Die Behandlung ist indiziert, wenn der sogenannte Table-Top-Test positiv ist. Bei diesem Test legt die Person ihre Hand auf einen Tisch. Wenn die Hand völlig flach auf dem Tisch liegt, gilt der Test als negativ. Wenn die Hand nicht vollständig flach auf den Tisch gelegt werden kann und ein Abstand zwischen dem Tisch und einem Teil der Hand verbleibt, der so groß ist wie der Durchmesser eines Kugelschreibers, gilt der Test als positiv und eine Operation oder eine andere Behandlung kann angezeigt sein. Zusätzlich können Fingergelenke fest und starr werden.Es gibt verschiedene Arten der Behandlung, wobei einige Hände wiederholt behandelt werden müssen.Die Hauptkategorien, die von der International Dupuytren Society in der Reihenfolge des Krankheitsstadiums aufgeführt werden, sind Strahlentherapie, Nadelaponeurotomie (NA), Kollagenase-Injektion und Handchirurgie. Ab 2016 wurde der Nachweis über die Wirksamkeit der Strahlentherapie als unzureichend in Quantität und Qualität angesehen und aufgrund der Unsicherheit über die Naturgeschichte der Dupuytren-Krankheit schwer zu interpretieren.
Die Nadelaponeurotomie ist am effektivsten für die Stadien I und II und deckt 6-90 Grad Deformation des Fingers ab. Es wird jedoch auch in anderen Phasen verwendet.
Die Kollagenase-Injektion ist ebenfalls am effektivsten für die Stadien I und II. Es wird jedoch auch in anderen Stadien verwendet.
Handchirurgie ist in Stadium I bis Stadium IV wirksam.
Operationbearbeiten
Am 12. Juni 1831 führte Dupuytren einen chirurgischen Eingriff an einer Person mit Kontraktur der 4. und 5. Ziffer durch, der zuvor von anderen Chirurgen gesagt worden war, dass das einzige Mittel das Schneiden der Beugesehnen sei. Er beschrieb den Zustand und die Operation 1834 in The Lancet, nachdem er sie 1833 vorgestellt hatte, und posthum 1836 in einer französischen Veröffentlichung von Hôtel-Dieu de Paris. Das von ihm beschriebene Verfahren war ein minimalinvasives Nadelverfahren.Aufgrund der hohen Rezidivraten wurden neue Operationstechniken wie Fasziektomie und dann Dermofasziektomie eingeführt. Der größte Teil des erkrankten Gewebes wird mit diesen Verfahren entfernt.Die Rezidivraten sind niedrig. Für einige Personen ist das teilweise Einführen von „K-Drähten“ in das DIP- oder PIP-Gelenk der betroffenen Stelle für einen Zeitraum von mindestens 21 Tagen, um das Gelenk zu verschmelzen, der einzige Weg, um den Fortschritt der Krankheit zu stoppen. Nach dem Entfernen der Drähte wird das Gelenk in Flexion fixiert, was der Fusion bei Extension vorzuziehen ist.
In extremen Fällen kann eine Amputation der Finger für schwere oder wiederkehrende Fälle oder nach chirurgischen Komplikationen erforderlich sein.
Begrenzte Fasziektomie
Begrenzte / selektive Fasziektomie entfernt das pathologische Gewebe und ist ein gängiger Ansatz. Evidenz von geringer Qualität legt nahe, dass die Fasziektomie bei Menschen mit fortgeschrittenen Dupuytren-Kontrakturen wirksamer sein kann.
