Zusammenfassung
Die Hyperplasie des Endometriumstromas ist eine schlecht erkannte Läsion, der es an weit verbreiteter Anerkennung mangelt, wobei die meisten, wenn nicht alle Fälle in der Literatur als Endometrium-Stroma-Knoten oder niedriggradige Endometrium-Stroma-Sarkome sequestriert werden. In diesem Papier, Wir beschreiben drei Beispiele für „Endometrium-Stroma-Hyperplasie“, die eine bemerkenswerte morphologische Ähnlichkeit mit dem normalerweise proliferierenden Endometriumstroma und den Endometrium-Stroma-Neoplasmen aufweisen, aber die auch subtil besitzen, aber ausreichend, Unterschiede, um ihre taxonomische Trennung zu rechtfertigen.
1. Einführung
Der hyperplastische Prozess im Endometrium ist größtenteils diffus und betrifft sowohl Drüsen als auch Stroma (einfache Hyperplasie), seltener fokal oder multifokal und betrifft ausschließlich Endometriumdrüsen (komplexe Hyperplasie und meist atypische Hyperplasie) . Endometriumhyperplasien, die ausschließlich aus Stromazellen bestehen, wurden in der Literatur nur ausnahmsweise berichtet , vor allem, weil diese Läsionen nicht als pathologische Einheit erkannt werden, die sich vom endometrialen Stromaknoten und dem niedriggradigen endometrialen Stromasarkom unterscheidet. Wir berichten hier über drei solcher Fälle von Stroma-Endometriumhyperplasie und zeigen ihre subtilen, aber einzigartigen Merkmale, für die diese Form der Hyperplasie eine gesonderte Betrachtung verdient.
2. Fall 1
Eine 71-jährige Frau wurde im Rahmen ihrer jährlichen Untersuchung zur Untersuchung eines dicken Endometriums überwiesen, das durch routinemäßigen Ultraschall nachgewiesen wurde. Der Patient hatte vor 3 Jahren eine linke Kolektomie bei Adenokarzinomen des Blinddarms und vor 2 Jahren eine Polypektomie bei einem tubulovillären Adenom des Dickdarms. Sie litt mehrere Jahre an arterieller Hypertonie. Es gab keine Vorgeschichte einer Hormontherapie. Die Patientin hatte zwei normale Entbindungen und zwei induzierte Aborte. Die hysteroskopische Biopsie ergab ein 0,5 cm2 großes Gewebefragment zusammen mit einem kleinen Endometriumpolypen von 0,7 cm bei maximalem Durchmesser.
Bei der histologischen Untersuchung wurde das größere Fragment fast vollständig aus Blättern kleiner einheitlicher Zellen mit eiförmigen bis spindelförmigen Kernen mit spärlichem Zytoplasma und schlecht definierten Zellrändern gebildet (Abbildung 1(a)). Es gab eine bemerkenswerte Ähnlichkeit mit den Stromazellen eines normalen Endometriums vom späten proliferativen Typ. Der Endometriumpolyp enthielt eine kleine Fläche von 0,2 cm Durchmesser, die gleichmäßig aus dichtem Endometriumstroma ähnlichen Typs wie im Endometriumfragment zusammengesetzt war (Abbildung 1 (b)). Beide Proben waren frei von zytologischen Atypien, mitotischer Aktivität oder Lymphgefäßrauminvasion. Die Biopsie wurde als „Endometrium-Stromal-Läsion“Stroma-Hyperplasie“ Endometrium-Stroma-Knoten berichtet.“ Der Patient ist danach frei von Symptomen, und ein nachfolgender Ultraschall ergab ein normal dickes Endometrium und Myometrium. Der Patient ist ein Jahr nach der Behandlung gesund und munter. Im Hinblick auf einen normalen Ultraschall, das Fehlen jeglicher Symptome und nach Überprüfung der zuvor berichteten Folien betrachteten wir diesen Fall als endometriale Stroma-Hyperplasie.
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Endometriale Stroma-Hyperplasie. (a) Ein Endometriumfragment, das ausschließlich aus kleinen einheitlichen Spindelzellen mit spärlichem Zytoplasma und schlecht definierten Zellrändern (H und E × 20) besteht. (b) Der entsprechende Endometriumpolyp, der ein ähnliches histologisches Erscheinungsbild aufweist (H und E × 10). (c) Endometriale Stroma-Hyperplasie, die einen kleinen Polypen bildet, der aus dichtem Endometriumstroma mit dickwandigen Gefäßen vom arteriolaren Typ (H und E × 4) besteht. (d) Die intraendometriale Läsion desselben Falls bei einer höheren Vergrößerung (H und E × 40). (e) Schnitt aus dem Polypen aus spindelförmigen Stromazellen und dickwandigen Gefäßen vom Arteriolentyp (H und E ×20). (f) Immunhistochemische Expression von ER des gleichen Falles (× 20).
