Diagnose und Behandlung von Hypothermie

Management

Zusätzlich zu den oben genannten fallspezifischen Therapien gelten einige allgemeine Grundsätze für alle Patienten. Wenn Glukosetests am Krankenbett nicht verfügbar sind, ist ein Glukosetest gerechtfertigt, da die meisten Patienten ihre Glykogenspeicher aufgebraucht haben und Hypothermie die klinischen Anzeichen einer Hypoglykämie maskiert. Thiamin kann auch empirisch an alle Patienten verabreicht werden, da die Alkoholmissbrauchsgeschichte eines Patienten möglicherweise nicht verfügbar ist und Thiamin nur minimale Nebenwirkungen hat. Nasse Kleidung sollte entfernt und durch Decken zur Isolierung ersetzt werden. Übermäßige Bewegung und Platzierung der Magensonde sollten vermieden werden, da diese nachweislich Kammerflimmern auslösen. Aggressive Reanimation mit erwärmter Flüssigkeit hilft, Dehydrierung durch kalte Diurese zu überwinden.

Im Allgemeinen sollte eine Steroidsupplementierung nicht bei allen Patienten empirisch erfolgen. Steroide mit hoher Dosis sollten auf Patienten mit bekannter Nebenniereninsuffizienz in der Vorgeschichte und auf Patienten beschränkt werden, deren Körpertemperatur sich trotz geeigneter Erwärmungstechniken nicht normalisiert.

Die kardiovaskuläre Untersuchung von Patienten mit Hypothermie ist äußerst schwierig. Da Impulse ohne Doppler-Sonographie schwer zu erkennen sind, empfiehlt die American Heart Association (AHA), vor Beginn der kardiopulmonalen Reanimation mindestens 30 bis 45 Sekunden lang nach Impulsen zu suchen.12 Bei Patienten mit Hypothermie können unzählige elektrokardiographische Veränderungen beobachtet werden, die von Tachykardie über Bradykardie bis hin zu Vorhofflimmern mit langsamer ventrikulärer Reaktion auf Kammerflimmern und Asystolie reichen. Verlängerung der PR-, QRS- und QT-Intervalle; J-Wellen (Abbildung 1); und Nachahmung von akuten Koronarsyndromen kann auch gesehen werden.

Obwohl die meisten Herzrhythmusstörungen allein durch Erwärmung korrigiert werden, sollte Kammerflimmern mit Defibrillation behandelt werden. Wenn anfänglich erfolglos, sollten zusätzliche Versuche der Defibrillation und die Verwendung von intravenösen Medikamenten zurückgehalten werden, bis der Patient auf über 30 ° C (86 ° F) erwärmt wird, während die grundlegende Lebenserhaltung fortgesetzt wird.13 Die meisten anderen Herzrhythmusstörungen erfordern keine spezifische Behandlung und lösen sich spontan mit einer erneuten Erwärmung auf. Wenn der Patient erwärmt wird und das Kammerflimmern anhält, fordern die aktuellen AHA-Richtlinien die Verwendung von Amiodaron.14

REWARMING

Bei Patienten mit Hypothermie sollte die Entscheidung für passive oder aktive Rewarming-Techniken auf mehreren klinischen Parametern und dem Grad der Hypothermie basieren (Abbildung 2). Die passive Wiederaufwärmung kann als einzige Behandlungsmethode für Patienten mit leichter Hypothermie verwendet werden und beinhaltet das Bewegen des Patienten in eine warme, trockene Umgebung und die Bereitstellung einer ausreichenden Isolierung. Damit die passive Wiedererwärmung erfolgreich ist, muss der Patient über intakte thermoregulatorische Mechanismen, eine normale endokrine Funktion und ausreichende Energiespeicher verfügen, um endogene Wärme zu erzeugen. Ein Nachteil des passiven Aufwärmens ist, dass die Körperkerntemperatur sehr langsam ansteigt.

Aktives externes Aufwärmen ist einfach die Anwendung von Wärme direkt auf die Haut und ist nur in Gegenwart eines intakten Kreislaufs wirksam, der peripher wieder erwärmtes Blut zum Kern zurückführen kann. Wärmflaschen und Heizkissen (nur in abgeschnittenen Bereichen) können Verbrennungen an kalter und vasokonstriktierter Haut verursachen. Warmluftsysteme (z. B. Bair Hugger Temperature Management Units, hergestellt von Arizant Healthcare Inc.) sind eine effiziente Möglichkeit, die Wärmeübertragung durch Konvektion während der aktiven externen Aufheizung zu initiieren.15 Eine relativ neue Technik der aktiven externen Erwärmung ist die Verwendung von arteriovenösen Anastomosen. Beim Öffnen und Erhitzen transportieren diese kleinen Organe unter der Haut erwärmtes subkutanes venöses Blut zum Körperkern. Das Öffnen kann durch Eintauchen der Hände oder Füße in 45 ° C (113 ° F) Wasser oder durch Anlegen von Unterdruck erfolgen, wenn der Unterarm in eine spezielle Vorrichtung eingeführt wird, die erwärmte Luft in einem Vakuum von -40 mm Hg enthält. Der klinische Nutzen dieser Methode wird noch untersucht.16

Eine Hauptkomplikation der aktiven externen Wiedererwärmung ist die „Kerntemperatur nach der Erwärmung“, die entsteht, wenn kaltes peripheres Blut schnell zum Herzen zurückkehrt. In der Vergangenheit hat dies zu vielen ungerechtfertigten Todesfällen geführt, da angenommen wurde, dass sich die Patienten verschlechtern und die Wiedererwärmung abgebrochen wurde. Diese Komplikation kann minimiert werden, indem immer eine minimalinvasive Kernwiedererwärmung vor einer aktiven externen Wiedererwärmung verwendet wird.