Während des Eingriffs befindet sich die Person unter Regional- oder Vollnarkose. Ein chirurgisches Tourniquet verhindert den Blutfluss zur Extremität. Die Haut wird oft mit einem Zick-Zack-Schnitt geöffnet, aber auch gerade Schnitte mit oder ohne Z-Plastik werden beschrieben und können Schäden an neurovaskulären Bündeln reduzieren. Alle erkrankten Schnüre und Faszien werden herausgeschnitten. Die Exzision muss sehr präzise sein, um die neurovaskulären Bündel zu schonen. Da nicht das gesamte erkrankte Gewebe makroskopisch sichtbar ist, ist eine vollständige Exzision ungewiss.Eine 20-Jahres-Überprüfung der chirurgischen Komplikationen im Zusammenhang mit der Fasziektomie ergab, dass in 15,7% der Fälle schwerwiegende Komplikationen auftraten, darunter digitale Nervenverletzungen (3,4%), digitale Arterienverletzungen (2%), Infektionen (2.4%), Hämatom (2,1%) und komplexes regionales Schmerzsyndrom (5,5%), zusätzlich zu geringfügigen Komplikationen, einschließlich schmerzhafter Flare-Reaktionen in 9,9% der Fälle und Wundheilungskomplikationen in 22,9% der Fälle. Nachdem das Gewebe entfernt wurde, wird der Einschnitt geschlossen. Bei Hautmangel bleibt der transversale Teil der Zick-Zack-Inzision offen. Stiche werden 10 Tage nach der Operation entfernt.
Nach der Operation wird die Hand eine Woche lang in einen leichten Druckverband gewickelt. Flexion und Extension der Finger können beginnen, sobald die Narkose abgeklungen ist. Es ist üblich, innerhalb der ersten Woche nach der Operation ein Kribbeln zu verspüren. Handtherapie wird oft empfohlen. Etwa 6 Wochen nach der Operation kann der Patient die Hand vollständig benutzen.
Die durchschnittliche Rezidivrate beträgt 39% nach einer Fasziektomie nach einem medianen Intervall von etwa 4 Jahren.
Wide-awake fasciectomyEdit
Begrenzte / selektive Fasziektomie unter örtlicher Betäubung (LA) mit Adrenalin, aber ohne Tourniquet ist möglich. Im Jahr 2005 beschrieb Denkler die Technik.
Dermofasziektomiebearbeiten
Die Dermofasziektomie ist ein chirurgischer Eingriff, der angewendet werden kann, wenn:
- Die Haut ist klinisch beteiligt (Gruben, Anbinden, Mangel usw.)
- Das Risiko eines erneuten Auftretens ist hoch und die Haut erscheint unbeteiligt (subklinische Hautbeteiligung tritt in ~ 50% der Fälle auf)
- Wiederkehrende Erkrankung. Ähnlich wie bei einer begrenzten Fasziektomie entfernt die Dermofasziektomie erkrankte Schnüre, Faszien und die darüber liegende Haut.
Typischerweise wird die ausgeschnittene Haut durch ein Hauttransplantat ersetzt, das normalerweise aus der Epidermis und der gesamten Dermis besteht. In den meisten Fällen wird das Transplantat aus der Fossa antecubital (der Hautfalte am Ellenbogengelenk) oder der Innenseite des Oberarms entnommen. Dieser Ort wird gewählt, weil die Hautfarbe am besten zur Hautfarbe der Handfläche passt. Die Haut an der Innenseite des Oberarms ist dünn und hat genug Haut, um ein Transplantat voller Dicke zu liefern. Die Spenderstelle kann mit einer direkten Naht verschlossen werden.
Das Transplantat wird an die die Wunde umgebende Haut genäht. Eine Woche lang wird die Hand mit einem Verband geschützt. Hand und Arm werden mit einer Schlinge angehoben. Der Verband wird dann entfernt und eine sorgfältige Mobilisierung kann begonnen werden, wobei die Intensität allmählich zunimmt. Nach diesem Eingriff ist das Risiko eines erneuten Auftretens minimiert, aber Dupuytren kann im Hauttransplantat wiederkehren und Komplikationen durch die Operation können auftreten.
Segmentale Fasziektomie mit / ohne Zellulosebearbeiten
Bei der segmentalen Fasziektomie werden Teile des kontrahierten Nabels herausgeschnitten, so dass er verschwindet oder den Finger nicht mehr zusammenzieht. Es ist weniger invasiv als die begrenzte Fasziektomie, da nicht das gesamte erkrankte Gewebe herausgeschnitten wird und die Hautschnitte kleiner sind.
