Eine narrative Überprüfung des Erfolgs intramuskulärer Glutealinjektionen und ihrer Auswirkungen in der Psychiatrie

Der Erfolg einer intramuskulären Injektion hängt daher von mehreren Variablen ab. Man muss die Anatomie des Patienten berücksichtigen und wie er die ausgewählte Injektionsstelle informiert, die von der Krankenschwester verwendete Technik, die Menge an Unterhautgewebe und Muskeln im Gesäßbereich und die Länge der gewählten Nadel. Leider gibt es in der Literatur keine klaren Richtlinien für die Goldstandard-Technik und daher werden Entscheidungen in der Regel auf der Grundlage von Erfahrungen und Wahrnehmungen in Bezug auf die historische Praxis getroffen. Interessanterweise haben Boyd und Kollegen gezeigt, dass mehr Erfahrung in Bezug auf die Anzahl der Jahre der Pflege die Erfolgsraten intramuskulärer Injektionen nicht verbessert hat. Es gibt jedoch einen signifikanten Anstieg der Erfolgsraten für Krankenschwestern, die häufiger intramuskuläre Injektionen geben, und für diejenigen, die sich wohler fühlten, die Injektion zu geben .

Anatomie

Die erste Variable, die bei der Durchführung einer IM-Injektion zu berücksichtigen ist, ist die Wahl des Ortes der Medikamentenabgabe. Es gibt fünf Stellen, an denen eine IM-Injektion verabreicht werden kann: dorsogluteal, ventrogluteal, Vastus lateralis, Rectus femoris und Deltamuskel . Für die Zwecke dieser Überprüfung haben wir uns nur auf gluteale Injektionsstellen konzentriert (dorsogluteal und ventrogluteal). Traditionell basiert die Wahl der Stelle für Gesäßinjektionen eher auf der Präferenz und dem Vertrauen der Krankenschwester als auf Beweisen aus der Primärforschung, die sicherstellen, dass methodische und ethische Standards angewendet wurden. Bei dieser Entscheidung sollten Faktoren wie das verwendete Medikament, das Injektionsvolumen und die Patientenpräferenz berücksichtigt werden. In der Vergangenheit gaben Krankenschwestern die intramuskuläre Injektion in den dorsoglutealen Bereich, der sich im oberen äußeren Quadranten des Gesäßmuskels befindet . Die evidenzbasierte Literatur hat jedoch die Verwendung des dorsoglutealen Bereichs zugunsten des ventroglutealen Bereichs im Hinblick auf die Sicherheit bestritten . Der dorsogluteale Bereich befindet sich in der Nähe des Ischiasnervs und der Gesäßarterie; Es ist daher möglich, diese Gefäße mit einer Injektion in diesen Bereich zu verletzen . Darüber hinaus wurde gezeigt, dass der dorsogluteale Bereich im Vergleich zum ventroglutealen Bereich größere Mengen an subkutanem Fett aufweist, was bedeutet, dass eine Injektion an dieser Stelle eine größere Ausfallwahrscheinlichkeit aufweist (Abb. 1).

Technik

Sobald die Injektionsstelle bestimmt wurde, sollte der Patient so positioniert, dass der Zielmuskel entspannt ist, um Beschwerden zu vermeiden . Die nächste Überlegung ist die Injektionsmethode. Es wurde empfohlen, die Nadel in einem Winkel von 90 ° zu injizieren, da dies die bestmögliche Chance für eine intramuskuläre Penetration bietet . In einer Studie von Marshall et al. , es wurde vorgeschlagen, dass, obwohl ein Winkel von 60 ° -90 ° für die meisten Patienten arbeiten sollte, ein Winkel von 60 ° unbeabsichtigte subkutane Injektionen bei übergewichtigen Patienten verursachen kann. Die Einspritzgeschwindigkeit ist eine weitere wichtige Variable. Ein schnelles Einführen der Nadel führt zu weniger Schmerzen für den Patienten. Es wurde auch empfohlen, den Kolben mit einer Geschwindigkeit von etwa 0,1 ml / s niederzudrücken, um Beschwerden des Patienten zu vermeiden .

