Bluttransfusion 3: Sichere Verabreichung von Blutbestandteilen

Einführung

Transfusion hat viele potenzielle Gefahren, von denen einige vermeidbar sind. Dazu gehört die falsche Identifizierung von Patienten, die dazu führen kann, dass Patienten das falsche Blut erhalten und schwere Schäden oder sogar den Tod verursachen.

Hämovigilanz ist die „systematische Überwachung von Nebenwirkungen und unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit Transfusionen“ (Norfolk, 2013). Dies zielt darauf ab, die Transfusionssicherheit und die Meldung unerwünschter Ereignisse zu verbessern, die in Großbritannien obligatorisch sind; Jedes schwerwiegende unerwünschte Ereignis oder jede Reaktion, die bei Patienten zum Tod oder zu lebensbedrohlichen / behindernden Zuständen führen kann, ihren Krankenhausaufenthalt verlängert oder die Morbidität erhöht, muss der Aufsichtsbehörde für Arzneimittel und Gesundheitsprodukte gemeldet werden. Es gibt auch ein UK-weites, professionell geführtes, unabhängiges Hämovigilanz-Meldesystem namens Serious Hazards of Transfusion (SHOT). 1996 ins Leben gerufen, war es das erste seiner Art in der Welt. Die Teilnahme ist freiwillig, aber es ist weit verbreitet; Im Jahr 2012 berichteten 99,5% der NHS-Trusts und Gesundheitsbehörden Vorfälle an ÄRZTE (Bolton-Maggs et al, 2013). SHOT zielt darauf ab, Praktiker über die Risiken von Transfusionen aufzuklären und die Praxisstandards zu verbessern.

Seit 1996 hat die FORSCHUNG gezeigt, dass Episoden der falschen Bluttransfusion – wenn einem Patienten das falsche Blut verabreicht wurde – häufig berichtet werden. Im Jahr 2012 wurden uns 252 solcher Vorfälle gemeldet; Davon waren 151 auf Fehler zurückzuführen, die ihren Ursprung im klinischen Bereich hatten, und 101 auf Fehler im Labor. Es gab 10 Vorfälle von Patienten, die ABO-inkompatible Blutkomponenten erhielten (Abb. 1) (Bolton-Maggs et al., 2013); Drei dieser Patienten erlitten „schwere Schäden infolge der unbeabsichtigten Transfusion von ABO-inkompatiblen Blutkomponenten“. Diese werden von NHS England (2013) als „nie Ereignisse“ betrachtet.Insgesamt wurden 62,3% der schwerwiegenden Transfusionsvorfälle durch menschliches Versagen verursacht, häufig aufgrund einer falschen Identifizierung des Patienten bei der Probenahme oder zum Zeitpunkt der Transfusion (Bolton-Maggs et al, 2013). Viele dieser Fälle betrafen mehrere Fehler während des Transfusionsprozesses.

Transfusionsprozess

Das britische Komitee für Standards in der Hämatologie (2009) hat nationale Leitlinien für Krankenhäuser zur Verabreichung von Blutbestandteilen erstellt. Dies besagt, dass jede Phase des Transfusionsprozesses von drei Prinzipien untermauert werden sollte:

• Positive Patientenidentifikation;
• Dokumentation;
• Kommunikation.

Positive Patientenidentifikation

Positive Patientenidentifikation (PPI) ist der Akt der positiven Identifizierung des richtigen Patienten durch Überprüfung mit dem Patienten – es ist der Eckpfeiler einer guten Versorgung. Bevor eine Therapie verabreicht wird, müssen die Praktiker sicher sein, dass sie den richtigen Patienten behandeln. Die wichtigste Empfehlung im SHOT Report 2011 war ein „Back-to-Basics“ -Ansatz für die Transfusion, wobei insbesondere die Bedeutung von „right patient, right blood“ (Bolton-Maggs und Cohen, 2012) hervorgehoben wurde. SHOT erklärte auch: „Die Bestätigung der Identität in jeder Phase des Transfusionsprozesses und eine gute Kommunikation sind unerlässlich, um Fehler zu vermeiden.“ (Bolton-Maggs und Cohen, 2012)

Viele der uns gemeldeten schwerwiegenden Ereignisse sind auf grundlegende PPI-Fehler zurückzuführen. Es liegt in der Verantwortung der Krankenschwester, sicherzustellen, dass in jeder Phase des Transfusionsprozesses sorgfältig auf die korrekte Identifizierung sowohl der Blutkomponente als auch des Patienten geachtet wird. In den BCSH-Richtlinien (2009) heißt es außerdem: „Ein Patientenidentifikationsband (oder ein risikobewertetes Äquivalent) muss von allen Patienten getragen werden, die eine Bluttransfusion erhalten.“