3. Fall 2
Eine 47-jährige Frau wurde von ihrem Hausarzt wegen einer 30-monatigen Vorgeschichte abnormaler Vaginalblutungen zur gynäkologischen Konsultation überwiesen. Sie hatte zwei Kinder, die beide per Kaiserschnitt zur Welt kamen. Die körperliche Untersuchung ergab mehrere uterine Leiomyome. Ihre Vorgeschichte war eine linke Ovariektomie wegen muzinösen Zystadenoms vor 5 Jahren. Sie erhielt keine Hormontherapie. Totale abdominale Hysterektomie und rechte Salpingo-Oophorektomie wurden durchgeführt.
Die Hysterektomie-Probe enthielt mehrere typische Leiomyome. Es gab eine weit verbreitete Adenomyose. Der Gebärmutterhals war normal. Das Endometrium zeigte einen dichten zellulären Polypen mit einem größten Durchmesser von 0,6 cm, der vollständig aus kleinen spindelförmigen Zellen mit wenig Zytoplasma und schlecht definierten Zellrändern bestand (Abbildung 1 (c)). Dickwandige Gefäße vom arteriolaren Typ waren in der gesamten Läsion auffällig. Eine morphologisch ähnliche Läsion mit Gefäßen ähnlichen Typs wurde im Endometrium über eine Fläche von 0,8 cm beobachtet, die sich in das umgebende Myometrium mit einem glatten drückenden Rand ausdehnte (Abbildung 1(d)). Es gab keine zytologische Atypie, mitotische Aktivität oder Lymphgefäßrauminvasion in einer der beiden Läsionen. Der Fall wurde als endometriale Stroma-Hyperplasie diagnostiziert. Der rechte Eierstock zeigte ein muzinöses Zystadenom. Die Patientin bleibt nach Entfernung der Gebärmutter drei Jahre lang bei guter Gesundheit.
4. Fall 3
Eine 75-jährige Frau hatte eine einwöchige Vorgeschichte schwerer abnormaler Vaginalblutungen. Sie hatte zwei normale Lieferungen. Der Patient war fettleibig, hypertensiv und hatte ein 10 mm dickes Endometrium mit zwei kleinen Polypen, die in die Endometriumhöhle ragten. Sie nahm derzeit Thyroxin gegen Hypothyreose ein; Sie erhielt keine Hormontherapie. Diagnostische und therapeutische Kürettage ergab vier Endometriumfragmente, die vollständig aus kleinen, regelmäßigen Stromazellen mit eiförmigen bis spindelförmigen Kernen und einem schlecht definierten Zytoplasma bestanden, das an normales spätproliferatives Stroma erinnert. Es gab keinen zellulären Pleomorphismus, keine mitotische Aktivität oder Invasion von Lymphgefäßkanälen. Die Zellen wurden in Schichten angeordnet, in denen viele Gefäße des arteriolären Zelltyps vorhanden waren (Abbildung 1(e)). Von den beiden erhaltenen Polypen enthielt einer proliferative Drüsen in einem fibrotischen Stroma; Der andere bestand ausschließlich aus Stromazellen mit ähnlichen Merkmalen wie im Endometrium beschrieben. Die Biopsie wurde als „Endometrium-Stromal-Läsion“Stroma-Hyperplasie“ Endometrium-Stroma-Knoten berichtet.“ Ein anschließender Ultraschall war normal. Der Patient war nach 14 Monaten gesund und munter. Aufgrund klinischer und histologischer Merkmale, sonographischer Bildgebung und Follow-up-Informationen wurde dieser Fall als endometriale Stroma-Hyperplasie angesehen.
Die Immunhistochemie wurde in allen Fällen durchgeführt und ergab eine diffuse Positivität für ER (Abbildung 1(f)), PR, Vimentin und bcl-2 sowie eine fokale Positivität für CD10. Sie waren negativ für α-glattes Muskelaktin, Calretinin.