Die Person wird unter Regionalanästhesie gestellt und ein chirurgisches Tourniquet verwendet. Die Haut wird mit kleinen gekrümmten Einschnitten über das erkrankte Gewebe geöffnet. Bei Bedarf werden Einschnitte in die Finger gemacht. Stücke von Schnur und Faszie von ungefähr einem Zentimeter werden herausgeschnitten. Die Schnüre werden beim Schneiden unter maximale Spannung gesetzt. Ein Skalpell wird verwendet, um das Gewebe zu trennen. Der Chirurg entfernt immer wieder kleine Teile, bis sich der Finger vollständig ausstrecken kann. Die Person wird ermutigt, ihre Hand am Tag nach der Operation zu bewegen. Sie tragen eine Verlängerungsschiene für zwei bis drei Wochen, außer während der Physiotherapie.
Das gleiche Verfahren wird bei der segmentalen Fasziektomie mit Zelluloseimplantat angewendet. Nach der Exzision und einer sorgfältigen Hämostase wird das Zelluloseimplantat in einer einzigen Schicht zwischen die verbleibenden Teile der Schnur gelegt.
Nach der Operation tragen die Menschen vier Tage lang einen leichten Druckverband, gefolgt von einer Verlängerungsschiene. Die Schiene wird während der Nacht acht Wochen lang ununterbrochen getragen. In den ersten Wochen nach der Operation kann die Schiene tagsüber getragen werden.
Weniger invasive Behandlungenbearbeiten
Es wurden Studien zur perkutanen Freisetzung, extensiven perkutanen Aponeurotomie mit Lipografisierung und Kollagenase durchgeführt. Diese Behandlungen sind vielversprechend.
Perkutane Nadelfasziotomie
Die Nadelaponeurotomie ist eine minimal-invasive Technik, bei der die Schnüre durch Einführen und Manipulieren einer kleinen Nadel geschwächt werden. Die Schnur wird je nach Ort und Ausmaß der Erkrankung mit einer 25-Gauge-Nadel, die auf einer 10-ml-Spritze montiert ist, auf so vielen Ebenen wie möglich in Handfläche und Finger geschnitten. Einmal geschwächt, können die störenden Schnüre durch Spannung auf die Finger (n) und Ziehen der Finger (n) gerade gerissen werden. Nach der Behandlung wird 24 Stunden lang ein kleiner Verband angelegt, danach können die Menschen ihre Hände normal benutzen. Es werden keine Schienen oder Physiotherapie gegeben.
Der Vorteil der Nadelaponeurotomie ist der minimale Eingriff ohne Inzision (im Büro unter örtlicher Betäubung) und die sehr schnelle Rückkehr zu normalen Aktivitäten ohne Rehabilitation, aber die Knötchen können wieder wachsen. Eine Studie berichtete, dass der postoperative Gewinn auf der MCP-Gelenkebene größer ist als auf der Ebene des IP-Gelenks und fand eine Reoperationsrate von 24%; Komplikationen sind selten. Die Nadelaponeurotomie kann an stark gebeugten Fingern (Stadium IV) und nicht nur in frühen Stadien durchgeführt werden. Eine Studie aus dem Jahr 2003 zeigte eine Rezidivrate von 85% nach 5 Jahren.Eine umfassende Überprüfung der Ergebnisse der Nadelaponeurotomie bei 1.013 Fingern wurde von Gary M. Pess, MD, Rebecca Pess, DPT, und Rachel Pess, PsyD, durchgeführt und im Journal of Hand Surgery April 2012 veröffentlicht. Das minimale Follow-up betrug 3 Jahre. Die Kontrakturen des Metakarpophalangealgelenks (MP) wurden bei durchschnittlich 99% und die Kontrakturen des proximalen Interphalangealgelenks (PIP) bei durchschnittlich 89% unmittelbar nach dem Eingriff korrigiert. Bei der endgültigen Nachuntersuchung wurden 72% der Korrektur für MP-Gelenke und 31% für PIP-Gelenke beibehalten. Der Unterschied zwischen den endgültigen Korrekturen für MP- und PIP-Gelenke war statistisch signifikant. Wenn ein Vergleich zwischen Personen im Alter von 55 Jahren und älter im Vergleich zu Personen unter 55 Jahren durchgeführt wurde, gab es einen statistisch signifikanten Unterschied sowohl an MP- als auch an PIP-Gelenken, wobei in der älteren Gruppe eine größere Korrektur beibehalten wurde.
