Physiologische Auswirkungen der Dekannulation
Sie haben sich also entschieden, die Tracheotomie herauszunehmen. Wie wird das aus atemmechanischer Sicht aussehen? Es stellt sich heraus, dass es keinen großen Unterschied geben wird, es sei denn, die Tracheostomiekanüle war lächerlich klein. Es wird einige geringfügige Änderungen an der Atmungsphysiologie des Patienten geben, hauptsächlich aufgrund der Tatsache, dass die Tracheotomie viel anatomischen Totraum beseitigt, indem Luft von den oberen Atemwegen weggeleitet wird. (2002) mit der Atmung durch einen normalen oberen Atemweg verglichen wurden, wurden die folgenden Veränderungen beobachtet:
- Das Atemzugvolumen nimmt um etwa 25% zu
- Dieser Anstieg ist hauptsächlich auf die Zunahme des anatomischen Totraums zurückzuführen
- Die Atemarbeit nimmt leicht zu (um etwa 25-30%)
- Atemwiderstand und Compliance bleiben unverändert
Daher muss der Patient in der Lage sein, eine gewisse Zunahme seiner Atemarbeit zu tolerieren, was allein darauf zurückzuführen ist, dass er jetzt ungefähr 25% mehr Luft bewegen muss, um die gleiche Geschwindigkeit zu erreichen der CO2-Eliminierung.
„Was passiert mit dem Loch“ ist eine häufig gestellte Frage von Nachwuchsärzten. Nach der Dekannulation schließt sich das Stoma in der Regel sekundär über 5-7 Tage, analog zu einem entfernten Loch für ein Piercing. Wenn das Stoma gut etabliert und epithelisiert ist, kann sich die Heilung verzögern, wobei sich das Loch bei Wundkontraktion immer noch verengen kann. Dieses Ergebnis ist für den Patienten in der Regel immer noch unbefriedigend (zum einen tritt ständig Schleim aus der Öffnung aus) und so wurden verschiedene chirurgische Ansätze zum Verschluss eines persistierenden Stomas beschrieben (z. Shen et al., 2003).
Voraussetzungen für die Dekannulation
Nach alledem liegt es nahe, dass der erste Schritt, bevor Sie überhaupt in Betracht ziehen, den Tracheotomietubus herauszunehmen, darin besteht, sich zu vergewissern, dass der Patient trotz der zusätzlichen Erhöhung der Atembelastung ohne Beatmungsunterstützung atmen kann. Darüber hinaus müssen mehrere andere Bedingungen erfüllt sein, damit die Dekannulation erfolgreich ist. Normalerweise muss man diese schrittweise durchlaufen.
1) Stellen Sie fest, dass keine mechanische Beatmung mehr erforderlich ist. Dies ist kontinuierlich mit dem Prozess der Beatmungsentwöhnung, d. h. es stellt die Endstufen davon dar. Langsam ziehen Sie die Beatmungsunterstützung zurück, indem Sie den Atemwegsdruck verringern und die Zeiträume des Beatmungsentzugs verlängern, bis der Patient in der Lage ist, den normalen Gasaustausch ohne Beatmungsunterstützung über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten. Wie lange dauert eine „Sustained period“? Technisch gesehen müsste man sagen, dass dies der Rest ihres natürlichen Lebens wäre. Die College-Prüfer geben eine Mindestdauer von 24 Stunden an. Rumbak et al (1997) verwendeten in ihrer Studie 48 Stunden spontane, nicht unterstützte Atmung.
2) Stellen Sie fest, dass das Bewusstseinsniveau angemessen ist. Auch hier ist „angemessen“ in der Literatur inkonsistent definiert. Singh et al (2017) und Ceriana et al (2003) warteten, bis sich alle deliranten Patienten vollständig erholt hatten Ihre Murmeln vor dem Versuch der Dekannulation, während Enrichi et al (2017) akzeptierten alle GCS über 8 in ihrer Kohorte von hirnverletzten Patienten. . Im Allgemeinen schreibt die Logik vor, dass, wenn die Dekannulation nicht palliativ ist (d. H. damit der Patient an seiner eigenen Rehabilitation teilnehmen kann (und den maximalen psychologischen Nutzen aus der Dekannulation ziehen kann), sollte sein Bewusstseinsniveau relativ normal sein.
