Allgemein als Teil des Ehlers-Danlos- oder Marfan-Syndroms bezeichnet, kommt die ligamentöse Laxheit in vielen Formen und auf vielen Ebenen der Instabilität vor. Die geringste Ebene ist eine generalisierte Hypermobilität und Instabilität der Gelenke des Körpers. Die höchsten Werte können zu schwerer Instabilität, Schwierigkeiten beim Gehen und Stehen und der Notwendigkeit von Hilfsgeräten einschließlich eines Rollstuhls führen. In den meisten Fällen weisen Patienten, die sich einer Fuß- und Knöchelpraxis mit Pathologie unterziehen, ein leichtes bis mäßiges Maß an Instabilität und Bandlaxheit auf, was zu Verspannungen und Verstauchungen des Fußes und des Knöchels sowie zu Schwierigkeiten mit dem Gleichgewicht und intensiver Aktivität führt.
Während ein Facharzt für Erbkrankheiten oder ein Genetiker in der Regel die endgültige Diagnose von Erkrankungen mit Bandlaxheit stellt, können Patienten mit Low-Level-Syndromen in einer Praxis Fuß- und Knöchelprobleme als Hauptbeschwerden aufweisen, da diese Gelenke und Knie am häufigsten verletzt oder verstaucht sind.1 Patienten haben häufig Plattfüße, Laxheit des Knöchels, hypermobile Strahlen und Zehen, übermäßige Bewegung an den Metatarsophalangealgelenken und sogar ein Knock-Kneed-Aussehen.
Häufig sind die Beschwerden leicht bis mittelschwer, einschließlich des Nachgebens von Knöchel und Fuß bei Aktivität, eines Gefühls der Instabilität, eines müden Gefühls bei langem Gehen und Schwierigkeiten beim Laufen und beim Schneiden von Sportarten. Diejenigen, die sich in ihren 20ern und 30ern präsentieren, können frühere Versuche mit Physiotherapie und / oder rezeptfreien Verstrebungen und sogar frühere Operationen zur Korrektur ihrer Symptome melden.
Die Untersuchung des Patienten sollte mit einem allgemeinen Erscheinungsbild des Körpers und der Standhaltung beginnen. Bei Problemen mit der Bandlaxheit stehen die Patienten häufig in einer Genu recurvatum-Position, da die Kniegelenke für zusätzliche Stabilität überlagert sind.2 kann man eine sehr steife Rückenlage feststellen. Den Patienten zu bitten, seinen Daumen mit dem ipsilateralen Handgelenk zu berühren, ist eine hervorragende Möglichkeit, die allgemeine Bandlaxheit zu beurteilen. Darüber hinaus sind Instabilität der Schultern und Leichtigkeit, die Hand hinter dem Rücken in „Back Scratch“ -Position zu bringen, andere Anzeichen von Instabilität und Laxheit.
Wenn es um die klinische Untersuchung von Fuß und Knöchel geht, beginnen Sie an den Zehen und schreiten Sie proximal voran. Fühlen sich die Zehen sehr flexibel an und lassen sich leicht medial und lateral, dorsal und plantar bewegen? Wie instabil ist das Metatarsophalangealgelenk? Gibt es einen einfachen dorsalen Schubladentest und eine Hyperextension oder Hyperflexion der Zehen? Man wird oft feststellen, Kollaps des Mittelfußes und umfangreiche talonavicular Fehler mit unroofing auf radiologische Auswertung. Es kann ein Stresssyndrom und sogar Stressfrakturen geben, die mit dem Quader verbunden sind, der aus dem Kollaps des Bogens resultiert. Hypermobilität des ersten Strahls ist ebenfalls häufig, was zu einem dorsalen Verklemmen des ersten Metatarsophalangealgelenks, Mittelfußarthritis und Hallux Valgus-Deformität führt.
Auf Knöchelebene kommt es häufig zu einer übermäßigen Innenrotation und Inversion des Knöchels. Der vordere Schubladentest ist in der Regel positiv und mit diesem Test ist eine Beurteilung des Laxitätsgrades möglich. Hyperdorsiflexion am Knöchel ist auch in mittelschweren und schweren Fällen aufgrund der Elastizität der Achillessehne und der hinteren Sehnen häufig.
