Degenerative Skoliose: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Degenerative Veränderungen der Wirbel und Bandscheiben, aus denen die Wirbelsäule besteht, sind bei älteren Menschen häufig. Diese Veränderungen können entweder mit Osteoarthritis oder Osteoporose verbunden sein. Bei manchen Menschen können diese Veränderungen jedoch auch zu einer seitlichen Krümmung der Wirbelsäule führen.

Was ist degenerative Skoliose?

Degenerative Skoliose ist eine seitliche Krümmung der Wirbelsäule, die 10 Grad oder mehr misst und sich bei einem erwachsenen Erwachsenen infolge einer Degeneration der Wirbelsäule entwickelt.

Was verursacht degenerative Skoliose?

Die genauen Ursachen der degenerativen Skoliose oder der damit verbundenen Osteoarthritis der Wirbelsäule sind nicht bekannt, aber der Zustand wird durch tägliche Abnutzung, Mikrotraumen und sich wiederholende Aktivitäten, die die Wirbelsäule belasten, wie z. B. die Verwendung eines Presslufthammers, deutlich verschlimmert. Seltener wird es durch einen Sturz oder ein anderes Trauma verursacht.Um zu verstehen, wie dieser Prozess abläuft, ist es hilfreich, sich die Wirbelsäule als eine Reihe von knöchernen Blöcken vorzustellen, die Wirbel, die durch Facettengelenke verbunden sind, die eine Bewegung in der Wirbelsäule ermöglichen. scheiben sitzen zwischen den Wirbeln und bieten Dämpfung und Schutz. Das Rückenmark verläuft durch den Spinalkanal, einen Durchgang, der von den Wirbeln erzeugt wird.

Degenerative Veränderungen können in den Bandscheiben oder den Facetten auftreten. Wenn sich Arthritis in den Facettengelenken entwickelt, ist sie dem Prozess, der in den anderen Gelenken des Körpers auftritt, sehr ähnlich, wobei der Gelenkknorpel dünner wird und die Knochenenden aneinander reiben. Die Bandscheibendegeneration umfasst den inneren Teil der Bandscheibe: eine geleeartige Substanz namens Nucleus pulposis, die mit zunehmendem Alter auszutrocknen beginnt, oder den äußeren Teil der Bandscheibe: die dickbändige Annulusfibrose, die beim Tragen Risse und Risse entwickelt. Die kumulativen degenerativen Veränderungen in allen Dreien können zu einer Spinalstenose führen, bei der der das Rückenmark und die Cauda equina umgebende Durchgang verengt und die Nerven in Umfangsrichtung komprimiert werden.

Was sind die Symptome einer degenerativen Skoliose?

Patienten mit degenerativer Skoliose suchen in der Regel einen Arzt auf, wenn sie Schmerzen oder andere Symptome im Rücken, in der Hüfte, im Gesäß oder in den Beinen verspüren, so Matthew E. Cunningham, MD, PhD, Assistant Attending Orthopaedic Surgeon im Hospital for Special Surgery.

Rückenschmerzen hängen typischerweise mit Wirbelsäulenarthrosen oder Muskelkrämpfen zusammen und können in das Gesäß, die Oberschenkel und die Hüften ausstrahlen. Diese werden als axiale Symptome bezeichnet. Radikuläre Symptome resultieren aus Kompression oder Einklemmen eines Nervs und können stechende Schmerzen einschließen, die manchmal von Patienten als „Blitze“, Ischias oder Taubheit in den Beinen beschrieben werden. Diese Schmerzen können verschiedene Wege entlang des Beines und des Fußes nehmen, abhängig von den spezifischen Nerven, die im betroffenen Bereich der Wirbelsäule komprimiert sind.Eine andere Manifestation eines komprimierten Nervs ist Muskelschwäche im Bein oder Fuß; Ein Beispiel kann ein Zustand sein, der als Fußtropfen bezeichnet wird und bei dem der Patient Schwierigkeiten hat, den vorderen Teil des Fußes anzuheben. Patienten mit degenerativer Skoliose, die eine Stenose entwickelt haben, können auch Müdigkeit beim Gehen oder eine Schwere in den Beinen verspüren, die nachlässt, wenn sich der Patient nach vorne lehnt oder sich hinsetzt.

Wie wird degenerative Skoliose diagnostiziert?

