss. „Es gibt einige neue Studien“, sagte Dr. Gross. „Es gibt keine speziellen Anweisungen für Patienten. Sie können beide Medikamente einnehmen und es wird insgesamt als sicher empfunden.“
Alternativen
Aus verschiedenen Gründen können PPIs für einige Patienten nicht die vollständige Lösung für GERD sein, in diesem Fall ist die nächste Behandlungslinie Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten. „Einige Patienten sind intolerant gegenüber Protonenpumpenhemmern, oder einige Patienten reagieren, aber sie wollen nicht zweimal am Tag darauf sein“, sagte er. „Ich habe viele Patienten, die morgens einen PPI einnehmen, und sie können nachts einen H2-Rezeptorantagonisten einnehmen.“
Andere Medikamente sollten für seltene Fälle reserviert werden. Zum Beispiel kann Metoclopramid schweren sauren Reflux behandeln, insbesondere bei Patienten, die auch Gastroparese haben, aber eine große Nebenwirkung Sorge ist Spätdyskinesie. „Es ist wichtig zu bestätigen, dass sie von einem solchen Medikament profitieren, da es eine Black-Box-Warnung gibt. Ich habe immer ein langes Gespräch mit meinen Patienten über Metoclopramid „, sagte Dr. Gross. Baclofen kann für Patienten mit laryngopharyngealem Reflux hilfreich sein, aber es gibt keinen Grund, Sucralfat für GERD bei nicht schwangeren Patienten zu verwenden, riet er. Für Patienten, die schwanger sind, ist es sicher, PPIs zu nehmen. Chirurgische Therapie, wie laparoskopische Fundoplikation, kann eine Option sein, aber vielleicht pervers, funktioniert es am besten bei Patienten, deren GERD auf Medikamente anspricht. „Oft sind die Patienten, die ich treffe, die nach einer chirurgischen Therapie fragen, diejenigen, die nicht auf Medikamente ansprechen“, sagte Dr. Gross. Patienten, die nicht auf PPIs ansprechen, sehen möglicherweise keine Verbesserung ihrer Symptome durch eine Operation, und sie könnten neue Probleme entwickeln, einschließlich Blähungen und Schluckbeschwerden.
Wenn der Patient, der Interesse an einer Operation zur Behandlung von saurem Reflux bekundet, fettleibig ist, sollten Sie eine bariatrische Operation als mögliche Alternative vorschlagen. „Wir wissen, dass Gewichtsverlust sicherlich die Symptome verbessert“, sagte er.
In einigen Jahren könnte es zusätzliche chirurgische Behandlungsmöglichkeiten für GERD geben, aber sie befinden sich noch im experimentellen Stadium. „Endoskopie-basierte Therapien – es ist ein aufregender Raum“, sagte Dr. Gross. “ es gab einige Geräte, die den unteren Schließmuskel der Speiseröhre zusammennähen und straffen … derzeit haben wir jedoch keine endoskopische Therapie, die wir für Patienten empfehlen würden.“
Aber in den meisten Fällen kann die Behandlung viel einfacher sein. „Wenn jemand obere GI-Symptome hat und es auf GERD-Symptome hindeutet, und sie keine Alarmsymptome haben, ist es völlig vernünftig, sie einfach mit einem PPI zu behandeln, sie in ein paar Wochen nachverfolgen zu lassen, und oft wird das der Trick sein“, schloss Dr. Gross.