Eine Fallserie von Spontanrupturen der Harnblase

Zusammenfassung

Wir berichten über 2 Fälle von Spontanrupturen der Blase im Zusammenhang mit chronischer Obstruktion des Auslasses und Harnverhalt. In beiden Fällen wurde eine fokale Perforation innerhalb der Divertikel festgestellt. Blasenruptur ohne Trauma ist ein seltenes und schwerwiegendes Ereignis mit einer Sterblichkeitsrate von fast 50%. Diese Verletzungen werden oft zunächst falsch diagnostiziert und es ist unser Ziel, einen Einblick in die Präsentation, das Management und die Behandlung dieses seltenen Ereignisses zu geben.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Die spontane Harnblasenperforation ist eine seltene und lebensbedrohliche Erkrankung, die weniger als 1% aller Blasenverletzungen ausmacht . Es wird oft zunächst falsch diagnostiziert, auch mit Hilfe der CT-Bildgebung. Es gibt mehrere Faktoren, die Patienten für ein solches Ereignis prädisponieren können, aber am häufigsten umfasst es einen chronischen Anstieg des Blasenwanddrucks und chronische Entzündungszustände. Wir glauben, dass dies auch bei diesen 2 Patienten die Ätiologie ist.

Fallbericht

Der erste Patient ist ein 72-jähriger Afroamerikaner, der wegen einer Änderung des psychischen Zustands in die Notaufnahme kam. Er klagte über eine 2-monatige Vorgeschichte von sich fortschreitend verschlechternden Bauchschmerzen, die mit Übelkeit und Erbrechen einhergingen und durch Husten verschlimmert wurden. Seine frühere Krankengeschichte umfasste Bluthochdruck, einen früheren zerebralen Gefäßunfall und Hyperlipidämie. Er hat keine chirurgische Vorgeschichte. Zu seinen Antihypertensiva gehörten auch Oxybutynin. Der Patient hatte noch nie zuvor einen Urologen gesehen und wurde von seinem Hausarzt auf Dringlichkeit und Häufigkeit nach seinem zerebrovaskulären Unfall untersucht.

Bei der Präsentation war er afebril, normotensiv und mild tachykardisch bei einer Herzfrequenz von 115 bmp. Er war peritonitisch und allgemeine Chirurgie wurde konsultiert. Seine Labore zeigten eine leicht erhöhte WBC-Zahl von 12,6 × 103 / ml, ein BRÖTCHEN von 108 mg / dl, Kreatinin von 12,9 mg / dl und Laktat von 57 mg / dl. Sein Ausgangskreatinin betrug 0,8 mg / dl. Ein Foley-Katheter wurde platziert und die Urinanalyse war bemerkenswert für mikroskopische Hämaturie mit 93 Erythrozyten / HPF und 78 WBC / HPF.

Eine kontrastfreie CT-Untersuchung ergab erweiterte Darmschlingen mit Mesenterialödem und freier Flüssigkeit in Bauch und Becken. Die Blasenwand war verdickt und die Prostata unauffällig. Er wurde in den Operationssaal für eine explorative Laparotomie mit allgemeiner Chirurgie unter der Arbeitsdiagnose der mesenterialen Ischämie gebracht. Intraoperativ war die Blase dunkel und hatte fokale Bereiche von nekrotischem Gewebe, die über Divertikeln lagen. Die Urologie wurde konsultiert und die Zystoskopie ergab eine obstruktive Prostata, schwere Trabekulationen und multiple Divertikel. Die Serosa war extrem dünn und brüchig und löste sich fast vollständig von der Oberfläche der Blase mit einer subserosalen Tasche, die mit trüber, eitriger Flüssigkeit gefüllt war. Nach dem Debridement der serosalen Schicht wurde eine viertelgroße Perforation an der hinteren Blasenwand festgestellt (Abb. 1). Der Defekt wurde 2-lagig verschlossen und mit einem Omentallappen überdeckt. Die Reparatur wurde als wasserdicht getestet. Eine umfangreiche Auswaschung wurde durchgeführt und ein Drain wurde platziert und ein 16F Foley Katheter für maximale Dekompression.

Postoperativ kam der Patient gut voran und wurde innerhalb von 24 Stunden von Vasopressoren entwöhnt. Interessanterweise waren seine intraoperativen Kulturen negativ, aber er wurde mit Antibiotika begonnen, bevor die Kulturen gesendet wurden. Seine Labore normalisierten sich; Vor allem sein Kreatinin sank auf 0,8 mg / dl. Als der Patient stabil war und in der Lage war, mehr Anamnese zu liefern, entdeckten wir, dass seine Grundsymptome der unteren Harnwege Dringlichkeit, Häufigkeit, intermittierende Dranginkontinenz, schwacher Strom und Nykturie 3-4 mal pro Nacht umfassten. Sein Hausarzt hatte ihn nach seinem zerebrovaskulären Unfall wegen der Dringlichkeit und Häufigkeit mit Oxybutinin begonnen. Er wurde am postoperativen Tag entlassen 11 zu einer qualifizierten Pflegeeinrichtung mit dem Foley-Katheter. Ein Zystogramm, das 2 Wochen nach der Entlassung erhalten wurde, war negativ für ein Leck.Der zweite Fall betrifft einen 65-jährigen Mann, der 3 Wochen lang Bauchschmerzen, Lethargie, Übelkeit und Erbrechen, verminderte orale Aufnahme und 1 Woche verminderte Urinausscheidung hatte. Seine frühere Krankengeschichte umfasste Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und benigne Prostatahyperplasie, die zuletzt von einem Urologen 6 Monate zuvor gesehen wurde, als er wegen seiner Symptome der unteren Harnwege auf Silodosin gesetzt wurde. Er hatte jedoch keine Neubewertung vorgenommen. Bei der Untersuchung war er afebril, aber tachykardisch und blutdrucksenkend. Er hatte mäßige suprapubische Zärtlichkeit, war aber nicht peritonitisch. Seine Labore zeigten eine erhöhte WBC von 36,9 × 103 / ml, ein BRÖTCHEN von 68 mg / dl und Kreatinin von 7,3 mg / dl. Sein Ausgangskreatinin betrug 6 Monate zuvor 1,0 mg / dl. Ein CT-Scan ergab eine 5,4 × 4.0 × 5,1 cm phlegmonöser Bereich oberhalb der Blase (Abb. 2). Die allgemeine Chirurgie wurde konsultiert und schließlich eine urologische Konsultation empfohlen. Die Urologie erhielt ein CT-Zystogramm, das eine intraperitoneale Blasenruptur ergab, und er wurde zur explorativen Laparotomie und Zystorrhaphie in den Operationssaal gebracht. Die Verzögerung von der Präsentation bis zum Operationssaal betrug ungefähr 36 Stunden.

