US Pharm. 2020;45(2):HS7-HS12.ZUSAMMENFASSUNG: Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist eine häufige Ursache für Morbidität und Mortalität in den Vereinigten Staaten. Im Jahr 2014 hatten mehr als 1,3 Millionen Krankenhausentlassungen, darunter 71% der Patienten mit Myokardinfarkt, eine primäre oder sekundäre Diagnose von ACS. Das richtige Management von ACS und die angemessene Anwendung der Pharmakotherapie sind entscheidend, um das Wiederauftreten kardialer Ereignisse zu verhindern. Angesichts der Bedeutung der Einhaltung von Medikamenten spielen Apotheker eine wichtige Rolle bei der Behandlung von ACS und Sekundärprävention.Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten, und koronare Herzkrankheiten sind die häufigste Ursache für Herz-Kreislauf-Todesfälle.1 Der Begriff akutes Koronarsyndrom (ACS) umfasst die drei Arten der koronaren Herzkrankheit, die durch akute Myokardischämie und/oder Myokardinfarkt (MI) gekennzeichnet sind.2 Dieser Artikel wird ACS, aktuelle Behandlungen und Empfehlungen zur Sekundärprävention überprüfen und Schlüsselbereiche für Apothekerinterventionen hervorheben.
ACS ist eine häufige Ursache für Morbidität und Mortalität. Alle 40 Sekunden erlebt jemand in den USA einen MI.1 Im Jahr 2014 hatten mehr als 1,3 Millionen Krankenhausentlassungen, darunter 71% der Patienten mit MI, eine primäre oder sekundäre Diagnose von ACS.1 Männer erleben ACS häufiger als Frauen, mit einem Verhältnis von etwa 1,4: 1.1
KRANKHEITSZUSTANDSÜBERSICHT
ACS resultiert aus dem plötzlichen Ungleichgewicht von myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot, das am typischsten auf eine Behinderung des Blutflusses in der Koronararterie zurückzuführen ist.2 Eine Obstruktion kann durch Ruptur oder Erosion einer anfälligen, lipidbeladenen atherosklerotischen Plaque mit einer faserigen Kappe auftreten, die eine Koronararterie teilweise oder vollständig verschließt.2,3 Die Störung der Faserkappe stimuliert die Thrombogenese.2,3 Thrombusbildung und Vasospasmus der Koronararterie reduzieren den Blutfluss und verursachen ischämische Brustschmerzen, das klassische Symptom von ACS.2,3 Der druckähnliche Brustschmerz strahlt oft auf den linken Arm, den Hals oder den Kiefer aus.3 Begleitsymptome können Atemnot, Schwitzen, kühle oder feuchte Haut, Übelkeit, Erbrechen und unerklärliche Müdigkeit sein.3 Das Durchschnittsalter der ACS-Diagnose in den USA beträgt 68 Jahre.2
DIAGNOSE
ACS ist in drei Diagnosen unterteilt: ST-Segment–Elevations-MI (STEMI), typischerweise assoziiert mit vollständigem Koronararterienverschluss; Nicht-ST-Segment-Elevations-MI (NSTEMI); und instabile Angina (UA).2-4 Die Differenzierung der ACS-Subtypen basiert auf EKG-Veränderungen und dem Vorhandensein kardialer Biomarker.2 Das STEMI ist durch eine anhaltende ST-Erhöhung im EKG gekennzeichnet, wobei Biomarker wie Herztroponine freigesetzt werden, die auf eine Myokardnekrose hinweisen.4 Etwa 75% der Patienten mit ACS haben ACS ohne ST–Segmenterhöhung (NSTE-ACS), einschließlich NSTEMI und UA.2 NSTE-ACS weist im EKG keine anhaltende ST-Erhöhung auf.2 Patienten, bei denen NSTEMI diagnostiziert wurde, haben erhöhte kardiale Biomarker, während Patienten mit UA dies nicht tun.2 Patienten mit NSTE-ACS haben typischerweise mehr komorbide Zustände als Patienten mit STEMI.2
Allgemeine Behandlung
Die Behandlung von ACS ist zeitkritisch, vielfältig und abhängig von einer bestimmten Diagnose. Das American College of Cardiology (ACC) und die American Heart Association (AHA) haben mehrere Praxisrichtlinien für die Behandlung und Sekundärprävention von ACS entwickelt.2,4-6 Diese Leitlinien, die die Grundlage dieser Überprüfung bilden, sollten für detailliertere Informationen konsultiert werden.