Die gebräuchlichste Technik, die von Praktikern verwendet wird, ist die Z-Track-Methode. Dabei verwendet der Arzt seine nicht injizierende Hand, um die Haut und das Unterhautgewebe vor der Injektion seitlich zu verschieben . In einer aktuellen Studie von Yilmaz et al. , es wurde gezeigt, dass die Z-Track-Technik das Austreten des intramuskulären Arzneimittels in das Unterhautgewebe reduziert. Auch hier gibt es in der Literatur keine klare Anleitung, welche Technik geeignet ist. In der Praxis verwenden einige Krankenschwestern auch ihre nicht injizierende Hand, um die Haut zu bündeln, zu dehnen oder zu drücken. Eine Studie von Palma und Kollegen ergab, dass bei übergewichtigen Frauen die Injektion ohne Bündeln der Haut verabreicht werden sollte, um das Risiko einer subkutanen Fehlplatzierung zu verringern . Eine Studie von Boyd et al. gefunden, dass Depression der Haut eine höhere intramuskuläre Erfolgsrate als Bündeln oder Dehnen hatte.

In der Psychiatrie müssen weitere Überlegungen hinsichtlich der Technik und der Injektionsstelle berücksichtigt werden. Die ventrogluteale Stelle wird in der klinischen Praxis und in der Krankenschwesterausbildung als bevorzugte Stelle unterrichtet; aufgrund von Bedenken in der Praxis für psychische Gesundheit in Bezug auf die Menge an körperlichem Kontakt, die für eine sichere Injektion erforderlich ist, wird diese Injektionsstelle jedoch nicht routinemäßig verwendet. Stattdessen neigen Krankenschwestern für psychische Gesundheit dazu, sich in den oberen äußeren Quadranten des dorsoglutealen Bereichs zu bewegen (der sich selbst im oberen äußeren Quadranten des Gesäßmuskels befindet). Bei richtiger Markierung vermeidet dieser Ansatz den Ischiasnerv und die Arterie. Die Technik der psychiatrischen Krankenschwestern ist ansonsten die gleiche wie in der Allgemeinmedizin verwendet, und Anleitung wird von der NHS Clinical Skills Website entnommen . Alle IM-Injektionen werden in einem Winkel von 90 ° verabreicht, alle sind z-verfolgt, und alle werden mit einer Geschwindigkeit von 10 s pro ml verabreicht (und auch weitere 10 s vor dem Nadelentzug belassen, um die Saugfähigkeit sicherzustellen).Traditionelle Praxis unter psychiatrischen Krankenschwestern beinhaltet die Verwendung von zwei Standorten: dorsogluteal und Deltamuskel, die beide minimalen physischen Kontakt erfordern und mit dem Patienten in einer liegenden oder stehenden Position leicht zugänglich sind. Einige Patienten, die eine intramuskuläre LAI erhalten, können manchmal nicht kooperativ oder konform sein. Dies kann dazu führen, dass Ärzte die Injektion zu schnell verabreichen, ohne sich die erforderliche Zeit zum Ausmessen anatomischer Orientierungspunkte zu nehmen. Dies kann auch zu einer schlechten Technik führen und eine Rolle bei fehlgeschlagenen IM-Antipsychotika-Injektionen spielen. Eine wichtige Überlegung ist auch die Wahl des Patienten. Einige Patienten erhalten keine Glutealinjektionen und müssen daher mit den entsprechenden Ressourcen ausgestattet werden, um eine fundierte Entscheidung zu treffen (Abb. 2).

Subkutanes Fett, BMI und Geschlecht

Es wurde gezeigt, dass eine hohe Dicke des subkutanen Gewebes (SCT) der Hauptprädiktor für erfolglose IM-Injektionen ist. Chan et al. fand heraus, dass insgesamt von denen, die eine erfolgreiche IM-Injektion erhielten, die mittlere SCT–Dicke 13,6 mm betrug (Bereich: 3,7-25.4 mm), während diejenigen, die eine erfolglose Injektion erhielten, eine mittlere SCT–Dicke von 36,2 mm aufwiesen (Bereich: 14,0-87,0 mm). Trotz dieser Ergebnisse berichten Studien, die die Korrelation zwischen BMI und glutealer SCT-Dicke untersuchen, über unterschiedliche Befunde, so dass es nicht immer möglich ist, aus dem BMI eines Individuums Rückschlüsse auf den Erfolg der Injektion zu ziehen. Zum Beispiel ergab die Studie, dass BMIs von unter 20 und über 30 einen signifikanten Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit eines IM-Injektionserfolgs hatten (positiv bzw. negativ); der Unterschied in den Erfolgsraten zwischen Personen mit BMIs in den niedrigen 20er Jahren und Personen mit BMIs in den hohen 20er Jahren blieb jedoch nicht eindeutig (Abb. 3).

Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass das Geschlecht des Patienten bestimmen kann, ob eine Korrelation zwischen der Dicke des Gesäßmuskels und dem BMI besteht oder nicht. Obwohl zu erwarten war, dass die SCT-Dicke immer mit dem BMI zunehmen würde, deuteten die Ergebnisse darauf hin, dass dies nur bei Männern der Fall war (Spearmans r = 0,51, P < 0,01) und nicht bei Frauen (Spearmans r = 0,19, P = 0,37) (Abb. 4).

In ähnlicher Weise berichtete eine andere Analyse über mittlere SCT-Dicken von 34,5, 40,2 und 51,4 mm für übergewichtige (BMI 25-29,9), fettleibige (BMI 30-34,5) und extrem fettleibige (BMI > 35) Erwachsene dorsogluteale Stelle und 38.2, 43,1 und 53,8 mm an der ventroglutealen Stelle . An der dorsoglutealen Stelle waren die Unterschiede zwischen den BMI-Gruppen wiederum nur bei Männern signifikant (F = 4,609, P < 0,05) und nicht bei Frauen (F = 0,708, P > 0,05). An der ventroglutealen Stelle waren die Unterschiede zwischen den BMI-Gruppen weder bei Männern noch bei Frauen signifikant (F = 2,982 bei Männern und F = 2,210 bei Frauen, beide P > 0,05).Obwohl die Korrelation zwischen der SCT-Dicke und dem BMI nicht immer einfach ist, ergab eine Analyse, die Messungen des Abstands von der Epidermis zur Unterfaszie (DEUF) des Gluteus maximus, des DEUF des Gluteus medius sowie des Abstands von der Epidermis zum Beckenknochen (DEI) umfasste, dass statistisch signifikante Korrelationen zwischen DEI- und BMI-Daten beobachtet werden konnten . Tatsächlich kam die Studie zu dem Schluss, dass DEI ungefähr proportional zum BMI sein könnte. Da diese Messungen die Dicke von SCT und Muskel umfassen, gibt es einen gewissen Spielraum für die Verwendung der Beziehung, um die Injektionstechnik zu informieren.

Darüber hinaus ergab eine Querschnittsstudie zur Muskel- und SCT-Dicke, dass die dorsoglutealen SCT-, Muskel- und Gesamtgewebedicken insgesamt signifikant größer waren als die ventroglutealen Dicken (P < 0,001). Die SCT-Dicke an beiden Stellen war bei Frauen signifikant größer als bei Männern (P < 0.001), aber es gab keinen signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschied in der Gesamtgewebe- oder Muskeldicke an beiden Stellen. Bei der Entwicklung eines Algorithmus zur Auswahl der Injektionsstelle wurde festgestellt, dass Gewicht und BMI für Männer und Frauen, Taillen- und Hüftumfang für Frauen sowie der Abstand zwischen dem Tuberculum iliaca und der Wirbelsäule anterior superior iliaca für Männer verwendet werden können, um die Genauigkeit und Sicherheit der IM-Injektion vorherzusagen . Diese Erkenntnisse können neue Ansätze für IM-Injektionen sowie das Design von Geräten, die zur Sicherstellung des Injektionserfolgs hergestellt werden, informieren.