Diagnostische Tests für Ehlers-Danlos- und Marfan-Syndrom beinhalten oft einen Bluttest oder eine Gewebeprobe. Dieser Gentest kann weitere Informationen über den Grad der Hypermobilität und Instabilität liefern und den Grad der genetischen Beteiligung und den Schweregrad der Erkrankung zeigen. Standard-Röntgenaufnahmen des Fußes, des Knöchels und möglicherweise des Knies bis zum Becken sind hilfreich bei der allgemeinen Ausrichtung und Positionskontrolle. In Fällen von Verletzungen kann man Magnetresonanztomographie (MRT) einsetzen, um nach Band- und Sehnenverletzungen zu suchen. Eine belastende Computertomographie (CT) kann auch vor der Operation für die Positionsplanung sehr nützlich sein, um das Ausmaß der Gelenkluxation zu sehen und die tatsächlichen Gelenke zu sehen, die an der Fuß- und Knöchelfehlstellung beteiligt sind.
Ich finde die häufigsten Symptome für ligamentöse Laxheit und die damit verbundenen Zustände sind Bogenkollaps mit möglichem Hallux valgus und Knöchelinstabilität mit oder ohne Verletzung. Viele Fuß- und Knöchelbeschwerden, die Podologen häufig sehen, können auch mit einer Bandlaxheit unterschiedlichen Ausmaßes in Verbindung gebracht werden, aber ein Bogenkollaps mit möglichem Hallux valgus und Knöchelinstabilität ist bei weitem die häufigste Ursache für eine schwere Bandlaxheit, die mit einer genetischen Erkrankung verbunden ist. Es ist wichtig, diese Syndrome bei der Behandlung von Patienten mit Symptomen schwerer Instabilität zu berücksichtigen. Grundsätzlich sollte bei Patienten mit schwerer Hypermobilität, generalisierter Laxheit und sehr lockeren Gelenken eine erbliche genetische Laxitätsstörung eine Schlüsselüberlegung bei der Differentialdiagnose sein. Mit diesen Konzepten im Hinterkopf, hier sind ein paar aktuelle Fallstudien mit schweren Bandlaxität.
Wenn sich eine junge Tänzerin mit Plattfüßen und Hallux Valgus präsentiert
Die erste Patientin ist eine 18-jährige Frau mit schweren Plattfüßen und einer Hallux Valgus-Deformität in der Vorgeschichte, seit sie sehr jung war. Der Patient ist ein Tänzer, der in der Vergangenheit einige Knie-, Knöchel- und Fußverstauchungen erlitten hat, aber keine waren schwerwiegend. Ihre Eltern bemerken, dass sie sehr flexibel und „doppelgelenkig“ ist.“
Die klinische Untersuchung ergab einen schweren Bogenkollaps mit Kalkaneusvalgus, einem sehr hypermobilen ersten Strahl, talonavikulärer Instabilität und lateraler Abweichung am Mittelfuß. Sie hatte eine gute Knöchelbewegung und keinen großen Equinus. Ich überwies sie zum Testen des ligamentösen Laxitätssyndroms und bei ihr wurde ein mildes Ehlers-Danlos-Syndrom diagnostiziert.
Röntgenaufnahmen zeigten einen starken Kollaps an den festgestellten Gelenken und eine große Bunion-Deformität. Eine belastende CT in unkorrigierter und korrigierter Haltung zeigte einen Kollaps hauptsächlich an den talonavikulären und subtalaren Gelenken und einen erhöhten ersten Strahl mit Hallux valgus. Die Deformitäten verbesserten sich in korrigierter Haltung mit Ausnahme des Hallux valgus, der bei richtiger Gangposition erhöht war.
In einem solchen Fall sollte man Osteotomieverfahren mit oder ohne Verkeilung vermeiden, da sie oft nicht halten und die Deformität mit der Zeit zurückkehrt. Nach meiner Erfahrung kann man begrenzte Fusionsverfahren zusammen mit der anschließenden Verwendung von Orthesen und / oder Verstrebungen durchführen, um die Deformität zu korrigieren. In diesem Fall führte ich eine subtalare Fusion und Lapidus Bunion Korrektur durch. Während des Falles achtete ich darauf, die Ferse direkt unter Talus und Tibia neu auszurichten, und brachte den ersten Strahl für zusätzliche Stabilität leicht unter das Niveau der kleineren Strahlen. Ich führte auch eine intercuneiforme und intermetatarsale Gelenkfusion 1-2 durch, um die Stabilität der Mittelfußregion und der Ballen-Korrektur zu verbessern.