Die Mindestkennzeichen sollten sein: Nachname, Vorname, Geburtsdatum und eindeutige Patientenidentifikationsnummer. In Wales ist auch die erste Zeile der Adresse des Patienten erforderlich, und in Schottland muss das Geschlecht festgelegt werden. Die Patientenidentifikationsnummer sollte die NHS-Nummer in England und Wales, die Community Health Index-Nummer in Schottland und die Gesundheits- und Sozialversicherungsnummer in Nordirland sein. Der Name und das Geburtsdatum sollten, wo immer möglich, mündlich mit dem Patienten abgefragt werden, und das Identifikationsband sollte auch verwendet werden, um den Patienten vor jedem Teil des Transfusionsverfahrens positiv zu identifizieren.

Dokumentation

In Übereinstimmung mit den Blutsicherheits- und Qualitätsvorschriften von 2005 sind Krankenhäuser, Blutmanagementpraktiker und Krankenschwestern gesetzlich verpflichtet, zur Rückverfolgbarkeit eindeutige Nachweise über das endgültige Schicksal jeder ausgegebenen Blutkomponente vorzulegen.

Krankenschwestern spielen eine wichtige Rolle bei der Gewährleistung einer vollständigen Dokumentation der Verwaltung oder eines anderen endgültigen Schicksals jeder Einheit, die einen Prüfpfad bietet.

Einzelne Trusts und Gesundheitsbehörden haben lokale Richtlinien, die detailliert beschreiben, wie die Rückverfolgbarkeit jeder Einheit erreicht und nachgewiesen werden kann. Krankenhaustransfusionslabors müssen Aufzeichnungen führen, die eine vollständige Rückverfolgbarkeit von der Spende bis zur Lieferung für mindestens 30 Jahre gewährleisten.

Kommunikation

Da der Transfusionsprozess mehrere Schritte umfasst, an denen verschiedene Mitarbeiter in verschiedenen Abteilungen beteiligt sind, besteht die Gefahr von Verwirrung und Fehlern.

Schriftliche oder elektronische Kommunikation sollte wann immer möglich verwendet werden; das Kopieren von Details von einem Dokument in ein anderes sollte nach Möglichkeit vermieden werden, da Transkriptionsfehler zu Missverständnissen und Fehlern führen können.Dringende schriftliche Anfragen sollten durch ein Telefongespräch zwischen Kliniker und Laborpersonal ergänzt werden, um genau zu klären, was erforderlich ist.Lokale Richtlinien sollten vorhanden sein, um das Risiko von Fehlinterpretationen oder Fehlern im Zusammenhang mit Transfusionen zu minimieren.

Verschreibung von Blutbestandteilen

Menschliches Vollblut und Blutbestandteile sind von der gesetzlichen Definition eines Arzneimittels ausgeschlossen. Nach den Blutsicherheits- und Qualitätsvorschriften von 2005 können sie daher nicht verschrieben werden.

Obwohl die Zulassung von Blutbestandteilen traditionell in der Verantwortung von Ärzten liegt, ist es nicht erforderlich, dass sie von einem registrierten Arzt zugelassen werden. Es gibt kein gesetzliches Hindernis für eine Krankenschwester oder Hebamme, dies zu tun, vorausgesetzt, es liegt in ihrem Tätigkeitsbereich. Die Zulassung kann auch auf andere entsprechend ausgebildete, kompetente Angehörige der Gesundheitsberufe ausgedehnt werden, die nach lokal vereinbarten Richtlinien arbeiten (Pirie und Green, 2010).

Blutbestandteile sollten nur mit einem zugelassenen Rezeptblatt für intravenöse Flüssigkeiten oder auf einer speziellen Transfusionsdokumentationstabelle zugelassen werden (BCSH, 2009).

Vorbereitung der Patienten auf eine Transfusion

Vor der Entnahme einer Blutkomponente sollte das Pflegepersonal sicherstellen, dass der Patient auf die Transfusion vorbereitet ist, eine patentierte IV-Kanüle vorhanden ist und eine schriftliche und unterschriebene Genehmigung/Verschreibung vorliegt.