Angesichts der grassierenden Adipositasraten auf der ganzen Welt hat die Bewältigung dieser Herausforderung Priorität. Dies gilt insbesondere im Bereich der Psychiatrie für Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen (SMIs), die ein noch höheres Risiko für Fettleibigkeit haben als die Allgemeinbevölkerung. Diese Risiken sind nicht nur mit medizinischen Komplikationen wie Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden , sondern auch mit der möglichen Verschlechterung der psychischen Erkrankung des Patienten aufgrund von Nichteinhaltung der Behandlung oder verminderter Lebensqualität . Die Sterblichkeitsraten unter psychisch Kranken sind ebenfalls viel höher als in der Allgemeinbevölkerung, so dass diejenigen, die an einem SMI leiden, nach einigen Schätzungen im Durchschnitt 25 Jahre weniger leben werden .Antipsychotika sind oft von grundlegender Bedeutung für die Behandlungspläne von Personen mit SMIs; Diese Medikamente selbst bieten jedoch ein zusätzliches Risiko für Gewichtszunahme, Fettleibigkeit und Herz-Kreislauf-Erkrankungen . Darüber hinaus sind Versuche, die kardiometabolischen Nebenwirkungen dieser Medikamente zu behandeln oder zu verhindern, nicht sehr effektiv .

Bei antipsychotischen Injektionen besteht daher für die psychisch kranke Bevölkerung ein besonderes Risiko einer unbeabsichtigten subkutanen Arzneimittelablagerung. Das Bewusstsein für die klinischen Folgen von arzneimittelinduzierter Adipositas hat zugenommen, insbesondere für Antipsychotika ; Jüngste Ergebnisse zeigen jedoch, dass das Ausmaß, in dem sich dieses Problem auf Patientenpopulationen auswirkt, die eine chronische Behandlung erhalten, ausnahmslos unterschätzt wird. BMI-Erhöhungen von bis zu einer Einheit (kg / m2) werden innerhalb von 12 Wochen nach der Behandlung mit dem häufig verschriebenen Antipsychotikum Risperidon beobachtet . Darüber hinaus hat die erste Exposition eines Patienten gegenüber Antipsychotika eine noch größere Wirkung, wobei BMI-Gewinne von 1,5 kg / m2 nach 12 Wochen auf Risperidon in der CAFE-Studie (Comparison of Atypicals for First Episode) für Erwachsene beobachtet wurden, die zum ersten Mal eine Schizophrenie-Episode hatten . Dieser Befund ist fast dreimal höher als in der Anfangsphase der CATIE-Studie (Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness) , der bisher größten antipsychotischen Vergleichsstudie. Die mit diesen Medikamenten verbundene Gewichtszunahme ist eindeutig problematisch, da sowohl Arzneimittelhersteller als auch NICE-Richtlinien angeben, dass diese Medikamente nur intramuskulär verabreicht werden sollten; Absorptionsrate, Blutserumkonzentration und Dopaminrezeptorbelegung können im Falle einer erfolglosen Injektion beeinflusst werden. Das Risiko ist bei langwirksamen Injektionen (LAIs), die häufig in Form eines Öldepots mit geringer Löslichkeit verabreicht werden, um das Arzneimittel über einen längeren Zeitraum freizusetzen, noch höher. Aufgrund der geringeren Häufigkeit dieser Injektionen (monatlich oder sogar dreimonatlich) wird es immer wichtiger, dass sie an die richtige Stelle im Muskelgewebe abgegeben werden. Bisher gab es keine Studien zur Bewertung des Rückfallrisikos im Zusammenhang mit fehlgeschlagenen IM-Injektionen bei Patienten, die antipsychotische LAIs erhielten. Dies ist ein großes potenzielles Problem, da SMIs wie Schizophrenie und bipolare Störung für Gesundheitssysteme auf der ganzen Welt extrem kostspielig sind, über £ 2 Milliarden für Schizophrenie und über £ 342 Millionen für bipolare Störung allein in Großbritannien.

Nadellänge und Wahl

IM-Injektionen sind definiert als Injektionen, bei denen die Nadelspitze den Muskel um mindestens 5 mm durchsticht. Darüber hinaus empfiehlt die historische Praxis, dass etwa 2-3 mm der Nadellänge außerhalb der Haut belassen werden, um eine Entfernung zu ermöglichen, falls die Nadel bricht. Als solche sind Nadeln, die für IM-Injektionen verwendet werden, typischerweise 25-38 mm (1-1,5 in) lang und 19-22 gauge. Nadel gauge ist das maß für die dicke der nadel und reicht von 7 gauge (die größte) zu 33 (die kleinste) auf die Stubs skala. 21-Gauge-Nadeln werden am häufigsten für IM-Injektionen verwendet.

