Technique
Nachdem wir unzählige Variationen ausprobiert haben, haben wir eine Technik entwickelt, die eine zuverlässige Platzierung von Double J-Stents maximiert und gleichzeitig eine einfache Reversibilität und einen garantierten Zugang zum Ureter ermöglicht. Es erleichtert auch die optimale Stentpositionierung und das Aufwickeln des Nierenbeckenstents, um die Migration und die Beschwerden des Patienten zu minimieren.
Empfohlene Technik
Bestimmung der optimalen Stentlänge
Messen Sie die Ureterlänge vom Harngang bis zum Ureteropelvic Junction (UPJ) entweder durch ein retrogrades Pyelogramm (dann subtrahieren 10% aufgrund radiologischer Vergrößerung) oder (bevorzugt) direkt mit einem markierten Ureterkatheter bestimmt. Dies geschieht, indem die Katheterspitze am UPJ platziert und dann die Markierungen am Harnleitergang zystoskopisch überprüft werden. Eine kleine Menge verdünnter Kontrastmittel kann durch den Ureterkatheter injiziert werden, um die UPJ zu identifizieren. Wenn die Messung der Ureterlänge eine ungerade Anzahl von Zentimetern beträgt, wählen Sie die doppelte J-Länge, die 1 cm kürzer ist. Beachten Sie, dass die Stentlänge die Locken an beiden Enden nicht enthält. In der Regel benötigt der durchschnittliche Ureter einen 26 cm langen Stent.
Auswahl des optimalen Stentdurchmessers und der optimalen Steifigkeit
Nach der Festlegung der Ureterlänge ist das nächste Problem eine Entscheidung über die Breite und Steifigkeit (Kompressibilität) des Stents. Weichere Stents können für den Patienten angenehmer sein, aber steifere sind wahrscheinlich zuverlässiger und druckfester. Wählen Sie bei größeren Steinen und engeren Zwischenräumen festeres Material und einen Stent mit kleinerem Durchmesser. Verwenden Sie auch ein festeres Kathetermaterial, wenn Sie mit gewundenen Harnleitern und Malignomen umgehen. Verwenden Sie bei Harnleiterstrikturen oder stark infizierten Nieren Stents mit größerem Durchmesser. Betrachten Sie einen metallischen Stent für Malignität oder wenn der Stent dauerhaft benötigt wird.
Führungsdrahtplatzierung (Routine)
Wenn der Double J-Stent ausgewählt ist, wird im nächsten Schritt der Führungsdraht platziert. Der Führungsdraht kann direkt in die Ureteröffnung eingeführt oder durch einen offenen Ureterkatheter mit 5 oder 6 Fransen geführt werden. Es sollte vorgeschoben werden, bis sich die Floppy-Spitze fluoroskopisch im Nierenbecken befindet.
Platzierung des Führungsdrahtes (schwierig)
Die Platzierung des Führungsdrahtes ist normalerweise kein Problem, kann jedoch manchmal eine Herausforderung darstellen. besonders beim Umgang mit betroffenen Steinen, Strikturen, Krebs und gewundenen Harnleitern. Versuchen Sie zuerst einen anderen Draht. Wir beginnen normalerweise mit einer geraden Spitze mit hydrophilem steifem Schaft, empfehlen jedoch in schwierigen Situationen einen Draht mit abgewinkelter Spitze. Der steifere Schaftdraht hilft, gewundene Harnleiter zu begradigen, und es scheint einfacher zu sein, mit weniger Verbeugung voranzukommen. In einigen Fällen können wir zwei Drähte passieren, um einen ungewöhnlich gewundenen Harnleiter zu begradigen. Dies kann schnell mit einem Dual-Lumen-Ureterkatheter erfolgen.