Ein orthopädischer Chirurg erhält die Anamnese des Patienten, führt eine körperliche Untersuchung durch und bestellt Röntgenbilder der Wirbelsäule, niedrig dosierte Bestrahlungs-EOS-Bilder oder in einigen Fällen einen CT-Scan, um eine Diagnose für degenerative Skoliose zu bestätigen.

Diese Bilder werden von der gesamten Wirbelsäule sowohl von vorne als auch von der Seite aufgenommen. Mit der EOS-Bildgebung können diese gleichzeitig aufgenommen werden, ohne dass der Patient neu positioniert werden muss. CT-Scans können zusätzliche Details liefern, einschließlich des Nachweises einer Arthrose der Facettengelenke oder des Vorhandenseins kleiner Wirbelsäulenfrakturen, die auf Röntgenbildern möglicherweise nicht sichtbar sind.

Abbildungen 1 & 2: Röntgenaufnahmen zeigen degenerative Skoliose in ihren ersten Stadien (links) und in einem progressiveren Fall (rechts).

Abbildung 3 (links): CT-Scan mit normalen Facettengelenken mit einem grünen Pfeil, der auf die glatten und regelmäßigen Gelenkflächen zeigt. Abbildung 4 (rechts): CT-Scan zeigt abnormale, osteoarthritische Facettengelenke mit verdünnten und unregelmäßigen Gelenkflächen (dargestellt durch die grünen Pfeile) und Knochenspornen (vermerkt mit dem Buchstaben B).Magnetresonanztomographie (MRT) kann auch verwendet werden, um Informationen über die Nerven, Bandscheiben und Weichteile in der Wirbelsäule zu erhalten. Dies ist besonders hilfreich bei der Bestimmung der Ursache radikulärer Symptome in den Beinen.

Abbildung 5 (links): MRT eines Patienten mit einer Facettenzyste (dargestellt durch den grünen Pfeil) verursacht Kompression der Nerven. Abbildung 6 (rechts): MRT desselben Patienten nach Facetteninjektion und Zystenruptur (dargestellt durch den grünen Pfeil), wodurch die Kompression vollständig gelindert und die Schmerzen des Patienten beseitigt werden.Bei der Beurteilung eines Patienten, bei dem der Verdacht auf degenerative Skoliose besteht, untersucht der orthopädische Wirbelsäulenchirurg die Winkel in der Wirbelsäule sowie das Gleichgewicht der Ausrichtung zwischen Kopf, Wirbelsäule und Hüften. Wenn eine Kurve vorhanden ist, ist es wichtig zu beurteilen, ob sie wahrscheinlich fortschreitet, und andere Faktoren zu finden, die zur Deformität des Patienten beitragen können, z. B. Spondylolisthesis, ein Zustand, bei dem ein Wirbel relativ zum darunter liegenden Wirbel vorwärts, rückwärts oder seitwärts gleitet. Spondylolisthesis deutet auf eine Instabilität der Wirbelsäule hin und kann Stenosen (abnormale Verengung des Spinalkanals), Schmerzen und manchmal Nervenverletzungen hervorrufen.

Abbildung 7 (links): Röntgenaufnahme einer seitlichen Ansicht (von der Seite) einer normalen Wirbelsäule. Abbildung 8 (rechts): Röntgenaufnahme der anterioren Spondylolisthesis, auch Anterolisthesis genannt. Beachten Sie den weiß umrissenen Pfeil, der auf den betroffenen Wirbel zeigt.

Was ist die Behandlung für degenerative Skoliose?

Die Behandlung kann von Fall zu Fall chirurgisch oder nicht chirurgisch erfolgen. Viele Patienten können Operationen vermeiden und Schmerzlinderung durch nicht-operative Mittel erreichen.

Was ist die nicht-chirurgische Behandlung für degenerative Skoliose?