Es gibt Richtlinien für Injektionsstelle und Nadelstärke (Länge und Stärke) für IM-Injektionen bei Erwachsenen, Kindern und Säuglingen . Beispielsweise reicht die empfohlene Nadellänge in erwachsenen Populationen von 25 bis 38 mm und kann bei großen, adipösen Erwachsenen bis zu 76 mm (3 Zoll) betragen. Die empfohlene Nadelstärke reicht von 19 bis 25. Typischerweise trifft der Administrator der Injektion die Entscheidung über die Nadelstärke. Diese Entscheidung basiert auf Gewicht und BMI des Patienten, Verabreichungsort und -weg, Viskosität des Medikaments und der zu verabreichenden Medikamentenmenge. Wenn die Nadeln jedoch vom Hersteller mit einer Injektion geliefert werden, sollten nur diese Nadeln verwendet werden. Das Folgende sind Nadelstärkenempfehlungen für gängige antipsychotische IM LAIs aus der Anleitung zur Verabreichung von Depot auf Ölbasis und anderen langwirksamen intramuskulären antipsychotischen Injektionen an Erwachsene, 5. Auflage .

Aripiprazol Für die Injektion von Aripiprazol LAIs dürfen nur Nadeln verwendet werden, die in der Dosispackung empfohlen und mitgeliefert werden. Die gluteale Verabreichung des Aripiprazol LAI erfordert eine 38-mm-22-Gauge-Injektionsnadel; Für adipöse Patienten mit einem BMI > 28 kg / m2 sollte eine 50-mm-21-Gauge-Injektionsnadel verwendet werden. Für die Verabreichung an der Deltamuskelstelle wird eine 25-mm-Injektionsnadel mit 23 Gauge und für adipöse Patienten eine 38-mm-Injektionsnadel mit 22 Gauge empfohlen .

Olanzapin Zur Verabreichung von Olanzapin LAIs dürfen nur die Needle-Pro-Sicherheitsnadeln verwendet werden, die in der Dosispackung enthalten sind. Für adipöse Patienten mit einem BMI > 30 kg/m2 wird die 50-mm-Nadel empfohlen. Andernfalls sollte die 38-mm-Sicherheitsnadel verwendet werden .

Paliperidonpalmitat Es sollten nur die Nadeln verwendet werden, die in der Dosispackung enthalten sind. Die 22-Gauge-38-mm-Sicherheitsnadel sollte für dorsogluteale und Deltamuskelinjektionen bei Patienten über 90 kg verwendet werden. Die 23-Gauge-25-mm-Sicherheitsnadel sollte nur für Deltamuskelinjektionen bei Patienten unter 90 kg verwendet werden .

Risperidon Zur Verabreichung von Risperidon LAIs dürfen nur Nadeln verwendet werden, die vom Hersteller in der Packung enthalten sind. Die Packungen enthalten zwei Nadeln und beide sind mit einer Needle-Pro-Sicherheitsvorrichtung ausgestattet. Das jeweils entscheidende Merkmal ist die Nadellochbreite. Diese Nadeln haben dünne Wände, die zu einer größeren Bohrung als Standardnadeln führen, wodurch die flüssige Risperidon-Suspension leichter durch die Nadel fließen kann. Die 50-mm-Nadel ist für Injektionen an der Gesäßstelle und die 25-mm-Nadel für Injektionen an der Deltamuskelstelle zu verwenden .

Die Empfehlungen für Spurweite, Bohrungsbreite und Nadellänge variieren bei den vier oben beschriebenen gängigen Antipsychotika. Während die Bohrungsbreite in Abhängigkeit von den unterschiedlichen physikalischen Eigenschaften des Medikaments variieren sollte, deutet die Inkonsistenz der Nadellängenempfehlungen auf ein grundlegenderes Problem hin. Bei der Verabreichung von Paliperidonpalmitat beträgt die größte empfohlene Nadellänge 38 mm, was für Patienten über 90 kg geeignet ist. Im Gegensatz dazu wird die Nadellänge bei der Verabreichung von Aripiprazol durch den BMI des Patienten bestimmt, wobei 50 mm die längste verfügbare Nadel sind. Diese Kontraste unterstreichen die Inkonsistenz in der medizinischen Praxis in Bezug auf IM-Injektionen.