Wenn der Führungsdraht nicht leicht vorankommt, verwenden Sie einen 5-French-Katheter mit offenem Ende, um Stabilität zu gewährleisten und ein Verbiegen des Drahtes zu verhindern. Platzieren Sie den offenen Katheter innerhalb von 1 cm von der Obstruktion und versuchen Sie dann vorsichtig, den Draht durch den Katheter zu führen, während Sie den Draht leicht nach rechts und links drehen. Verwenden Sie eine Durchleuchtung zur Führung und einen Drehmomentschraubstock oder ein ähnliches Gerät, um den Führungsdraht besser handhaben, drehen und vorschieben zu können.
Die Obstruktion muss nur einmal erfolgreich durchlaufen werden, um einen proximalen Zugang zu ermöglichen. Wenn der nur teilweise Durchgang erreicht ist, schieben Sie den offenen Katheter so weit wie möglich vorsichtig und vorsichtig über den Führungsdraht und wiederholen Sie dann die oben beschriebene Führungsdrahtvorschubtechnik. Für noch mehr Stabilität und Unterstützung kann ein Dual-Lumen-Katheter den Standard-Open-End-Katheter ersetzen.
Eine Kombination aus Lidocaingelee und Kontrastmittel kann in diesen Situationen vorteilhaft sein. Injizieren Sie eine kleine Menge durch den offenen Katheter, um die Visualisierung zu erleichtern und den Ureterspasmus zu reduzieren. Für diese retrograde Injektion wird aufgrund der hohen Viskosität der Mischung die Verwendung einer kleineren Spritze (3 oder 5 ml) empfohlen.
Verwenden Sie die retrograde Pyelographie
Führen Sie den offenen Katheter mit dem Führungsdraht zum UPJ und messen Sie die Länge des Ureters. Der Führungsdraht kann sicher entfernt werden, um eine retrograde durchzuführen, solange sich die Spitze des offenen Katheters außerhalb einer Verengung oder Blockade befindet. Einige Milliliter verdünnter Kontrast können injiziert werden, um den UPJ zu identifizieren. Ersetzen Sie nach dem Messen der Uretallänge den Führungsdraht und entfernen Sie den Ureterkatheter. Wenn der Harnleiter besonders gewunden ist, sollten Sie einen zweiten Führungsdraht verwenden, um ihn zu begradigen. Wenn der Harnleiter deutlich verengt oder eng ist, kann eine Ureterdilatation mit einem Nottingham-Dilatator, einem konischen Ureterkatheter oder einem Ballondilatator erforderlich sein. Erwägen Sie in diesen Situationen, sofort einen Doppel-J-Stent mit kleinerem Durchmesser zu verwenden und ihn später nach einer angemessenen Zeit der passiven Dilatation vom ursprünglichen Stent durch einen breiteren zu ersetzen.
Wir positionieren das Fluoroskop gerne so, dass sich das Zentrum des Nierenbeckens genau in der Mitte des radiologischen Sichtfeldes befindet, so dass selbst wenn sich der injizierte Kontrast aufgelöst oder abgelassen hat, immer noch ein Indikator für die genaue Position des Zentrums des Nierenbeckens vorhanden ist.
Führungsdraht feucht halten
Beginnen Sie am distal-ten Ende des Führungsdrahtes und wischen Sie nur die Spitze mit einem feuchten Schwamm von proximal nach distal ab. Dies vermeidet, dass der Führungsdraht versehentlich den Schwamm perforiert und sich verfängt. Wischen Sie dann den Rest des Führungsdrahtes von distal nach proximal ab, um ein versehentliches Herausziehen oder Bewegen des Führungsdrahtes zu verhindern. Wir halten einen nassen Schwamm am Knie des Patienten und einen anderen an der Seite des Wasserbeckens bereit, um diese hydrophilen Vorräte feucht und nass zu halten, wenn sie verwendet oder manipuliert werden.
Laden des Stents
Das Laden des proximalen Endes des Double J-Stents, des Endes ohne Sicherheitsfaden, über die distale Spitze des Führungsdrahtes kann manchmal schwierig sein. Verwenden Sie die mitgelieferte Kunststoffaußenhülle, falls verfügbar, als Hilfe, um die Krümmung des Stents zu begradigen. Stellen Sie die Kunststoffhülle so ein, dass sich die proximale Spitze des Stents direkt in der Hülle befindet, etwa 1 cm von der Spitze entfernt.