Nicht-chirurgische Behandlungen umfassen:

Orale Medikamente

Patienten, die nicht auf Aktivitätsvermeidung oder physikalische Therapiemaßnahmen ansprechen, können mit oralen Medikamenten Erleichterung finden. Bei Rückenschmerzen kann der Orthopäde entweder ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament (NSAID) wie Ibuprofen oder Naproxen oder ein Medikament aus der Klasse der COX-2-Hemmer wie Celecoxib empfehlen.Bei radikulären Symptomen können Medikamente verschrieben werden, die Entzündungen in den Nerven und den umgebenden Weichteilen reduzieren, oder Medikamente, die „Überaktivität“ in Nerven (Neuroleptika) reduzieren, können verwendet werden, um die Symptome zu begrenzen. Obwohl die Neuroleptika (wie Gabapentin oder Pregabalin) sehr wirksam sein können, beeinträchtigen sie auch die Funktion normaler Nerven und können bei Patienten ein „gummiartiges“ Gefühl in den Beinen hinterlassen. Antidepressiva können auch radikuläre Symptome verbessern, obwohl der Mechanismus nicht gut verstanden ist.Dr. Cunningham stellt fest, dass Oxycodon ein häufiges und typisches Betäubungsmittel ist, das in seltenen Fällen zur Behandlung extremer Schmerzsymptome eingesetzt wird. „Narkotika können kurzfristig eine wirksame Schmerzlinderung bieten; zum Beispiel in der Woche vor der Operation oder für ein paar Wochen nach der Operation“, sagt er. „Diese Medikamente sind jedoch langfristig keine gute Wahl, da der Patient sich an die Dosis anpasst und immer höhere Dosen des Medikaments benötigt, um eine Schmerzlinderung zu erreichen. Darüber hinaus werden sie schließlich unwirksam.“

Injektionen

Wenn orale Medikamente keine ausreichende Linderung für axiale und / oder radikuläre Symptome in Rücken und Beinen bieten, kann der Patient an einen speziell in Physiatrie oder Schmerztherapie ausgebildeten Arzt zur injektionsbasierten Behandlung überwiesen werden.

Bei Rückenschmerzen aufgrund von Symptomen, die von den Facettengelenken ausgehen, kann der Spezialist eine Facetteninjektion durchführen. Facetteninjektionen liefern zwei Medikamente direkt in das Gelenk: ein Betäubungsmittel und ein Kortikosteroid, das Entzündungen reduzieren soll.

„Injektionen können auf zwei Arten hilfreich sein“, erklärt Dr. Cunningham. „Wenn sich der Patient im injizierten Bereich taub oder“komisch“fühlt, aber der Schmerz immer noch da ist, wissen wir, dass wir das problematische Facettengelenk nicht gefunden haben. Wenn der Schmerz jedoch verschwindet, wissen wir, dass wir das richtige Facettengelenk gefunden haben, das für die Schmerzsymptome verantwortlich ist. Zu diesem Zeitpunkt reduziert das Cortison Entzündungen und lindert – oder lindert in einigen Fällen vollständig – Schmerzen für einige Wochen bis Monate.“ Da bei degenerativer Skoliose mehr als ein Facettengelenk betroffen sein kann, kann der Patient mehrere Injektionen benötigen.

Wenn der Schmerz nach den Facetteninjektionen zurückkehrt, kann der Spezialist eine Facettenrhizotomie in Betracht ziehen, bei der eine spezielle thermische Sonde in der Nähe eines kleinen Nervs direkt außerhalb des schmerzhaften Facettengelenks eingeführt wird. Die Sonde kann dann dort aufgeheizt werden, wo sie den Nerv berührt und dazu dient, den Nerv zu zerstören. Dieser Prozess der Rhizotomie „schaltet“ effektiv Schmerzsignale an das Gehirn aus. Dieses Verfahren kann mehrere Monate bis Jahre Erleichterung bringen.

Bei Patienten, bei denen nur Beinsymptome auftreten, kann eine epidurale Steroidinjektion in Betracht gezogen werden. Das Konzept einer epiduralen Injektion besteht darin, dass die Nadel entweder von der Mittellinienhaut oder von der Seite geführt wird und die Spitze der Nadel in einen Bereich in der Nähe eines der Spinalnerven vorgeschoben wird, der entweder entzündet ist oder durch entzündliches Gewebe gereizt wird. Eine etwas andere epidurale Technik wird als kaudal bezeichnet, wobei die Nadel an der Basis der Wirbelsäule eingeführt wird. Bei jeder der verwendeten Techniken besteht der Zweck darin, Kortikosteroide an die betroffenen Nervenwurzeln abzugeben, wodurch Entzündungen und Schmerzen reduziert werden (siehe Abbildung 6 oben).Die Injektionstherapie kann noch einige Zeit wirksam sein; Patienten, bei denen sie unwirksam ist oder bei denen sie unwirksam wird, können jedoch schließlich Kandidaten für eine Operation sein.