Wenn ein Patient häufige Verstauchungen des Sprunggelenks und frühere fehlgeschlagene Stabilisierungsversuche aufweist
Die zweite Patientin hat im Laufe ihres Lebens mehrere Verstauchungen des Sprunggelenks in der Anamnese. Sie verstaucht sich vier- bis fünfmal im Jahr den Knöchel und hat ständig das Gefühl, dass das Gelenk instabil ist. Der Patient hat bereits eine Diagnose des Ehlers-Danlos-Syndroms, das moderater Natur ist. Sie hatte zuvor drei Knöchelstabilisierungen in Form von zwei Brostrom-Gould-Eingriffen und einem geteilten Peronealsehnentransfer in die Fibula.
Alle diese Bemühungen scheiterten und ein früherer Berater sagte der Patientin, sie brauche eine Knöchelfusion.
Die klinische Untersuchung ergab auch eine Instabilität zwischen Tibia und Fibula mit Dislokation im fibulären Kopfbereich, die häufige Peronealnervenschmerzen und Peronealkrämpfe verursacht. Röntgenaufnahmen zeigten makellose Gelenke ohne Arthritis und eine leichte flache Fußposition. Die Magnetresonanztomographie zeigte auch den geteilten Peronealtransfer zur Fibula und die vorherige Bänderreparatur.
Für diesen Patienten habe ich mich mit einem Sportorthopäden zusammengetan, um das Problem zu behandeln. Der Sportorthopäde stabilisierte die Syndesmose und adressierte die proximale tibiofibuläre Instabilität mit zwei Drahtseilfixierungen (Arthrex). Der Orthopäde achtete darauf, den N. peroneus communis zu dekomprimieren und zu schützen. Auf Knöchelebene stehen zwei Optionen zur Verfügung. Es ist wichtig, nicht das eigene Gewebe des Patienten zu verwenden. Diese Strukturen weisen eine Hyperelastizität auf, sodass das Gewebe nicht ideal ist. Stattdessen kann man entweder Kadaversehne oder ein InternalBrace (Arthrex) System einsetzen. Ich bevorzuge die Leichensehne. Nach meiner Erfahrung stabilisiert die Leichensehne die vorderen talofibulären und calcaneofibulären Bänder sehr gut.
Ich bohrte und fixierte eine volle Kadaver-Peronealsehne am Talus. Dann führte ich diese Sehne durch ein Bohrloch in der Fibula und fixierte sie unter Spannung an der Fibula, um die vordere Seitenbandstruktur zu erzeugen. Nachdem ich die Sehne tief in den Kalkaneus zu den Peronealsehnen geführt hatte, fixierte ich sie unter Spannung mit einer zweiten Fixierungsvorrichtung im Kalkaneus.
Der Patient erholte sich ereignislos und kann schmerzfrei gehen. Tatsächlich kehrte sie zwei Jahre später für das gleiche Verfahren an der kontralateralen Extremität zurück.
Zusammenfassend
Beim Umgang mit Patienten mit Hypermobilitätsproblemen, schwerer Gelenklaxheit und Kollaps ist es wichtig, die Bandlaxität zu berücksichtigen. In solchen Fällen können Gentests und Blutuntersuchungen helfen, die zugrunde liegende Erkrankung zu diagnostizieren. Die Behandlung sollte hauptsächlich durch Fusion nicht essentieller Gelenke wie des Subtalargelenks und der Tarsometatarsalgelenke im Mittelfuß erfolgen, wobei nach Möglichkeit eine Bandstabilisierung essentieller Gelenke erfolgt.
Wenn eine Bandreparatur instabiler Gelenke in Betracht gezogen wird, sollte der Chirurg die direkte Reparatur der eigenen Bänder des Patienten oder die Verwendung der eigenen Sehne des Patienten für Transfer- und Stabilisierungsverfahren vermeiden, da diese von schlechter Qualität sein können. Kadaversehne kann eine nützliche Alternative sein, um Stabilität hinzuzufügen.
Dr. Baravarian ist Assistant Clinical Professor an der UCLA School of Medicine. Er ist Direktor und Fellowship Director am University Foot and Ankle Institute in Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian). Dr. Baravarian gibt bekannt, dass er Sprecher und Aktionär von OSSIO und Crossroads Extremity Systems ist.