Vergewissern Sie sich, dass Doppel-J und Führungsdraht sehr feucht sind, wenn Sie hydrophile Materialien verwenden; andernfalls kann es schwierig sein, den Stent über den Führungsdraht zu schieben. Die meisten hydrophilen Führungsdrähte und Stents trocknen sehr schnell aus und werden dann klebrig.
Schieben Sie den Führungsdraht in den Stent. Legen Sie eine Hand auf das distale Ende der äußeren Kunststoffhülle und drücken Sie den Stent und die Kunststoffhülle zusammen. Diese zusätzliche Stabilität erleichtert den Durchgang des Führungsdrahtes durch den Stent, da andernfalls der Führungsdraht den Stent aus der Rückseite der Kunststoffhülle herausdrücken kann. Sobald der Führungsdraht durch das proximale gewickelte Ende des Stents geführt ist, schieben Sie die Hülle nach außen, um die distale Spule auszurichten, und drücken Sie den Führungsdraht ganz durch. Entfernen Sie die Kunststoffaußenhülle, sobald der Führungsdraht den gesamten Stent durchlaufen hat und am distalen Ende sichtbar ist. Entfernen Sie den Faden noch nicht.
Platzieren Sie den Double J-Stent
Schieben Sie den Stent in das Zystoskop, bis Sie sehen, dass das proximale Ende des Stents in den distalen Harnleiter eintritt. Lassen Sie dann den Schieber über den Führungsdraht legen und schieben Sie den Stent damit über den Führungsdraht in den Harnleiter und hinauf in das Nierenbecken. Ziehen Sie nun den Führungsdraht leicht zurück, so dass die Spitze des Drahtes knapp unter der Wellung des proximalen Endes des Stents liegt. Halten Sie den Schieber, den Führungsdraht und den Sicherheitsfaden des Stents als eine Einheit zusammen und bewegen Sie ihn vorsichtig einige Zentimeter in den Harnleiter hinein und aus ihm heraus, wie zuvor beschrieben. Dadurch kann sich das weiche, proximale Ende des Stents auf natürliche Weise im Nierenbecken zusammenrollen. Indem der Stent, der Schieber und der Faden zusammengehalten werden, kann der gesamte Vorgang einfach rückgängig gemacht werden, indem der Führungsdraht zurück in das Nierenbecken gedrückt wird, wodurch eine Neupositionierung des Stents oder sogar eine vollständige Entfernung ermöglicht wird, während der Führungsdraht für den Zugang zum Harnleiter an Ort und Stelle bleibt.
Entfernen Sie den Dangler / Sicherheitsfaden
Wenn Sie mit der proximalen Nierenlocke des Stents und seiner distalen (Blasen-) Platzierung vollständig zufrieden sind und die schwarze Markierung des Stents an der Ureteröffnung sichtbar ist, schneiden Sie ein Ende des Dangler / Sicherheitsfadens in der Nähe des Zystoskopnippels ab und entfernen Sie den Faden vollständig. Stellen Sie sicher, dass der Knoten distal zu dem Punkt ist, an dem der Faden geschnitten wird. Das Entfernen des Fadens mit noch vorhandenem Führungsdraht und Schieber stabilisiert das Doppel-J und minimiert die Wahrscheinlichkeit, dass der Stent versehentlich bewegt oder extrahiert wird. Der Faden kann optional an Ort und Stelle belassen und am Ende des Gehäuses am inneren Oberschenkel oder am Rücken des Penis befestigt werden. Dies wird nur empfohlen, wenn der erwartete Bedarf an dem Stent eine Woche oder weniger beträgt, da er zu einer versehentlichen frühen Dislokation oder Entfernung durch den Patienten neigt. Entfernen Sie den Dangler/Sicherheitsfaden erst, wenn Sie mit der proximalen Stentspitze, die sich im Nierenbecken wickelt, sowie der distalen Stentposition vollständig zufrieden sind!
