CRSTEurope

Die Korrektur der Presbyopie ist in der Augenheilkunde immer noch ein schwer fassbares Ziel. Obwohl es mehrere verfügbare Methoden gibt, die Verbesserungen erzielen, einschließlich Monofokalität, Multifokalität, refraktiver Linsenaustausch, Skleraexpansion, Linsenmodifikation und neuere Methoden wie Presby-LASIK und IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Deutschland) Wir haben noch keine Goldstandard-Behandlung identifiziert. In meiner Praxis habe ich festgestellt, dass Patienten Monovision als eine praktikable Option zur Behandlung ihrer Presbyopie-Symptome akzeptieren.

Monovision mit Kontaktlinsen oder IOLs ist seit langem ein Ansatz zur Presbyopiekorrektur mit unterschiedlichen Erfolgsraten aufgrund von Kontaktlinsenunverträglichkeit und schlechter Anpassung an die Monovision. In jüngerer Zeit haben refraktive Chirurgen begonnen, Monovision LASIK zu verwenden, um ein Auge (normalerweise das dominante) für die Fernsicht und das andere für die Nahsicht künstlich zu korrigieren. Die Korrektur des dominant sehenden Auges für die Entfernung verbessert Aktivitäten wie Gehen und Fahren und erzeugt kleinere euphorische Verschiebungen in der Entfernung.

ZUSÄTZLICHE ABLATION, FALLS ERFORDERLICH
Die refraktive monofokale Chirurgie als Modalität für die presbyopische Korrektur hat eine relativ hohe Erfolgsquote; In einer kürzlich durchgeführten Studie mit 748 Augen (374 Patienten) kamen wir zu dem Schluss, dass 92,5% der Patienten die Monovision nach der LASIK-Behandlung akzeptierten.1 Die Erfolgsrate der Monovision mit Kontaktlinsen ist mit 76% etwas niedriger, basierend auf einer großen Überprüfung der Peer-Review-Literatur.2 Eine multifokale Hornhautform kann zur höheren Erfolgsrate der refraktiven monofokalen Operation im Vergleich zur Kontaktlinsenmonofokalität beitragen.

Einer der Hauptgründe, warum wir Monovision refraktive Chirurgie anbieten, ist, dass wir leicht eine zusätzliche Hornhautablation vorsehen können, wenn der Patient mit Monovision unzufrieden ist. In dieser Hinsicht ist die refraktive Monovisionschirurgie eine Studie. Nur 7,5% der Patienten in unserer Studie wurden einer Verbesserung unterzogen, um ihre Monovision zu eliminieren. Alle wurden zurückgezogen, um die Fernsicht im nichtdominanten Auge aufrechtzuerhalten. Solche unglücklichen Patienten berichten typischerweise von einer starken Sehpräferenz, einer signifikanten Verringerung der Sehschärfe, einer minimalen

interokularen Unschärfeunterdrückung und großen esophorischen Verschiebungen.1 In seltenen Fällen tritt eine gekreuzte Monovision auf (dh eine Unterkorrektur des dominanten Auges, die eine Nahsicht erzeugt, und eine Überkorrektur des nichtdominanten Auges, die eine Fernsicht erzeugt).3 Die zweite Ablation kann jederzeit nach 3 Monaten nach dem ersten Monovision-LASIK-Verfahren durchgeführt werden und verursacht keine signifikanten chirurgischen Risiken.

Der Erfolg der Monovision korreliert mit drei Prinzipien: (1) Genauigkeit der Abstandskorrektur im dominanten Auge, (2) weniger als 50 Sekunden Reduktion der Bogenstereoakustik und (3) weniger als 0,60 Prismendioptrien der abstandsorischen Verschiebungen.

Wenn monovision funktioniert, kann es effektiv erhöhen funktionale vision ohne die hilfe von gläser und beseitigen die folgen von presbyopie. Die Monovision kann jedoch auch die binokulare Kontrastempfindlichkeit bei räumlichen Frequenzen von mehr als 4 Zyklen pro Grad signifikant verringern; Reduzieren Sie die Aufgabenleistung um 2% bis 6%; und reduzieren Sie die binokulare Sehschärfe, die periphere Gesichtsfeldbreite und die Schärfentiefe minimal.1,4 Aus diesen Gründen ist die Patientenauswahl entscheidend. Klinische Screening-Prozesse müssen eingerichtet werden, um den potenziellen Erfolg von Monovision zu bewerten.

PATIENTENAUSWAHL
Bei der Entscheidung, welche Patienten Monovision akzeptieren, steht die Einstellung an erster Stelle. Zeigt der Patient den Wunsch, die Monovisionskorrektur als Endpunkt zu verfolgen und aufrechtzuerhalten? Darüber hinaus sollten Patienten verstehen, dass die Korrektur eines Auges für die Fernsicht die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung gegenüber einer bilateralen Fernsichtkorrektur erhöhen kann.