Geschlechtsspezifische Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Die Nadelaponeurotomie ermöglichte eine erfolgreiche Korrektur der Kontraktur von 5 ° oder weniger unmittelbar nach dem Eingriff in 98% (791) der MP-Gelenke und 67% (350) der PIP-Gelenke. Bei 80% (646) der MP-Gelenke und 35% (183) der PIP-Gelenke trat ein Rezidiv von 20 ° oder weniger gegenüber dem ursprünglichen korrigierten Niveau nach dem Eingriff auf. Komplikationen waren selten, mit Ausnahme von Hautrissen, die bei 3,4% (34) der Patienten auftraten. Diese Studie zeigte, dass NA ein sicheres Verfahren ist, das ambulant durchgeführt werden kann. Die Komplikationsrate war gering, aber Rezidive waren bei jüngeren Menschen und bei PIP-Kontrakturen häufig.
Extensive perkutane Aponeurotomie und Lipograf-tungbearbeiten
Eine 2011 eingeführte Technik ist die extensive perkutane Aponeurotomie mit Lipografting. Dieses Verfahren verwendet auch eine Nadel, um die Schnüre zu schneiden. Der Unterschied zur perkutanen Nadelfasziotomie besteht darin, dass die Schnur an vielen Stellen durchtrennt wird. Die Schnur wird auch von der Haut getrennt, um Platz für das Lipotransplantat zu schaffen, das aus dem Abdomen oder der ipsilateralen Flanke entnommen wird. Diese Technik verkürzt die Erholungszeit. Das Fetttransplantat führt zu geschmeidiger Haut.
Vor der Aponeurotomie wird eine Fettabsaugung am Bauch und an der ipsilateralen Flanke durchgeführt, um das Lipotransplantat zu sammeln. Die Behandlung kann unter Regional- oder Vollnarkose durchgeführt werden. Die Ziffern werden mit einem festen Blei-Handaufroller unter maximale Streckspannung gestellt. Der Chirurg macht mehrere Palmarpunktionswunden mit kleinen Kerben. Die Spannung an den Schnüren ist entscheidend, da enge einschnürende Bänder am anfälligsten durch die kleinen Kerben durchtrennt und zerrissen werden, während die relativ lockeren neurovaskulären Strukturen geschont werden. Nachdem die Schnur vollständig durchtrennt und von der Haut getrennt wurde, wird das Lipotransplantat unter die Haut injiziert. Pro Strahl werden insgesamt etwa 5 bis 10 ml injiziert.
Nach der Behandlung trägt die Person eine Verlängerungsschiene für 5 bis 7 Tage. Danach kehrt die Person zu normalen Aktivitäten zurück und es wird empfohlen, bis zu 20 Wochen lang eine Nachtschiene zu verwenden.
Kollagenasebearbeiten
Es wurde festgestellt, dass Clostridien-Kollagenase-Injektionen wirksamer sind als Placebo. Die Schnüre werden durch die Injektion kleiner Mengen des Enzyms Kollagenase geschwächt, das Peptidbindungen in Kollagen aufbricht.
Die Behandlung mit Kollagenase ist für das MCP-Gelenk und das PIP-Gelenk unterschiedlich. Bei einer MCP-Gelenkkontraktur muss die Nadel an der Stelle der maximalen Bogensehne der tastbaren Schnur platziert werden.