5. Diskussion
Es gibt nun zusätzliche Hinweise darauf, dass zelluläre Proliferationen im Endometrium die Form einer reinen Stroma—Hyperplasie annehmen können – ein seltenes, aber spezifisches Wachstumsmuster, das sich von anderen Formen proliferativer Aktivität an dieser Stelle unterscheidet. Dies ist für ein dynamisches Gewebe kaum überraschend, wie das Endometrium, mit zwei Hauptstrukturkomponenten, die Endometriumdrüsen und das spezialisierte Endometriumstroma, von denen beide, allein oder in beliebiger Kombination, besitzt das Potenzial für eine intensive Proliferation und Wachstum als Reaktion auf geeignete hormonelle Reize. Es wurde in dieser Hinsicht erkannt, dass eine längere unbehinderte östrogene Stimulation des Endometriums zu einem hyperplastischen Wachstumsmuster führen kann, an dem beide Endometriumkomponenten, dh die Drüsen und das Stroma, beteiligt sind (einfache Hyperplasie), oder es kann seltener eine Form von Hyperplasie mit Proliferationen hervorrufen, die auf Endometriumdrüsen beschränkt sind (komplexe Hyperplasie, atypische Hyperplasie) ; analoge Proliferationen, die auf Endometriumstroma beschränkt sind, wurden identifiziert, aber dieses Wachstumsmuster wurde traditionell als unweigerlich neoplastisch angesehen, entweder gutartig (endometrialer Stromaknoten) oder bösartig (niedriggradiges endometriales Stromasarkom, undifferenziertes Sarkom) – eine Ansicht, die nicht die Ergebnisse des vorliegenden Berichts widerspiegelt und anscheinend einer erneuten Betrachtung bedarf.
Der Glaube, dass Stromazellproliferationen im Endometrium per Definition neoplastisch sind, wurde zuerst von Stewart et al. wenn sie mit einer Reihe von zwei Endometriumbiopsien und einer anschließenden Hysterektomie Probe einer jungen Frau mit Menorrhagie konfrontiert. Die beiden Biopsien zeigten ein normales proliferatives Muster Endometrium mit kleinen Gewebefragmenten von dichtem Endometriumstroma versetzt. Die Möglichkeit, dass es sich um gutartige Stromatumoren handelt, wurde im Biopsiematerial in Betracht gezogen, aber in der Hysterektomieprobe ausgeschlossen, wo, aus Gründen, die später diskutiert werden, Eine Diagnose einer fokalen endometrialen Stroma-Hyperplasie wurde gestellt. Dies ist der einzige vollständig dokumentierte Fall einer endometrialen Stroma-Hyperplasie in der Literatur, und dazu haben wir die vorliegenden drei Fälle hinzugefügt. Weitere drei Fälle wurden von Vanni et al. bei der Untersuchung von Translokationen in Endometriumpolypen, aber ihr Bericht war kurz und unvollständig.
Die wenigen bisher aufgezeichneten Beispiele für Endometrium-Stroma-Hyperplasie sind nur eine Annäherung an ihre wahre Inzidenz und wurden in vielen Fällen nicht berichtet, während andere unerkannt blieben und als Endometrium-Stroma-Knötchen oder niedriggradige Endometrium-Stroma-Sarkome aufgezeichnet wurden Dies liegt hauptsächlich daran, dass das diagnostische Etikett der Stroma-Hyperplasie nicht festgelegt wurde. Dennoch veranschaulichen diese Beispiele den Punkt, dass „reine“ Stromazellproliferationen des Endometriums an sich nicht unbedingt neoplastisch sind, aber einige können die Form einer Stroma-Hyperplasie annehmen. Noch, Die Erkennung dieser Form der Endometriumhyperplasie und ihre Trennung von den endometrialen Stromatumoren kann Schwierigkeiten bereiten, insbesondere bei Kürettagematerial, Die hyperplastischen Stromaläsionen sind histologisch sehr ähnlich, fast identisch, zu denen, die wirklich neoplastisch sind, und es gibt nur subtile morphologische Unterschiede und molekulare Translokationen, die die Unterscheidung ermöglichen. Tatsächlich zeigte die Analyse unserer Fälle mehrere Merkmale, die in dieser Hinsicht von diagnostischem Wert sind.
Entsprechend Stewart et al. im Allgemeinen sind die endometrialen Stroma-Hyperplasien vollständig intraendometriale Läsionen, die sich möglicherweise in das Myometrium mit einer drückenden, anstatt infiltrierenden Kante erstrecken. Den Stromazellen, die die Läsionen bilden, fehlen, obwohl sie denen des Stromas der normalen Proliferationsphase sehr ähnlich sind, Mitosen oder zeigen nur gelegentlich; Sie färben sich positiv für CD10 und Vimentin, exprimieren Östrogen (ER) und Progesteronrezeptoren (PR), sind aber negativ für Aktin und Desmin. Die Größe der Läsionen ist kleiner als 1 cm, und tatsächlich wurde kein Fall aufgezeichnet, in dem das hyperplastische Element mehr als 0 betrug.8 cm Durchmesser. Ferner neigen die Stroma-Hyperplasien dazu, kleine Polypen zu bilden oder sich in einem bereits vorhandenen Polypen zu entwickeln, der in Kürettageproben den Eindruck einer multifokalen Beteiligung erwecken kann, wie von anderen beschrieben . Solche Endometriumpolypen mit einem vorherrschenden Muster der Stroma-Hyperplasie sind durch t (6; 14) (p21; q24) -Translokation gekennzeichnet .