Während der Screening-Untersuchung und Aufarbeitung stellt der Techniker das Konzept der Monovision vor und zeigt den Nutzen gegenüber dem Nachteil der Versuchsrahmensimulation. Die Option wird dann vom Arzt erneut angehoben, der die Erfolgsrate „größer als neun von 10“ angibt 1 und Option für eine kostenlose Nachbehandlung nach 3 Monate, sollte die Monovision als inakzeptabel angesehen werden. Den Patienten wird gesagt, dass sie für diesen Zeitraum im Wesentlichen eine kostenlose Testversion von Monovision haben und dass ihr Gehirn zunehmend lernen wird, das verschwommene Bild anzupassen und zu unterdrücken, je länger sie Monovision beibehalten.

Die Motivation des Patienten, den größten Teil des Tages sowohl Fern- als auch Nahsicht ohne Brille zu erreichen, veranlasst ihn, sich für die Monovision-Laserstudie zu entscheiden. Monovision-Kontaktlinsen können auch ausprobiert werden, insbesondere bei Hyperopen, die eine größere Laserkorrektur erhalten würden, aber die geringere prozentuale Akzeptanz der kontaktlinseninduzierten Monovision (76% gegenüber 92,5%)1,2 gibt dem beratenen Patienten genügend Anreiz, direkt mit Monovision fortzufahren LASIK oder PRK.

PATIENTENAKZEPTANZ
Nur wenige Studien haben Erfolgsraten bei jüngeren im Vergleich zu älteren Presbyopen bewertet. In unserer Studie stellten wir fest, dass ältere Patienten mit Monovision im Vergleich zu jüngeren Patienten etwas besser abschnitten (93,87% vs. 88,23%; Tabelle 1). Solche Ergebnisse bestätigen den Wunsch der alternden Bevölkerung nach politischer Unabhängigkeit. Vielleicht kehren jüngere Patienten, die sich in jüngerem Alter gegen Monovision entschieden haben, in einigen Jahren zurück, um sich einer chirurgischen Korrektur zu unterziehen.

Wir haben auch Erfolgsraten in Übereinstimmung mit dem Korrekturbereich untersucht. Patienten, die ein myopisches Ziel von -1,50 bis -2,00 D erhielten, akzeptierten die Monovision eher (94%) im Vergleich zu Patienten, die Ziele von -0,50 bis -0,90 D oder -1,00 bis -1,40 D erhielten (88,23% vs. 92,04%); Der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant.

In den Fällen, in denen nur ein Auge behandelt wurde, um eine Monovision zu erreichen, war die Patientenzufriedenheitsrate höher, wenn nur das nichtdominante Auge eine hyperopische Behandlung erhielt, als wenn das dominante Auge eine myopische Behandlung erhielt (100% vs. 90%).Obwohl die meisten Chirurgen eine Kontaktlinsen-Studie für Monovision durchführen, bieten wir das Monovision LASIK-Verfahren als Studie an. Wenn Patienten mit den Ergebnissen nicht zufrieden sind, planen wir einfach eine zweite Hornhautablation (mindestens 3 Monate später), um die Monovision zu beseitigen. Patienten mit Hyperopie wird vor der Operation eine Kontaktlinsenstudie angeboten; Es ist jedoch nicht erforderlich. Durch das Weglassen der Kontaktlinsenstudie bei den meisten Patienten sparen wir die mit der Kontaktlinsenanpassung verbundene Zeit. Darüber hinaus sind Kontaktlinsenstudien nicht 100% genau und Patienten, die sich nicht an die Monovision mit Kontaktlinsen angepasst haben, können immer noch gute Kandidaten für eine refraktive Monovisionschirurgie sein.Der Behandlungsplan ist ein Konsens zwischen Chirurg und Patient, was das gewünschte Ergebnis sein sollte. Wir verwenden die folgenden ungefähren Ziele: für Patienten unter 43 Jahren zielen wir auf -0,50 bis -1,00 D ab; von 44 bis 48 Jahren zielen wir auf -1,00 bis -1,25 D ab; von 49 bis 52 Jahren zielen wir auf -1,25 bis -1,50 D ab; und für Patienten ab 53 Jahren zielen wir auf -1,50 bis -2,00 D ab.

ANISOMETROPIE
Der Grad der Anisometropie, der durch monovision wird vom Patienten in der Regel gut vertragen, insbesondere wenn er sich über einen längeren Zeitraum daran anpassen kann. Unterschiede in der sphärischen Brechung größer als 1.75 D zwischen den Augen kann manchmal schlecht vertragen werden, vor allem am Anfang, so dass der Patient die Monovision ablehnen kann.