Intraoperativ gab es eitrige intrapertionale Flüssigkeit und mehrere Adhäsionen zwischen der Blase und dem darüber liegenden Peritoneum. Die Blase war nekrotisch und wenn sie ausgedehnt wurde, wurden mehrere Leckagepunkte aus Divertikeln an der hinteren Blasenwand identifiziert. Die Blase wurde posterior halbiert und das nekrotische Gewebe, das die Divertikel überlagerte, wurde debridiert und die Blase wurde dann in 2 Schichten für einen wasserdichten Verschluss geschlossen. Das Gewebe war insgesamt sehr brüchig und ein Omentallappen wurde zur Verstärkung der Reparatur verwendet. Ein JP-Drain und ein 18F-Foley-Katheter wurden platziert.

Sein Krankenhausverlauf danach war kompliziert und langwierig. Er wurde mehrmals in den Operationssaal zurückgebracht, um die Blase auszuwaschen und zu reparieren, nachdem die Nahtlinie zusammengebrochen war. Seine Sepsis war überwältigend und seine Familie zog sich schließlich zurück und er starb am postoperativen Tag 17.

Diskussion

In dieser Fallserie beschreiben wir 2 Patienten, die sich mit progressiv verschlechternden Bauchschmerzen, Sepsis und akutem Nierenversagen zeigten und spontane Perforationen von Blasendivertikeln aufwiesen. Wir vermuten, dass die Perforation auf eine chronische Austrittsobstruktion und eine Überdehnung zurückzuführen ist, die durch eine akute chronische Zystitis mit schwerer Entzündung innerhalb der Divertikel kompliziert wurde. Zusätzlich kann im ersten Fall das Oxybutynin die Retention verschlechtert haben, während seine obstruktiven Symptome unbehandelt blieben.Anzeichen und Symptome einer spontanen Blasenruptur können unspezifisch sein und sind häufig irreführend, was häufig die Diagnose und Behandlung verzögert. Die meisten Patienten haben ein akutes Abdomen und klagen über Schmerzen im Unterleib, Dysurie, Schwierigkeiten beim Entleeren, Hämaturie und manchmal Unfähigkeit zu entleeren . Patienten können auch akutes Nierenversagen und Sepsis aufweisen, wie dies bei diesen Patienten der Fall war. Diese Patienten werden oft zunächst falsch diagnostiziert; nach Mallick et al. eine genaue Erstdiagnose der Harnblasenruptur wurde in 2 von 15 Fallberichten zwischen 1967 und 2007 gestellt. Die richtige Diagnose wird normalerweise zum Zeitpunkt der Entdeckung im Operationssaal mit allgemeiner Chirurgie gestellt, wie dies in unserem ersten Fall der Fall war.

Unsere 2 Patienten hatten beide Hinweise auf eine chronische Austrittsobstruktion in Form von schweren Blasenwandtrabekulationen und multiplen Divertikeln. Wir glauben, dass chronische Harnstauung und Entzündung in der Divertikel in Kombination mit Hochdruckentleerung trugen zum spontanen Bruch bei. Blasendivertikel sind Hernien des Blasenurothels durch die Muscularis propria der Wand und stellen einen signifikanten Schwächepunkt in der Blase dar . Sie sind im Wesentlichen nicht funktionierende Ausstülpungen, die nur mit einer dünnen Schicht von Serosa und Adventitia ausgekleidet sind, und diese inhärente Schwäche setzt Patienten, die eine schlecht kontrollierte Austrittsobstruktion haben, einem Perorationsrisiko aus.

Schlussfolgerung

Spontane Blasenperforation ist eine seltene Ursache für ein akutes Abdomen, muss aber bei einem Patienten mit Risikofaktoren für eine dysfunktionale Entleerung auf der Differentialdiagnose gehalten werden. Man sollte es bei einem Patienten mit akutem Abdomen, akutem Nierenversagen, Hämaturie, Harnverhalt, Oligurie oder Anurie bei Patienten mit Risikofaktoren für eine dysfunktionale Entleerung vermuten. Wir hoffen, dass dieser Fallbericht das Bewusstsein für spontane Blasenrupturen erfolgreich schärft, damit sie frühzeitig erkannt und angemessen behandelt werden können, um diesen Patienten die bestmöglichen Ergebnisse zu liefern.

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