Im Gegensatz dazu sind Neoplasmen vom Typ der Stromaknoten normalerweise groß, bis zu 20 cm im Durchmesser, mit einer durchschnittlichen Größe von 5-6 cm Durchmesser, obwohl sie so klein wie 0,8 cm sein können . Diese Läsionen können intraendometrial oder vollständig intramural sein und sind mit sehr wenigen Ausnahmen solitär. Viele sind polypoid und dehnen die Gebärmutterhöhle aus. Die Tumoren sind in der Regel gut umschrieben und expansil, aber, obwohl oft „Projektion“ bis zu 3 mm in das umgebende Gewebe, fehlen klare Hinweise auf Invasion. Eine weitere Ausdehnung in das Myometrium, dh über 3 mm hinaus, und / oder eindeutige Hinweise auf eine vaskuläre Infiltration weisen jedoch darauf hin, dass es sich bei dem Tumor um ein endometriales Stroma-Sarkom handelt. Die Stromaknoten sind kompakt, mit Zellen, die denen des normal proliferierenden Endometriumstromas ähneln, aber einige Kernatypien und eine spärliche mitotische Aktivität aufweisen können: <3 Mitosen pro 10 Hochleistungsfelder (HPF), kann aber manchmal 15 Mitosen pro 10 HPF erreichen. Eine häufige zytogenetische Anomalie ist ein t (7; 17) (p15q21), das zu einer JAZF1-JJAZ1-Genfusion führt .
Die Tumorzellen von niedriggradigen endometrialen Stromasarkomen ähneln immer noch normalen endometrialen Stromazellen, können jedoch mitotische Aktivität zeigen (<3 Mitosen bis >10 Mitosen pro 10 HPF) und möglicherweise Bereiche mit Kernpleomorphismus. Die Besonderheit dieses Tumors ist jedoch eine tiefe myometriale Invasion, die normalerweise von einer Invasion von Gefäßkanälen und selten von Metastasen begleitet wird. Die Tumore, gemeinsam mit Stroma-Knötchen, zeigen das Fusionsgen JAZF1/JJAZ1 verursacht durch die t(7; 17)(p15; q21) Translokation. Die undifferenzierten Endometriumsarkome sind offen invasive Tumoren mit Blutungen, Nekrosen und möglicherweise Metastasen; Sie können einen höheren Grad an Pleomorphismus und mitotischer Aktivität aufweisen (von ≥10 Mitosen bis ≥ 20 Mitosen pro 10 HPF), weisen jedoch keine ausgeprägten molekularen Aberrationen auf .
Die klinischen Merkmale von Patienten mit endometrialer Stroma-Hyperplasie sind sehr ähnlich denen von Frauen mit Stromazell-Neoplasmen, wobei die häufigste Beschwerde abnormale Uterusblutungen sind. In ähnlicher Weise tritt der hyperplastische Zustand über einen weiten Altersbereich auf, von vor den 1940er Jahren bis über 75 Jahren, mit einem Mittelwert von 58 Jahren. Nach chirurgischer Entfernung des Uterus und der Eierstöcke traten häufig Adenomyose / Endometriose und Uterusleiomyome auf, und mit Ausnahme von Stewarts et al. fall gab es eine hohe Inzidenz von koexistierenden Endometriumpolypen. Diese pathologischen Merkmale sind in keiner Weise spezifisch oder charakteristisch für diese spezielle Form der Hyperplasie, aber es scheint zu implizieren, dass ein östrogenes Milieu vorherrscht. Aus dieser Diskussion geht hervor, dass reine Stromazellproliferationen im Endometrium nicht unbedingt neoplastisch sind, da die wenigen beschriebenen Beispiele echter hyperplastischer Natur zu sein scheinen. Es wird vorgeschlagen, dass, wenn eine Stromaläsion von geringer Größe, intraendometrialer Lokalisation und multifokaler Verteilung ist und wenn sie dazu neigt, Polypen zu bilden oder in einem bereits vorhandenen Polypen auftritt und keine vaskuläre Invasion vorliegt, es gerechtfertigt ist, als endometriale Stromalhyperplasie betrachtet zu werden. Ein spezifischer molekulargenetischer Test, der die Diagnose in problematischen Fällen unterstützen könnte, ist t(6; 14)(p21; q24). Trotz der kurzen Nachbeobachtungszeit, Es wird angenommen, dass jede hyperplastische Läsion ohne zytologische Atypien und, für diese Angelegenheit, Endometriale Stroma-Hyperplasien haben wahrscheinlich günstige Aussichten und, deshalb, taxonomische Trennung verdienen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.