Die Nadel wird senkrecht auf die Sehne gelegt. Die Kollagenase ist auf drei Injektionspunkte verteilt. Für das PIP-Gelenk muss die Nadel nicht mehr als 4 mm distal zur palmaren digitalen Falte in 2-3 mm Tiefe platziert werden. Die Injektion für PIP besteht aus einer Injektion, die mit 0,58 mg CCH 0,20 ml gefüllt ist. Die Nadel muss horizontal zur Schnur platziert werden und verwendet auch eine 3-Punkt-Verteilung. Nach der Injektion wird die Hand der Person in einen Mullverband gewickelt und muss für den Rest des Tages angehoben werden. Nach 24 Stunden kehrt die Person zur passiven digitalen Verlängerung zurück, um das Kabel zu reißen. Mäßiger Druck für 10-20 Sekunden reißt die Schnur.
Nach der Behandlung mit Kollagenase sollte die Person eine Nachtschiene verwenden und 4 Monate lang mehrmals täglich digitale Flexions- / Extensionsübungen durchführen.Im Februar 2010 genehmigte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) injizierbare Kollagenase, die aus Clostridium histolyticum extrahiert wurde, zur Behandlung der Dupuytren-Kontraktur bei Erwachsenen mit einer tastbaren Dupuytren-Schnur. (Drei Jahre später wurde es auch für die Behandlung der manchmal verwandten Peyronie-Krankheit zugelassen.) Im Jahr 2011 seine Verwendung für die Behandlung der Dupuytren-Kontraktur wurde auch von der Europäischen Arzneimittel-Agentur zugelassen, und es erhielt eine ähnliche Zulassung in Australien im Jahr 2013.
Strahlentherapieedit
Die Strahlentherapie wurde hauptsächlich für frühe Patienten eingesetzt -stadium Krankheit, ist aber unbewiesen. Die Beweise für seine Verwendung ab 2017 waren jedoch schlecht — die Bemühungen, Beweise zu sammeln, sind aufgrund eines schlechten Verständnisses der Entwicklung des Zustands im Laufe der Zeit kompliziert. Es wurde nur in der frühen Krankheit betrachtet.
Alternative MedizinBearbeiten
Mehrere alternative Therapien wie die Vitamin-E-Behandlung wurden untersucht, jedoch ohne Kontrollgruppen. Die meisten Ärzte schätzen diese Behandlungen nicht. Keine dieser Behandlungen stoppt oder heilt den Zustand dauerhaft. Eine 1949 durchgeführte Studie zur Vitamin-E-Therapie ergab, dass „bei zwölf der dreizehn Patienten keinerlei Anzeichen für eine Veränderung vorlagen. … Die Behandlung wurde abgebrochen.“
Die Laserbehandlung (unter Verwendung von Rot und Infrarot bei geringer Leistung) wurde 2013 auf einem Internationalen Forum der Dupuytren-Gesellschaft informell diskutiert, bis dahin war wenig oder keine formale Bewertung der Techniken abgeschlossen.
Postoperative Pflegebearbeiten
Die postoperative Pflege umfasst Handtherapie und Schienung. Die Handtherapie wird verschrieben, um die postoperative Funktion zu optimieren und Gelenksteifheit zu verhindern.
Neben der Handtherapie empfehlen viele Chirurgen die Verwendung von statischen oder dynamischen Schienen nach der Operation, um die Fingerbeweglichkeit zu erhalten. Die Schiene wird verwendet, um das heilende Gewebe länger zu dehnen und Flexionskontrakturen zu verhindern. Obwohl die Schienung eine weit verbreitete postoperative Intervention ist, ist der Nachweis ihrer Wirksamkeit begrenzt, was zu Abweichungen bei den Schienungsansätzen führt. Die meisten Chirurgen nutzen klinische Erfahrung, um zu entscheiden, ob Schiene. Zu den genannten Vorteilen gehören die Aufrechterhaltung der Fingerstreckung und die Verhinderung neuer Flexionskontrakturen. Zu den genannten Nachteilen zählen Gelenksteifigkeit, anhaltende Schmerzen, Beschwerden, anschließend verminderte Funktion und Ödeme.
Ein dritter Ansatz betont frühe Selbstübung und Dehnung.