3) Stellen Sie sicher, dass die Sekretionslast beherrschbar ist. Dies ist eine Art Wettbewerb zwischen der Fähigkeit des Patienten, Sputum zu produzieren, und der Fähigkeit des Patienten, es auszuhusten. Anders ausgedrückt, je größer das Volumen der Seretionen ist, desto effektiver und forcedul muss der Hustenmechanismus sein, um sie auszuhusten. Es gibt wahrscheinlich keine wissenschaftliche Methode, um dieses Prameter zu bestimmen, ohne von präzisen Messungen der Sputumviskosität und des Sputumvolumens besessen zu sein. Als Kompromiss verwenden die meisten Autoren die Häufigkeit dokumentierter Absaugereignisse – zum Beispiel empfehlen Singh et al (2017), dass die Häufigkeit des Absaugens in den letzten 24 Stunden weniger als 4 betragen sollte.
Wie gut muss der Husten sein? Bach et al (1994) fanden heraus, dass Patienten mit einem freiwilligen Husten-Peak-Flow von mehr als 160 L / min eher erfolgreich waren. Um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass ihre (oft zutiefst bewusstlosen) Patienten möglicherweise nicht freiwillig husten, gaben Enrichi et al. (2017) ihnen vernebelte Zitronensäure für ihre Spirometrie.
4) Stellen Sie sicher, dass die oberen Atemwege frei sind. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, dies zu tun, von hochwissenschaftlich bis rein subjektiv. Im Wesentlichen muss man irgendwie nachweisen, dass es einen ausreichenden uneingeschränkten Luftstrom durch die oberen Atemwege gibt, um die normale Atmung nach der Dekannulation zu unterstützen. Zu den Methoden, dies zu tun, gehört die Cuff Deflation Trial, die in der College-Antwort auf Frage 17 aus dem ersten Papier von 2019 als wesentlicher Teil der Antwort enthalten ist. Dies besteht im Wesentlichen darin, die Manschette der Tracheotomie zu entleeren und zu beobachten, was passiert.
Manche Menschen verschließen auch den Tracheotomietubus („Verschließen“ oder „Verkorken“ heißt das), was ein interessantes Manöver ist, da es den Atemwegswiderstand deutlich erhöht. Im Wesentlichen wird die verschlossene Tracheostomie zu einer Atemwegsobstruktion, die 10-12 mm des inneren Trachealdurchmessers einnimmt. Logischerweise als Test der Atemwege all dies macht Sinn, denn wenn der Patient in der Lage ist, effektiv über dieses Hindernis hinaus zu atmen, wird er sicherlich noch besser atmen, wenn er entfernt wird. Wie lange halten Sie sie so? Enrichi et al (2017) schlugen vor, dass 72 Stunden ausreichen würden. Wenn der Patient diese Studie nicht besteht (d. H. Deveops-Atemnot oder Stridor), ist unklar, ob dies aufgrund eines erhöhten Atemwegswiderstands oder weil die oberen Atemwege irgendwie abnormal sind. Die meisten Autoren empfehlen, eine endoskopische Untersuchung der oberen Atemwege durchzuführen, um sicherzustellen, dass dort kein seltsamer Lappen von Granulationsgewebe wächst. Rumbak et al (1997) hatten jedoch gezeigt, dass dies nicht erforderlich ist (d. H. Wenn Sie den oberen Atemweg passieren
Wenn der obere Atemweg normal erscheint, könnte man zu dem Schluss kommen, dass die verschlossene Tracheotomie zu stark behindert ist, und sich stattdessen dafür entscheiden, ihn zu verkleinern (d. H. Ihn gegen einen Schlauch mit kleinerem Außendurchmesser auszutauschen). Mit einem kleineren Tracheotomietubus kann es dem Patienten leichter fallen, zu atmen und zu telefonieren. Der Nachteil der Verkleinerung des Schlauches ist die sehr reale Möglichkeit, dass der Schlauch zu klein ist, als dass seine Manschette die Luftröhre ohne Leck verschließen könnte, was es unmöglich macht, den Patienten mit Überdruck richtig zu belüften. Gleichzeitig wird es dem Patienten mit dem jetzt viel kleineren Durchmesser des Innenrohrs viel schwerer fallen, spontan zu atmen.
Da sowohl die spontane als auch die unterstützte Beatmung durch Downsizing erschwert wird, stellt die Praxis eine interessante Überlebensstudie für den Patienten dar. Eine Alternative zum Downsizing ist die Verwendung einer fenestrierten Tracheotomie, bei der die oberen Atemwege für die Vokalisierung geöffnet werden können, indem die nicht fenestrierte Innenkanüle entfernt wird. Dies ist auch nicht ohne Nachteile: Beispielsweise kann Gewebe in das Fenster eindringen und die Atemwege verschließen, oder die innere Kanüle kann das Fenster unangemessen verlassen.