Reperfusionstherapie
Die schnelle Wiederherstellung der Koronarperfusion ist der Eckpfeiler der STEMI-Behandlung.3,4 Reperfusion, die durch mechanische (z.B., primäre perkutane Koronarintervention ) oder pharmakologische (z. B. fibrinolytische) Mittel sollten allen in Frage kommenden STEMI-Patienten verabreicht werden, bei denen seit mehr als 12 Stunden ischämische Symptome aufgetreten sind.4 Die primäre PCI des betroffenen Bereichs innerhalb von 90 Minuten nach Ankunft im Krankenhaus wird der fibrinolytischen Therapie vorgezogen, wenn die Zeit bis zur Behandlungsverzögerung kurz ist und das Krankenhaus PCI durchführen kann.4 PCI wird häufig von der Platzierung von Bare-Metal- oder arzneimitteleluierenden Stents begleitet.4 Wenn eine PCI nicht möglich ist, wird eine fibrinolytische Therapie innerhalb von 30 Minuten nach Ankunft im Krankenhaus empfohlen.4,7 Der Transfer in ein PCI-fähiges Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden nach der Fibrinolyse kann ebenfalls die Ergebnisse verbessern.4,7
NSTE-ACS-Patienten mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko können auch für eine frühe Revaskularisation mit PCI oder Koronararterien-Bypass-Transplantat in Frage kommen, während diejenigen, die kein hohes Risiko haben, mit einer Ischämie-geführten Strategie mit verzögerter PCI oder medizinischem Management allein behandelt werden können.2 Ungefähr 32% bis 40% der Patienten mit NSTE-ACS werden einer PCI unterzogen.2 Eine fibrinolytische Therapie wird für NSTE-ACS nicht empfohlen, da keine Daten vorliegen, die einen Nutzen für Mortalität oder MI und eine erhöhte intrakranielle Blutung belegen.2,7
Die Vorteile einer frühen fibrinolytischen Therapie sind bei STEMI-Patienten, die sich keiner PCI unterziehen können, gut belegt.4 In den USA sind drei IV-Fibrinolytika erhältlich: die Gewebeplasminogenaktivatoren Tenecteplase, Reteplase und Alteplase.8-10 Alle üben eine thrombolytische Wirkung aus, indem sie an Fibrin binden und Plasminogen in Plasmin umwandeln, das dann Querverbindungen zwischen Fibrinmolekülen des Thrombus aufbricht.8-10 Fibrinolytika erhöhen das Blutungsrisiko und sind in Situationen kontraindiziert, in denen übermäßige Blutungen auftreten können, wie z. B. kürzlich aufgetretener Schlaganfall und aktive innere Blutungen.8-10
Medizinisches Management
Unabhängig von der Reperfusionsstrategie werden eine duale Thrombozytenaggregationshemmung und eine Antikoagulation zur Behandlung von ACS empfohlen.2,4,5 Es stehen eine Reihe von Thrombozytenaggregationshemmern und gerinnungshemmenden Medikamenten zur Verfügung (TABELLE 1). Apotheker können eine Schlüsselrolle im Medikamentenmanagement und in der Patientenberatung spielen, insbesondere in Bezug auf das Blutungsrisiko.
Thrombozytenaggregationshemmer: Aspirin ist der Standard der Behandlung für alle Patienten mit ACS.2,4 Seine thrombozytenaggregationshemmende Wirkung wird durch irreversible Inaktivierung der Thrombozytencyclooxygenase-1 vermittelt, die die Synthese von Thromboxan A2, einem potenten Agonisten der Thrombozytenaggregation, verhindert.2 Aspirin verhindert einen akuten thrombotischen Verschluss während der PCI, verringert das Risiko einer Stentthrombose und hat sich bei der fibrinolytischen Therapie als vorteilhaft erwiesen.4 Bei Patienten mit NSTE-ACS wurde festgestellt, dass Aspirin die Inzidenz von rezidivierendem MI und Tod verringert.2 Aspirin sollte so bald wie möglich nach der ersten Präsentation oral verabreicht und auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden.2,4,7
