Abb. 1. Rechte Beckenseitenwand, die den rechten Ischiasnerv und die Stelle zeigt, an der die Endometriose entfernt wurde.
Symptome einer Endometriose mit Beckennerven.Miss AB hatte eine seltene Art von Endometriose, bei der die einzige Endometriose, die sie hatte, über ihrem rechten Ischiasnervenbereich lag, oft als isolierte Endometriose des Ischiasnervs bezeichnet (1), die sehr schwierig zu diagnostizieren sein kann, da sie sehr ähnlich wie ein typischer Fall von Ischias auftreten kann. Häufiger hätten Frauen mit Endometriose, an der Nerven beteiligt sind, auch Endometriose im Becken und hätten daher die typischen Endometriosesymptome von Periodenschmerzen, Beckenschmerzen und schmerzhaftem Sex, um den Arzt darauf hinzuweisen, dass es sich um Endometriose handelt.
Es ist erwähnenswert, dass es 3 verschiedene Arten von Endometriose gibt: 1) peritonealendometriose, 2) Ovarialendometriom und 3) tief infiltrative Endometriose (DIE) und es ist die tief infiltrative Endometriose, die in den Darm und die Blase sowie in und um den Nerv infiltrieren kann. Die peritoneale Endometriose ist die häufigste Form der Endometriose und besteht glücklicherweise nur aus kleinen oberflächlichen Läsionen über dem Peritoneum, der Auskleidung der Beckenhöhle. Nerven im Becken befinden sich tief im Becken vom Peritoneum entfernt. Neurologische Strukturen, die dem Bereich des Beckens am nächsten sind, der häufig mit Endometriose in Verbindung gebracht wird, sind die hypogastrischen Nerven und der untere hypogastrische Plexus, der ein Geflecht feiner Nerven ist, die sich auf den tiefen Aspekten jeder Beckenseitenwand befinden. Diese Strukturen sind wahrscheinlich die am häufigsten beteiligten Nervenstrukturen durch Endometriose und sie sind autonome Nerven, die für viszerale Funktionen wie Blase, Darm und sexuelle Funktion verantwortlich sind und auf einer unbewussten Ebene arbeiten (das heißt, sie sind nicht unter unserer Kontrolle wie die motorischen Nerven, die zum Beispiel die Handbewegung steuern). Die oft subtilen Auswirkungen der Beteiligung dieser autonomen Nerven durch Endometriose können weder von der Frau noch von ihrem medizinischen Team geschätzt werden. Wenn die Endometriose jedoch weiter entfernt infiltriert und die tieferen Plexus sacralis betrifft, bei denen es sich um dickere Nervennetze handelt, die aus großen Löchern an der Außenseite des Sakralknochens (dem unteren Teil des Rückenmarks) auf der Rückseite des Beckens austreten, können spezifischere nervenbedingte Symptome erkannt werden. Dies kann Schmerzen und veränderte Empfindungen entlang von Bereichen in den Beinen oder Teilen der Beckenregion oder Muskelschwäche und selten sogar Lähmungen von Muskelgruppen umfassen. Wenn ein Hauptnerv wie der Ischiasnerv beteiligt ist, wie bei Miss AB, kann es den typischen Schmerz entlang der Rückseite des Beines mit verändertem Gefühl im selben Bereich geben. Die häufigste Ursache für Ischiasschmerzen ist, dass der Nerv von einer vorgewölbten Bandscheibe zwischen zwei Segmenten der Wirbelsäule komprimiert wird. Dies ist der typischere Ischiasschmerz und ist mit einer Degeneration oder einem Trauma einer Bandscheibe verbunden. Dies ist ganz anders als bei Miss AB, wenn die Endometriose in einen Bereich wächst, der weiter vom Rückenmark entfernt ist und auf den Ischiasnerv im Becken drückt. Daher ist eine genaue Diagnose für eine korrekte Behandlung unerlässlich. Bei diagnostischen Unsicherheiten ist eine umfassende neurochirurgische Beratung unbedingt erforderlich. Die am häufigsten betroffenen somatischen (im Gegensatz zu autonomen Nerven) Nerven durch Endometriose sind der Plexus sacralis und der Ischiasnerv (2). Andere Beckennerven, die betroffen sein können, umfassen den Obturatornerv, den Pudendusnerv, den oberen und unteren Gesäßnerv.
Untersuchungen:
Es gibt keinen spezifischen Bluttest zur Diagnose einer Endometriose, obwohl Ca 125 suggestiv sein könnte. Beckenultraschall ist die wichtigste gynäkologische Bildgebungsmodalität, und die Fähigkeit, tief infiltrative Endometriose durch spezialisierten Ultraschall zu diagnostizieren, war ein großer Fortschritt in unserer diagnostischen Fähigkeit (Siehe Blog „Können Sie Endometriose über Ultraschall diagnostizieren?“ von Dr. Sofie Piessens). Nerven im Becken sind zu klein und zu tief, um im Ultraschall erkannt zu werden. CT wird auch nicht hilfreich sein und sogar MRT kann normal sein, es sei denn, es gibt große endometriotische Knoten wie im Fall von Miss AB. Dies führt zu einigen diagnostischen Dilemmata, und in dem Fall, in dem bei der Bildgebung keine Abnormalität festgestellt wird, kann die Behandlung eher medizinisch als chirurgisch erfolgen, da die chirurgische Behandlung nicht ohne erhebliches Risiko ist.