Was ist die Operation bei degenerativer Skoliose?

Ein Patient kann eine Wirbelsäulenfusion, eine Wirbelsäulendekompressionsoperation oder beides benötigen. Wenn der Schmerz des Patienten auf den Rücken beschränkt ist und degenerative Veränderungen in den Facettengelenken auftreten, kann eine Fusion im betroffenen Bereich empfohlen werden.Bei der Fusionschirurgie werden die Wirbel im Wesentlichen miteinander „verschweißt“, wobei Schrauben oder andere Instrumente verwendet werden, um den Knochen zu sichern und zu immobilisieren. Ziel ist es, die mit der Bewegung in diesem Bereich verbundenen Schmerzen zu beseitigen.

Abbildung 9 (links): Röntgenaufnahme eines Patienten mit degenerativer Skoliose (50+ Grad) und lateraler Spondylolisthesis vor einer Fusionsoperation. Abbildung 10 (rechts): Röntgenaufnahme derselben Patientin nach einer Fusionsoperation mit Instrumenten, die ihre Listhesis beseitigten und ihre Kurve auf 10 Grad reduzierten.

Bei Spinalstenose und radikulären Symptomen wird eine Dekompressionsoperation (auch als Laminektomie bezeichnet) durchgeführt, um die Nerven zu entlasten.

Abbildung 11 (links): MRT eines Patienten vor einer Wirbelsäulendekompressionsoperation , mit einem dreieckigen Nervenraum (dargestellt durch den weißen Pfeil). Abbildung 12 (rechts): MRT desselben Patienten nach einer Wirbelsäulendekompressionsoperation mit einem vergrößerten Nervenraum und einer 90% igen Verbesserung der Stenose und der radikulären Symptome.“Bei der Bestimmung der geeigneten Operation müssen wir die gesamte Wirbelsäule betrachten“, sagt Dr. Cunningham. „Zum Beispiel, obwohl der Patient mit degenerativer Skoliose nur radikuläre Symptome haben kann, wenn wir nur eine Dekompression durchführen und die Skoliose nicht stabilisieren, kann die resultierende Instabilität, die durch die Entfernung von Knochen und Bändern erzeugt wird, problematisch sein. Daher kann zusätzlich zur Dekompression eine Fusion erforderlich sein, um die Stabilität der Wirbelsäule aufrechtzuerhalten. Wenn wir Spondylolisthesis auf einer oder mehreren Ebenen der Wirbelsäule finden, können wir erwarten, dass diese Deformität fortschreitet, und wir müssen dies normalerweise auch mit einer kombinierten Dekompression und Fusion angehen.“

Abbildungen 13 & 14: Röntgenaufnahmen, die den Patienten von vorne (links) und von der Seite (rechts) vor der Dekompressions- und Fusionsoperation bei Stenose und Anterolisthesis zeigen. Beachten Sie den Knochen in der Mitte des Spinalkanals im Bild links, wie durch den weißen Pfeil gezeigt.

Abbildungen 15 & 16: Röntgenaufnahmen, die denselben Patienten ein Jahr nach der Dekompressions- und Fusionsoperation von vorne (links) und von der Seite (rechts) zeigen. Beachten Sie das Fehlen von Knochen in der Mitte des Kanals im Bild links, wie durch den weißen Pfeil gezeigt, aufgrund der Dekompression. Beachten Sie auch den hervorragenden Fusionsknochen, der in den Käfigen zwischen den Wirbelkörpern im Bild rechts erzeugt wird, wie durch die grünen Pfeile gezeigt. Die Instrumentierung (Stangen und Schrauben) ist in der Mitte jedes Bildes zu sehen.“Unser Ziel in der Chirurgie ist es, die Schmerzen zu lindern, die Stabilität wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten und die Kurve so weit wie möglich zu korrigieren“, sagt Dr. Cunningham. Um den Patienten während der Operation zu schützen, werden die Nerven durch Drähte überwacht, die an der Haut in Armen und Beinen befestigt sind, die dann zur Interpretation an einen Computer angeschlossen und von einem ERFAHRENEN Neurologen überwacht werden.

Was sind die Ergebnisse für degenerative Skoliose-Behandlungen?