Der Patient sollte den Grund für die Bluttransfusion verstehen und sich der Risiken und Vorteile bewusst sein. In den medizinischen Notizen sollte eine klare Dokumentation enthalten sein, aus der hervorgeht, dass die Zustimmung des Patienten eingeholt wurde, nachdem der Grund für die Transfusion erörtert und im Idealfall gegebenenfalls Alternativen in Betracht gezogen wurden (Whitmore et al., 2014).

Ausgangsbeobachtungen von Puls, Blutdruck, Temperatur und Atmung sollten überprüft und auf der Beobachtungskarte aufgezeichnet werden, bevor die Blutkomponente gesammelt wird. Diese sollten nicht länger als 60 Minuten vor Beginn der Transfusion aufgezeichnet und vor der Transfusion jeder Blutkomponente überprüft werden.

Es ist wichtig sicherzustellen, dass alle diese Kontrollen vor der Transfusion abgeschlossen sind, bevor die Blutkomponente entnommen wird.

Anforderung und Entnahme der Blutkomponente

Die Person, die die Komponente aus dem Transfusionslabor/Kühlschrank entnimmt, muss die Identität des Patienten schriftlich nachweisen und vor der Entnahme mit der Blutkomponente abgleichen.

Alle erforderlichen Unterlagen müssen zum Zeitpunkt der Entnahme unterzeichnet werden, um die Rückverfolgbarkeit der Blutkomponente aufrechtzuerhalten. Wenn ein Trust oder ein Gesundheitsamt elektronische Systeme verwendet, sollten sich Krankenschwestern auf ihre lokale Trust-Richtlinie und die Richtlinien der Hersteller beziehen, die beim Transfusionsarzt oder Transfusionslabor des Krankenhauses erhältlich sind.

Die Transfusion sollte so bald wie möglich beginnen, nachdem die Komponente im klinischen Bereich angekommen ist. Dies trägt dazu bei, dass die Komponente innerhalb des erforderlichen Zeitraums transfundiert wird, und verringert das Risiko, dass wertvolle Ressourcen verschwendet werden. Die Transfusion muss innerhalb von vier Stunden nach der Entnahme abgeschlossen sein.

Wenn die Blutkomponente nach der Entnahme nicht mehr benötigt wird, können die roten Blutkörperchen nur innerhalb von 30 Minuten nach der Entnahme in die Kühllagerung zurückgeführt werden. Unter keinen Umständen sollten Blutbestandteile in einem kleinen Kühlschrank aufbewahrt werden.

Abschließende Kontrollen vor der Transfusion

Die abschließende Identifikationsprüfung zwischen der Blutkomponente und dem Patienten ist die letzte Möglichkeit, die Möglichkeit der Verabreichung einer potenziell tödlichen Blutkomponente an den Patienten zu vermeiden. Dieser Überprüfungsprozess ist für jede einzelne transfundierte Blutkomponente erforderlich und sollte immer am Krankenbett des Patienten stattfinden. Trusts / Health Boards unterscheiden sich in ihren Richtlinien in Bezug auf die Anzahl der Mitarbeiter – ein oder zwei -, die diese Kontrollen durchführen sollten.

Die Mindestanforderung ist, dass ein registrierter Arzt, der als kompetent erachtet wird und der auch die Komponente verabreichen wird, während des Überprüfungsprozesses anwesend ist (BCSH, 2009). Wenn zwei Personen die Blutkomponente gegen den Patienten überprüfen, sollten sie dies unabhängig voneinander tun, um das Risiko zu vermeiden, dass sich einer auf den anderen verlässt, um „es richtig zu machen“ (Watson et al., 2008). Wenn der Prüfvorgang unterbrochen wird, sollte er erneut gestartet werden.

Die Überprüfung zwischen der Blutkomponente und dem Patienten sollte die Bestätigung beinhalten, dass die Angaben auf dem Patientenidentitätsband – wenn möglich auch mündlich vom Patienten bestätigt (positive Patientenidentifikation) – genau mit den Angaben auf dem Etikett übereinstimmen, das an der Komponente angebracht und vom Transfusionslabor generiert wurde. Krankenschwestern sollten diese Angaben auch anhand des Rezeptblatts des Patienten überprüfen. Wenn Patienten nicht in der Lage sind, ihre eigene Identität zu bestätigen – zum Beispiel Kinder oder bewusstlose Patienten – sollte ein Verwandter oder Betreuer gebeten werden, dies in ihrem Namen zu tun.