Führungsdrahtentfernung
Ziehen Sie den Führungsdraht unmittelbar nach dem Entfernen des Gewindes vollständig heraus. (Bis zu diesem Zeitpunkt befand sich der Führungsdraht direkt unter der proximalen Stentspitze und stabilisierte die Position des Stents, sodass er sich nicht bewegt oder versehentlich herausgezogen wird.) Um den Pusher sicher zu entfernen, schieben Sie den Pusher zunächst einige Zentimeter vor, bis die distale Stentspitze aus der Zystoskophülle herausgedrückt ist und das Ende des Stents vollständig in der Blase sichtbar ist. Jetzt ist es sicher, den Drücker zu entfernen. Wenn die Wicklung in der Blase nicht optimal ist, kann eine Biopsiezange oder ein Greifer verwendet werden, um sie durch das Zystoskop einzustellen.
Überprüfen Sie die endgültige Position des Double J-Stents fluoroskopisch und zystoskopisch, um eine optimale Platzierung und Positionierung sicherzustellen. Schließlich entleeren Sie die Blase und entfernen Sie das Zystoskop.Doppel-J-Stents neigen dazu, Steinmaterial auf ihren Oberflächen zu entwickeln, insbesondere im Nierenbecken und in der Blase, was eine standardmäßige zystoskopische Stententfernung extrem schwierig oder sogar unmöglich machen kann. Aus diesem Grund müssen Stents in der Regel regelmäßig gewechselt oder entfernt werden. Es liegt in der Verantwortung des Chirurgen, die Stents im Auge zu behalten und sicherzustellen, dass seine Patienten sie nicht zu gegebener Zeit ändern oder entfernen lassen. In der Schwangerschaft wird aufgrund der schnellen Verkrustung ein Wechsel der Stents alle 4 bis 6 Wochen empfohlen. Die meisten Standard-Stents können 3 bis 6 Monate verbleiben, aber diese Zeit variiert je nach Harnchemie und Steinproduktionsneigung des Patienten. Jeder handelsübliche Stent hat eine maximale empfohlene Verweilzeit, die eingehalten werden sollte.
Nebenwirkungen von Double J Stents
Stentbeschwerden können mit Alpha-Blockern wie Tamsulosin und Alfuzosin minimiert werden. Blasenreizbarkeit (Häufigkeit und Dringlichkeit) kann bei Bedarf mit Anticholinergika behandelt werden. Mehrere Studien haben einen Nutzen aus der kombinierten Anwendung von Tamsulosin und Solifenacin vorgeschlagen.
Stents müssen bei Schwangeren häufiger gewechselt werden als bei anderen Patienten, auch bei Patienten mit früherer Nephrolithiasis. Betrachten Sie eine perkutane Nephrostomie als Alternative.
Ein gewisses Maß an Hämaturie ist bei Stents nicht ungewöhnlich; besonders bei Patienten unter Antikoagulanzien. Dies ist normalerweise nur ein Problem, wenn die Hämaturie übermäßig ist. Es ist wichtig, die Patienten darüber zu informieren, dass sie möglicherweise eine Hämaturie mit Stents haben, um übermäßige Angstzustände zu vermeiden.
Denken Sie daran, dass es nach dem Einsetzen eines Double J-Stents in der Verantwortung des Chirurgen liegt, sicherzustellen, dass er angemessen und zum richtigen Zeitpunkt entfernt wird. Wenn Stents versehentlich Monate oder sogar Jahre länger als beabsichtigt an Ort und Stelle bleiben, verkalken sie unweigerlich und können sich auch bewegen oder aus ihrer Position wandern. Es liegt in der Verantwortung des Chirurgen, sicherzustellen, dass der Stent rechtzeitig entfernt und nicht vergessen wird.