Einer meiner Patienten, ein Architekt aus Mittelamerika, hatte eine hyperopische LASIK in seinem nichtdominanten emmetropen Auge zur Nahkorrektur. Er erhielt ein refraktives Ergebnis von -2,00 D in diesem Auge und beschwerte sich bitter bei mir über Kopfschmerzen und Augenbelastung, die durch die Anisometropie hervorgerufen wurden. Ich sagte ihm, er müsse warten, bis sich seine Augen stabilisiert hätten. Er rief mich in den ersten 3 Monaten mehrmals aus Mittelamerika an, aber nach einer Weile hörte ich nichts mehr von ihm. Kürzlich, nach 2 Jahren, kam er zu mir zurück und erzählte mir von den Schwierigkeiten, die er hatte. Als ich ihn fragte, ob er seine Nahsicht loswerden wolle, sagte er nachdrücklich nein. Er mochte jetzt seine Nahsicht und nach den 2 Jahren hatte er sich an die Monovision angepasst, obwohl er am Anfang unglücklich war. Wäre er ein lokaler Patient gewesen, hätte er die Monovision früh abgelehnt und Monate nach der Operation eine erneute Behandlung gesucht. Da er von einem entfernten Ort stammte, musste er es akzeptieren und lernen, sich anzupassen. Die 2 Jahre Zeit für die neuronale Anpassung reichten aus, um ihn zur Akzeptanz zu bringen, während dies zuvor inakzeptabel war. Mit genügend Zeit kann selbst der anspruchsvollste Patient lernen, sich an die Monovision anzupassen.

SCHLUSSFOLGERUNG
Einige Studien in der Literatur legen nahe, dass die Patientenakzeptanz nach einer refraktiven Monovisionsoperation zwischen 72% und 88% liegt;3,5 und die Erfolgsrate steigt, wenn kontaktlinsenbedingte Ausfälle ausgeschlossen werden.2 Obwohl ich bei kurzsichtigen Patienten, die älter als 40 Jahre sind, auf die Kontaktlinsenstudie verzichte, konnte ich bei 92 Patienten immer noch eine Patientenakzeptanz erzielen.5% der Fälle. Die Art und Weise, wie ich dies tue, ist durch strategische Patientenberatung und Simulation: (1) zeigt den nahen Nutzen von Monovision mit einem Versuchsrahmen, (2) zitiert die „größer als neun von 10“ Erfolgsrate1 und Option für eine kostenlose Nachbehandlung nach 3 Monaten sollte die Monovision als inakzeptabel erachtet werden, (3) Patienten sagen, dass es die funktionellste Vision ist (Abbildung 1), die ich ihnen in der zweiten Hälfte ihres Lebens geben kann, und (4) erklären, dass ihr Gehirn zunehmend lernen wird, sich anzupassen und das verschwommene Bild zu unterdrücken, je länger sie Monovision beibehalten.

Da die Popularität der refraktiven Chirurgie weiter zunimmt, werden sich mehr Patienten mittleren Alters nach einer Presbyopikorrektur erkundigen. Meine Erfahrung hat gezeigt, dass die Monovision LASIK ein wirksamer und vernünftiger therapeutischer Ansatz für diese Patienten ist, bis wir einen echten Goldstandard in der Presbyopiekorrektur erreicht haben. Ich fordere jeden Chirurgen auf, seine eigenen klinischen Screening-Methoden und Patientenberatungsstrategien zu entwickeln, um gegebenenfalls eine refraktive Korrektur der Monovision einzubeziehen. Obwohl andere Verfahren, die außerhalb der Vereinigten Staaten verfügbar sind, wie die asphärische Hyperprolat-Hornhautablation, von einigen als vorzuziehen angesehen werden können, hat meine eigene Erfahrung gezeigt, dass die Monovision-Laser-Sehkorrektur heute der effektivste Weg ist, um die Frustrationen der Presbyopie in der alternden Bevölkerung zu bekämpfen refraktive Chirurgie.Ronald R. Krueger, MD, MSE, ist der medizinische Direktor, Abteilung für Refraktive Chirurgie, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Dr. Krüger ist Mitglied des CRST Europe Global Advisory Board. Er ist erreichbar unter Tel: +1 216 444 8158; faxnummer: +1 216 444 8475.

1. Miranda D, Krueger RR. Monovision Laser in situ Keratomileusis für presbyopische und presbyopische Patienten. J Refract Sug. 2004;20:325-328.
2. Jain S, Arora I, Azar DT. Erfolg der Monovision bei Presbyopen: Überprüfung der Literatur und mögliche Anwendungen für die refraktive Chirurgie. In: Sur Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
3. Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision Ergebnisse bei presbyopischen Personen nach refraktiver surery. Ophthalmol. 2001;108:1430-1433.
4. Erickson P, McGill EC. Rolle der Sehschärfe, Stereoakuität und okulare Dominanz in Monovision Patientenerfolg. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.
5. Kenneth WW, Guemes A, Kapadia MS, Wilson SE. Binokulare Funktion und Patientenzufriedenheit nach Monovision induziert durch kurzsichtige photorefraktive Keratektomie. J Cataract Refract Surg. 1999;25:177-182.