Behandlung
Abgesehen von verschiedenen Analgesien zur Schmerzkontrolle können häufig verwendete hormonelle Behandlungen für Endometriose in Form von oralen Antibabypillen und verschiedenen Gestagenen (z. B. Provera, Primolut N) ausprobiert werden. Eine gewisse Verbesserung der neurologischen Symptome bei Verdacht auf isolierte Endometriose würde die Diagnose unterstützen. Wie bei Miss AB half die Wiederaufnahme der oralen Kontrazeptiva ihren Symptomen nicht und eine Operation ist normalerweise erforderlich.
Die Operation bei Endometriose sollte idealerweise laparoskopisch durchgeführt werden. Eine schwere Endometriose kann sehr herausfordernd sein, und ein spezieller Ultraschall, der nach INFORMATIONEN sucht, die wahrscheinlich bei Endometriose mit Beteiligung der Nerven vorliegen, kann bei der Operationsplanung sehr hilfreich sein, damit der geeignete Arzt die Laparoskopie für den erwarteten Schwierigkeitsgrad durchführt. Wenn während der Laparoskopie mehr abgetrennte Krankheit auftritt, kann das Verfahren abgebrochen oder unvollständig sein und eine wiederholte Operation erforderlich sein. Eine wiederholte Operation bei unvollständiger Operation kann aufgrund nachfolgender Entzündungen und Narben nach der ersten Operation schwieriger sein. Wenn es eine signifikante endometriotische Beteiligung an anderen benachbarten Organen gibt, würden multidisziplinäre Konsultationen und kombinierte Operationen Fachwissen aus jeder Spezialität für das beste chirurgische Ergebnis bringen. Gemeinsame Spezialisten in der multidisziplinären Endometriose-Chirurgie beteiligt sind kolorektalen Chirurgen und Urologen zur Durchführung von Operationen im Darm oder der Harnwege (Blase oder Harnleiter) je nach ihrem / seinem Fachgebiet. Während es zwingend notwendig ist, dass ein Patient mit neurologischen Symptomen eine fachkundige neurochirurgische Beratung hat, wird ein Neurochirurg kein laparoskopisches Verfahren an Beckennerven durchführen, da seine Expertise in der Chirurgie im Gehirn und Rückenmark liegt und er keine laparoskopische Operation durchführt. Endometriose, eine gynäkologische Erkrankung und am besten von Gynäkologen verstanden, Endometriose über Beckennerv, standardmäßig, wurden von Gynäkologen mit besonderem Interesse an Endometriose und komplexen gynäkologischen laparoskopischen Operationen durchgeführt. Chirurgie für Endometriose mit Nerven erfordert ein gründliches Verständnis der tieferen Nervenstrukturen im Becken, in einem Bereich, der in der Praxis der gewöhnlichen gynäkologischen Chirurgie nicht gewagt wird. Viel Wissen über solche Zustände wurde durch die Pionierarbeit von Professor Marc Possover aufgebaut, der ein neues Gebiet der beckenchirurgischen Spezialität etablierte, das sich speziell mit Erkrankungen der Beckennerven befasst, die als Neuropelveologie bezeichnet werden www.theison.org (3).Die Laparoskopie von Miss AB bestätigte eine normale Beckenhöhle ohne Endometriose in ihrem Becken. Bei der Untersuchung des tiefen lateralen Raums über der Stelle des Ischiasnervs zeigte sich jedoch die 3,5 cm große endometriotische Läsion mit der umgebenden Fibrose, die über ihrem rechten Ischiasnerv lag, wie auf ihrem MRT zu sehen war (Abb. 1). Darüber hinaus gab es auch Endometriose, die ihren rechten Obturatornerv und das umgebende Gewebe umhüllte (Abb. 2 &3). Der Obturatornerv versorgt die Muskeln mit den inneren Aspekten der Oberschenkel und bewirkt, dass sich die Oberschenkel zusammendrücken (die Bewegung wird Adduktion genannt), und Miss AB hatte diese Schwäche infolge ihrer Endometriose, und die Bildgebung bestätigte dies und erforderte zusätzlich eine Operation in diesem Bereich. Die Dissektion der Krankheit aus einem Nerv ist eine sehr heikle und potenziell riskante Operation, da eine Schädigung des Nervs zu vorübergehenden oder dauerhaften Schäden und zum Verlust der Muskel– und Nervenfunktion führen kann. Die Behandlung von MS AB nach der Operation bestand aus 6 Monaten Zoladex gefolgt von Gestagen, da sie aufgrund von Nebenwirkungen keine orale Kontrazeptiva vertragen konnte. Drei Jahre nach ihrer Operation und nachdem sie natürlich versucht hatte, schwanger zu werden, entschied sie sich für IVF und ist jetzt schwanger!!!!Die Nervenendometriose ist eine sehr seltene Form der Endometriose und ihre Behandlung ist sowohl technisch schwierig als auch erfordert ein engagiertes Expertenteam und sollte nicht von Personen ohne spezielle Ausbildung in diesem Bereich durchgeführt werden.
Dr. Danny Chou – Ausschuss für Endometriose Australien