5) Stellen Sie fest, dass die Atemwegsschutzreflexe ausreichend sind, d.h. versichern Sie sich, dass der Patient – wenn er dekanuliert wird – nicht sofort aspiriert. Es gibt mehrere Möglichkeiten, dies zu tun. Für eine Low-Tech-Lösung könnte man dem Patienten einen oralen Nahrungsbolus geben, der aus Eischips besteht, die mit einem nicht reizenden blauen Farbstoff wie Evans Blue gefärbt sind, und dann auf blau gefärbte Trachealaspirate achten. Mit der Manschette nach unten entwickelt der aspirierende Patient eine blaue Verfärbung seiner Trachealsekrete. Dieser Test wurde erstmals 1973 von Cameron et al. beschrieben und hatte in der Vergangenheit eine lückenhafte Akzeptanz, wobei sich viele Menschen über seine schlechte Genauigkeit beschwerten. Eine neuere Studie von Belafsky et al (2010) berichtete, dass die Empfindlichkeit dieses Tests 82% oder 100% beträgt, wenn der Patient mechanisch beatmet wird. Dies war gut genug, um es zu einem Teil des von Enrichi et al (2017) entwickelten Protokolls zu machen.Eine noch Low-Tech-Lösung wäre, zu zeigen, dass der Patient einen intakten Husten- und Würgereflex hat, indem er sie klinisch testet, was die meisten Menschen in ihrer Routinepraxis zu tun scheinen.
Dekannulierungsfehler
Nehmen wir an, der Patient versagt bei der Beurteilung, oder er ist so grenzwertig, dass es unmöglich ist, sich sicher auf eine Vorgehensweise festzulegen. Was würde man tun? O’Connor et al beschreiben die Optionen, die umfassen:
- Wenden Sie sich an chirurgische Spezialisten für die Behandlung der Obstruktion der oberen Atemwege, falls eine operative Behandlung für die Obstruktion zur Verfügung steht
- Versuchen Sie trotzdem zu dekannulieren, aber verwenden Sie ein Tracheal-Spacer-Gerät (analog zu einer gestuften Extubation)
- Verwenden Sie einen nasopharyngealen Atemweg, um den Patienten abzusaugen, wenn seine Sekretionsclearance unzureichend ist
- Platzieren Sie eine Mini-Tracheotomie für die Sekretionsclearance
- Aufgeben und eine langfristige tracheotomie mit einer Innenkanüle
Ein praktischer Ansatz zur Dekannulationsbewertung
Diese Liste, die wie jede andere solche Liste an Unvollständigkeit leidet, wird hier nicht als Mittel zur Aufklärung einer bereits gebildeten Leserschaft angeboten, sondern als Mittel, um eine praktische alternative Antwort auf Frage 17 aus dem ersten Papier von 2019 anzubieten.
- Ausreichender Gasaustausch bei ausgeschaltetem Beatmungsgerät Unterstützung:
- Beatmungsgerät mindestens 24 Stunden ausschalten
- Minimale Sauerstoffversorgung erforderlich Unterstützung:
- „Überblasen“ von befeuchtetem Gas, d. H. ein T-Stück Versuch
- HME mit Raumluft oder minimalem Zusatzsauerstoff, z. B. eine „schwedische Nase“.
- In naher Zukunft sind keine Verfahren geplant, die eine obligatorische mechanische Beatmung erfordern
- Voraussetzungen für eine Dekannulationsstudie:
- Sekretionsvolumen
- Weniger als 40 Episoden in den letzten 24 Stunden
- Keine interkurrente suppurative Lungenerkrankung
- Intakte Atemwegsreflexe
- Würgereflex vorhanden
- Hustenreflex vorhanden
- Intaktes Sensorium
- Bewusstseinsniveau sollte hoch genug sein, um die Zusammenarbeit mit Physiotherapie und Pflegepersonal in der Zeit nach der Dekannulation aufrechtzuerhalten
- Befriedigende Muskelkraft
- Maximaler exspiratorischer Spitzenfluss von über 160 L/min mit Husten
- Wenn der Patient diese Voraussetzungen nicht erfüllt, der Manschettenentlüftungsversuch muss verzögert werden
- Sekretionsvolumen
- Manschettenentlüftungsversuch
- Entleeren Sie die Tracheostomiemanschette
- Stellen Sie eine ausreichende Sauerstoffversorgung und Beatmung sicher, während die Tracheostomie noch offen ist
- Schließen Sie dann die Tracheostomie ab
- 72 Stunden lang beobachten
- Wenn dies nicht gelingt, führen Sie eine Videoendoskopie oder CT-Bildgebung der oberen Atemwege durch, um die Ursache zu ermitteln
- Test auf Aspiration während dieser Zeit (Blaufarbtest)