Die eindeutige Komponentenspendennummer und die Blutgruppe auf der Komponentenpackung müssen mit denen auf dem im Labor hergestellten Etikett übereinstimmen, das an der Blutkomponente angebracht ist (BCSH, 2009). Das medizinische Fachpersonal sollte auch das Verfallsdatum und die Verfallszeit überprüfen und eine Sichtprüfung der Komponente durchführen, um sicherzustellen, dass keine Undichtigkeiten, Verfärbungen oder Verklumpungen auftreten.

Unstimmigkeiten oder Bedenken sollten sofort dem Labor gemeldet werden, und die Transfusion darf erst begonnen werden, wenn diese Probleme vollständig behoben sind. Alle durchgeführten Kontrollen müssen gemäß den örtlichen Richtlinien unterzeichnet und dokumentiert werden.

Sichere Verabreichung

Blutbestandteile sollten nur von registrierten Ärzten verabreicht werden, die gemäß den lokalen Richtlinien geschult und als kompetent eingestuft wurden (Norfolk, 2013; BCSH et al., 2009 ). Die BCSH empfiehlt, eine solche Schulung mindestens alle zwei Jahre durchzuführen und die Praktiker alle drei Jahre gemäß den einschlägigen Vorschriften, Standards und Bekanntmachungen als kompetent zu bewerten (BCSH, 2009).

In der Praxis sollten Transfusionen nur stattfinden, wenn genügend Pflegepersonal zur Verfügung steht, um den Patienten zu betreuen und zu beobachten. Nicht essentielle Bluttransfusionen über Nacht sollten vermieden werden, es sei denn, dies ist klinisch indiziert, da das Fehlerrisiko erhöht ist und es schwierig ist, Patienten auf Anzeichen einer Reaktion zu beobachten (BCSH, 2009).

Wie bei jeder intravenösen Infusion sollte Blut aseptisch verabreicht werden. Der Schutz der Patienten vor Kreuzkontamination und des Personals vor Nadelstichverletzungen ist von größter Bedeutung, und es müssen geeignete Entsorgungs- und Sicherheitsvorkehrungen für scharfe Gegenstände getroffen werden.

Während ein Patient eine Transfusion erhält, sind Beobachtung und Überwachung wichtig, um sicherzustellen, dass akute Transfusionsreaktionen frühzeitig erkannt und behandelt werden können.

Empfohlene Beobachtungen sind in Kasten 1 aufgeführt.

Krankenschwestern sollten alle Einzelheiten der Transfusion und Beobachtungen so bald wie möglich nach Auftreten eines unerwünschten Ereignisses klar in den Notizen des Patienten dokumentieren (Nursing and Midwifery Council, 2008). Diese sollten Angaben zu Folgendem enthalten:

• Personal, das die Transfusion durchführt;
• Datum, Start- und Endzeit jeder transfundierten Komponente;
• Spendennummer jeder Komponente;
• Eine Aufzeichnung aller Beobachtungen vor, während und nach der Transfusion.

Bei Verdacht auf eine Transfusionsreaktion sollte die Transfusion sofort abgebrochen und das medizinische Personal und das Laborpersonal informiert werden. Dies sollte in den Notizen des Patienten eindeutig dokumentiert werden.

Nach der Transfusion

Die BCSH (2009) empfiehlt ein Minimum an Beobachtungen von Puls, Blutdruck und Temperatur nach der Transfusion nicht mehr als 60 Minuten nach Abschluss der Tranfusion. Es ist jedoch inzwischen allgemein anerkannt, dass Nebenwirkungen von Transfusionen viele Stunden nach dieser Zeit auftreten können, und weitere Beobachtungen sollten bei klinischer Indikation durchgeführt werden.

Patienten, die sich im Krankenhaus aufhalten, müssen darauf hingewiesen werden, dass sie bei Anzeichen oder Symptomen einer möglichen Reaktion (Schüttelfrost, Hautausschlag oder Atemnot) das Pflegepersonal informieren sollten. Tag Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach Erhalt einer Transfusion entlassen wurden, sollten eine Kontaktkarte erhalten, in der erläutert wird, wie sie im Falle von Bedenken auf klinische Beratung zugreifen können.

Fazit

Bluttransfusionen sind ein gängiges, sicheres Verfahren. Vermeidbare Fehler können – und werden – auftreten. Angehörige der Gesundheitsberufe müssen sich an die Grundprinzipien der PPI, eine gute Kommunikation und eine klare Dokumentation halten, um die Wahrscheinlichkeit vermeidbarer Fehler zu verringern.