Bei der Mehrzahl der Patienten mit degenerativer Skoliose kann mit aggressiven nicht-chirurgischen Maßnahmen eine Schmerzlinderung oder -reduktion erreicht werden. Bei Patienten, bei denen eine Operation erforderlich wird, variieren die Ergebnisse mit dem zugrunde liegenden Problem. Patienten, die sich einer Dekompression wegen Stenose oder radikulären Symptomen unterziehen, haben fast immer eine Verbesserung der Symptome. Diejenigen, deren Schmerzen, Taubheit oder Schwäche vor der Operation intermittierend waren, neigen dazu, den größten Nutzen zu erfahren.

Patienten mit degenerativer Skoliose, die sich einer Fusion der Wirbelsäule wegen isolierter Rückenschmerzen unterziehen, haben Ergebnisse, die mit denen bei Patienten mit Degeneration und geraden Stacheln vergleichbar sind.Gute Ergebnisse basieren auch auf einer angemessenen Bewertung der chirurgischen Kandidaten durch ein multidisziplinäres Team, stellt Dr. Cunningham fest, insbesondere in einer älteren Bevölkerung. „Wann immer wir eine Operation in Betracht ziehen, müssen wir fragen:“Hat der Patient andere medizinische Probleme, die es schwierig machen, eine Operation zu tolerieren oder an einer Rehabilitation teilzunehmen? Nimmt sie oder er Medikamente ein, die die Operation und Genesung beeinträchtigen, und ist es notwendig, diese Medikamente vorübergehend abzusetzen?“

Zukünftige Richtungen in der Behandlung

Um die Behandlungsergebnisse weiter zu verbessern, suchen Dr. Cunningham und seine Kollegen bei HSS nach Möglichkeiten, das Knochengewebe zu optimieren. Substanzen, die als knochenmorphogene Proteine (BMPs) bezeichnet werden, können tatsächlich zum Knochenaufbau beitragen und spielen bereits eine Rolle bei der Verstärkung von Wirbelsäulenfusionen. Darüber hinaus kann die Sicherstellung, dass Patienten keinen Vitamin-D- und / oder Kalziummangel haben, dazu beitragen, den Knochen zu stärken und die Fähigkeit des Patienten zu verbessern, das Einführen von Stäben, Schrauben und anderen Instrumenten nach Bedarf zu tolerieren. Die Verwendung von systemischen Knochenaufbaumitteln (unter anderem Teriparatid und Abaolparatid) wird ebenfalls als mögliche Fusionsvergrößerungsmittel in der „Toolbox“ von Interventionen bewertet, die in Betracht gezogen werden sollen, um den Erfolg von Wirbelsäulenfusionsoperationen zu optimieren.

Minimalinvasive Operationstechniken sind in den letzten 10 Jahren zum Mainstream geworden, insbesondere in Bezug auf Implantatkäfige und lumbale Interkörperfusionen (LIFs) im Bandscheibenraum. (Dazu gehören anterior LIF oder ALIF, lateral oder transforamenal / posterior). In jüngerer Zeit hat die Verwendung der computergestützten Navigation die Platzierung der hinteren Stäbe und Schrauben perkutan ermöglicht, und in den letzten Jahren sind wir zu robotergestützten Operationen übergegangen, die die Genauigkeit, Präzision und Sicherheit der minimalinvasiven Chirurgie für die meisten Verfahren, die zur Behandlung dieser Patienten erforderlich sind, weiter verfeinert haben. Diese Fortschritte minimieren das Weichteiltrauma, machen die Operation für die Patienten besser verträglich und ermöglichen es ihnen, nach der Operation schneller wieder mobil zu werden.“Dies ist sinnvoll für Patienten, die kurze oder längere Fusionen benötigen, die unkompliziert sind“, bemerkt Dr. Cunningham. „Für diejenigen, die umfangreichere Operationen mit Dekompressionen und Fusionen benötigen, können traditionelle“offene“ Ansätze unvermeidlich sein.“

Wenn Sie weitere Informationen zur Behandlung der degenerativen Skoliose bei HSS wünschen, kontaktieren Sie uns bitte online unter HSS Connect oder rufen Sie 1.877.606.1555 an.

Aktualisiert: 25.6.2020

Zusammenfassung erstellt von Nancy Novick; bilder von der HSS-Abteilung für Radiologie und Bildgebung

Autoren

Matthew E. Cunningham, MD, PhD
Assistant Attending Orthopaedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Assistenzprofessor für Orthopädische Chirurgie, Weill Cornell Medical College