Zusätzlich kann eine „aufwärmende Azidose“ auftreten, wenn gepoolte Milchsäure aus der Peripherie in den zentralen Kreislauf gelangt. Periphere Vasodilatation als Reaktion auf aktive externe Rewarming kann venöse Pooling und „rewarming“ verursachen.“ Aufgrund dieser Komplikationen können sich die Patienten kurzzeitig verschlechtern, bevor sie sich bessern. Die vielleicht effektivste aktive externe Aufwärmmethode, die Komplikationen minimiert, ist der Bair Hugger; nach den Ergebnissen einer Studie15, die diese Modalität verwendete, trat kein Wiederaufwärmschock oder Afterdrop auf.

Aktive Kernwiedererwärmungstechniken existieren in einem Spektrum von Invasivität und möglichen Komplikationen. Derzeit vergleichen keine Studien eine Modalität mit den anderen; Daher hängt die gewählte Methode von den verfügbaren klinischen Ressourcen ab. Die Wiedererwärmung der Atemwege mit befeuchtetem Sauerstoff bei 40 ° C (104 ° F) ist einfach, erhöht die Kerntemperatur um 1,0 ° C (1,8 ° F) bis 2,5 ° C (4,5 ° F) pro Stunde und verringert den Verdunstungswärmeverlust durch Atmung.17 Intravenöse Flüssigkeiten (vorzugsweise 5% Dextrose und normale Kochsalzlösung) sollten auf 40 ° C bis 45 ° C erhitzt werden.18 Diese beiden Methoden der aktiven Kernwiedererwärmung haben minimale Nachteile und sollten bei allen Patienten angewendet werden, mit Ausnahme derjenigen, die nur passive Wiedererwärmungsmaßnahmen erfordern.Die effektivste Methode der aktiven Kernwiedererwärmung ist die extrakorporale Bluterwärmung, die durch kardiopulmonalen Bypass, arteriovenöse Wiedererwärmung, venovenöse Wiedererwärmung oder Hämodialyse erreicht wird. Diese Techniken sind hochwirksam und erhöhen die Kerntemperatur alle drei bis fünf Minuten um 1 ° C bis 2 ° C (3,6 ° F).19 Eine retrospektive Studie20 von 32 Patienten mit schwerer Hypothermie, die mit kardiopulmonalem Bypass behandelt wurden, zeigte eine Überlebensrate von 47 Prozent nach siebenjähriger Nachbeobachtung. Leider haben nicht alle Gesundheitszentren Zugang zu dieser invasiven Behandlungsmethode.

Eine aktive Kernwiedererwärmung kann auch durch warmes Spülen mehrerer Körperhöhlen erreicht werden. Magen-, Dickdarm- und Blasenspülung weisen aufgrund eines begrenzten Bereichs für den Wärmeaustausch langsamere Raten erhöhter Temperatur (1,0 ° C bis 1,5 ° C) auf.2 Es wurde gezeigt, dass die Peritonealdialyse mit normaler Kochsalzlösung, Laktatringern oder einer auf 40 ° C bis 45 ° C erhitzten Dialysatlösung mit einer Geschwindigkeit von 6 bis 10 L pro Stunde die Körpertemperatur in Kombination mit erhitztem Sauerstoff um 1 ° C bis 3 ° C (5,4 ° F) pro Stunde erhöht.21 Es sollte betont werden, dass alle diese Methoden langsam sind und bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Hypothermie nur dann angewendet werden sollen, wenn keine extrakorporale Bluterwärmung verfügbar ist.Die aktive Kernwiedererwärmung über eine geschlossene Thoraxspülung beinhaltet die Platzierung eines Thorakostomietubus mit großer Bohrung von 2,2 ° C (36 ° F) oder 3,3 ° C (38 ° F) in der Midaxillarlinie und eines weiteren in der Mittelklavikularlinie, um einen Zu- und Abflusstrakt für erhitzte normale Kochsalzlösung bereitzustellen. Die offene Thoraxspülung beinhaltet eine direkte mediastinale Spülung nach Thorakotomie und die Kernkörpertemperatur steigt um 8 ° C (14.4°F) pro Stunde. In einer retrospektiven Studie hatten 22 Patienten, die in der Notaufnahme eine Thorakotomie erhielten, eine Überlebensrate von 71 Prozent. Die linke Seite sollte nur verwendet werden, wenn der Patient einen nicht perfundierenden Rhythmus hat, da Kammerflimmern versehentlich durch Reizung des kalten Myokards induziert werden kann.

DISPOSITION

Die niedrigste Anfangstemperatur, die bei einem Kind, das an Hypothermie überlebte, aufgezeichnet wurde, betrug 14,2 ° C (57,6 ° F),23 und bei einem Erwachsenen 13,7 ° C (56,7 ° F).24 Diese Tatsachen geben dem Sprichwort Glauben, dass ein Patient erst tot ist, wenn er oder sie warm und tot ist. Die Reanimation sollte nicht abgebrochen werden, auch nicht bei einem Patienten, der tot zu sein scheint, bis die Kernkörpertemperatur größer als 30 ° C bis 32 ° C (89,6 ° F) ist und immer noch keine Lebenszeichen erkennbar sind.12 Bei offensichtlich tödlichen traumatischen Verletzungen oder dem Status „Nicht wiederbeleben“ oder wenn Retter durch Evakuierung gefährdet werden, können Patienten am Tatort für tot erklärt werden. Patienten mit leichter Hypothermie können nach dem Aufwärmen nach Hause geschickt werden, während Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Hypothermie zur Beobachtung und weiteren Beurteilung nach Stabilisierung aufgenommen werden sollten.