Ein P2Y12-Inhibitor sollte bei ACS-Patienten zusammen mit Aspirin verabreicht werden, um eine duale Thrombozytenaggregationshemmertherapie bereitzustellen.2,4 P2Y12-Inhibitoren stören die Thrombozytenaktivierung und -aggregation, indem sie verhindern, dass Adenosindiphosphat an die P2Y12-Thrombozytenrezeptorstelle bindet.11-14 Vier P2Y12-Inhibitoren sind in den USA erhältlich.; Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor werden oral verabreicht und sind in den ACC / AHA STEMI- und NSTE-ACS-Richtlinien enthalten, während Cangrelor intravenös verabreicht wird und nach den letzten Leitlinienaktualisierungen zugelassen wurde.11-14 Ladedosen von P2Y12-Inhibitoren sollten vor oder zum Zeitpunkt der primären PCI- oder Fibrinolysetherapie verabreicht werden.4 Erhaltungsdosen der oralen Wirkstoffe sollten bis zu 1 Jahr fortgesetzt werden.2,4
Die Vorteile einer dualen Thrombozytenaggregationshemmertherapie wurden erstmals in der bahnbrechenden Studie Clopidogrel bei instabiler Angina Pectoris aus dem Jahr 2001 zur Verhinderung wiederkehrender Ereignisse (HEILUNG) nachgewiesen.15 In dieser Studie erhielten mehr als 12.000 NSTE-ACS-Patienten eine Behandlung mit Aspirin plus Clopidogrel oder Aspirin allein.15 Nach 12 Monaten hatte die Aspirin-plus-Clopidogrel-Gruppe ein reduziertes Risiko für kardiovaskulären Tod, MI oder Schlaganfall im Vergleich zur Aspirin-allein-Gruppe (9,3% vs. 11,4%; relatives Risiko, 0,80; 95% CI, 0,72-0,90; P <.001), ohne signifikante Unterschiede in Episoden von hämorrhagischem Schlaganfall oder lebensbedrohlichen Blutungen.15 Im Jahr 2005 zeigten zwei Studien positive Ergebnisse für Aspirin plus Clopidogrel bei Patienten mit STEMI.16 Seitdem wurden Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor und Cangrelor in einer Vielzahl von ACS-Studien untersucht und verglichen, die jeweils Nutzen und Risiken einer bestimmten Kombination aufwiesen.2,4,16
Abciximab, Eptifibatid und Tirofiban sind IV-Glykoprotein (GP) IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten, die auf den letzten gemeinsamen Weg der Thrombozytenaggregation abzielen.2 GP IIb / IIIa-Rezeptorantagonisten können zum Zeitpunkt der PCI bei ausgewählten Patienten mit STEMI und NSTE-ACS, die unfraktioniertes Heparin erhalten, zusätzlich angewendet werden.2,4 Aufgrund der erhöhten Verfügbarkeit von oralen Thrombozytenaggregationshemmern werden diese Mittel jedoch bei Patienten mit ACS viel seltener eingesetzt.3 Die gleichzeitige Anwendung von Aspirin und P2Y12-Inhibitoren wurde mit einem erhöhten Blutungsrisiko in Verbindung gebracht, und GP IIb / IIIa-Inhibitoren werden bei Patienten, die das Antikoagulans Bivalirudin erhalten, nicht routinemäßig empfohlen.4,7 Die intrakoronare Verabreichung von Abciximab kann bei einigen Patienten angemessen sein.4 Bei Patienten mit NSTE-ACS werden Tirofiban und Eptifibatid bevorzugt.2
ACC/AHA-Richtlinien empfehlen nicht, ein Thrombozytenaggregationshemmer einem anderen vorzuziehen; sie empfehlen, dass die Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern die Verwendung in Studien genau widerspiegelt und in Bezug auf Nutzen und Risiko individualisiert wird.2,4 Blutungen, manchmal lebensbedrohlich oder tödlich, sind im Allgemeinen die häufigste Nebenwirkung von Thrombozytenaggregationshemmern.2,11-14,17-19
Antikoagulationstherapie: Die Antikoagulationstherapie spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von ACS.7 STEMI-Patienten, die sich einer PCI unterziehen, sollten unfraktioniertes Heparin erhalten, das auf eine therapeutisch aktivierte Gerinnungszeit titriert ist.4,7 Bivalirudin kann auch mit oder ohne vorherige Behandlung mit unfraktioniertem Heparin angewendet werden und wird bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko unfraktioniertem Heparin plus einem GP IIb/IIIa-Antagonisten vorgezogen.4,7,20 Die Daten zur Anwendung von Enoxaparin und Fondaparinux bei diesen Patienten sind begrenzt.4 Darüber hinaus sollte Fondaparinux nicht als einziges Antikoagulans bei PCI angewendet werden, da es mit einer Katheterthrombose in Verbindung gebracht wurde.4 STEMI-Patienten, die sich einer fibrinolytischen Therapie unterziehen, können unfraktioniertes Heparin, Enoxaparin oder Fondaparinux für mindestens 48 Stunden und bis zu 8 Tage oder bis zur Revaskularisation erhalten.4
Für Patienten mit NSTE-ACS sind Enoxaparin, Bivalirudin, Fondaparinux und unfraktioniertes Heparin Optionen; Enoxaparin wird am meisten empfohlen.2 Enoxaparin oder Fondaparinux wird NUR für die Dauer des Krankenhausaufenthalts oder bis zur Durchführung einer PCI verabreicht.2 Wenn PCI mit Fondaparinux durchgeführt wird, sollte unfraktioniertes Heparin oder Bivalirudin verabreicht werden, um das Risiko einer Katheterthrombose zu verringern.2 Bivalirudin kann bei Patienten angewendet werden, die mit einer frühinvasiven Strategie bis zur diagnostischen Angiographie oder PCI behandelt werden.2 Unfraktioniertes Heparin kann 48 Stunden oder bis zur PCI verabreicht werden.2
Zusätzliche routinemäßige medizinische Therapien: Andere routinemäßige Therapien für Patienten mit ACS sind zusätzlicher Sauerstoff, Nitroglycerin, IV-Morphin, Betablocker, Kalziumkanalblocker, ACE-Hemmer und hochintensive Statine (TABELLE 2).2,4,7 Diese Therapien können bei Patienten mit STEMI oder NSTE-ACS angewendet werden und werden in Kombination mit einer Antithrombozyten- und Antikoagulationstherapie angewendet.
SEKUNDÄRPRÄVENTION
Nachdem ein Patient ein ACS-Ereignis erlebt hat, sind Langzeitbehandlung und Nachsorge unerlässlich, um ein zukünftiges Ereignis oder einen Tod zu verhindern.6 Medikamente zur Sekundärprävention, einschließlich Aspirin, ACE-Hemmer, Statine, Betablocker und P2Y12-Hemmer (TABELLE 3), sollten vor der Entlassung aus dem Krankenhaus eingeleitet werden.6 Zusätzliche Sekundärpräventionstherapien, die in Betracht gezogen werden können, umfassen Blutdruckkontrolle, Diabetes-Management, Raucherentwöhnung, Gewichtsmanagement, geeignete körperliche Aktivität, Influenza-Impfung und Herzrehabilitation.6
DIE ROLLE DES APOTHEKERS
Die Einhaltung von Medikamenten ist bei der Behandlung und Sekundärprävention von ACS von größter Bedeutung, da eine schlechte Einhaltung zu verschlechterten kardiovaskulären Ergebnissen führen kann, einschließlich einer erhöhten Mortalität.21,22 Eine kanadische Kohortenstudie ergab, dass nur 73% der ACS-Patienten ihre Entlassungsvorschriften 1 Woche nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erfüllten und die Sterblichkeitsraten nach 1 Jahr bei Patienten, die keine oder einige ihrer Verschreibungen erfüllten, höher waren.21 Die sekundäre Adhärenz (d. H. Die Fortsetzung der Medikation) war in mehreren Studien mit ACS-Patienten gering, wobei weniger als 45% der Patienten 1 bis 2 Jahre nach einem ACS-Ereignis eine Betablocker- oder Statintherapie einnahmen.22 Mögliche Gründe für eine geringe Adhärenz variieren je nach Patient, können jedoch mangelnde Motivation, Vergesslichkeit, mangelnde Aufklärung über Medikamente, Depressionen, Komplexität des Regimes und Nebenwirkungen sein; Darüber hinaus sind ältere Patienten und Patienten mit Komorbiditäten häufig weniger adhärent.22 Apotheker können eine Schlüsselrolle bei der Patientenaufklärung spielen, indem sie die Notwendigkeit für jedes Medikament und Anzeichen von Nebenwirkungen erklären, den Patienten direkt zum Nachfüllen des Rezepts ermutigen und die ambulante Apotheke auffordern, Nachfüllerinnerungen bereitzustellen und die Einhaltung zu überwachen.
Zusätzlich zur Unterstützung bei der Einhaltung können Apotheker dazu beitragen, dass ihren Patienten in jedem Krankheitsstadium alle wichtigen Medikamente verschrieben werden. Sie können Arzneimittelwechselwirkungen bewerten und gegebenenfalls alternative Wirkstoffe empfehlen (z. B. sollten Patienten, die Clopidogrel einnehmen, kein Omeprazol oder Esomeprazol erhalten, die die Thrombozytenaggregationshemmung signifikant verringern).11 Apotheker können Patienten über Medikamente, häufige Nebenwirkungen und angemessene Änderungen des Lebensstils aufklären.6
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