Eine Bauchschwangerschaft ist eine seltene Art von Eileiterschwangerschaft, die etwa 1% aller Eileiterschwangerschaften ausmachen kann . Es ist mit einer hohen mütterlichen und perinatalen Mortalität verbunden. Eine Überprüfung der Literaturen von 2008 bis 2013 ergab, dass 38 Fälle eines AAP, die zu einer Lebendgeburt führten, aus 16 Ländern identifiziert wurden .
Abdominale Schwangerschaft kann entweder primär oder sekundär sein . Letzteres ist der häufigste Typ. Um eine abdominale Schwangerschaft als primär zu betrachten, muss die Schwangerschaft die drei Kriterien erfüllen . Die erste besteht darin, dass sich beide Röhrchen und Eierstöcke in einem normalen Zustand befinden müssen, ohne dass Anzeichen einer kürzlichen oder entfernten Verletzung vorliegen . Die zweite ist, dass keine Anzeichen einer utero-peritonealen Fistel gefunden werden sollten . Die dritte ist, dass die Schwangerschaft ausschließlich mit der Peritonealoberfläche zusammenhängen muss und früh genug sein muss, um die Möglichkeit auszuschließen, dass es sich um eine sekundäre Implantation nach einer primären Implantation in die Röhre handelt . In unserem Fall waren sowohl die Eierstöcke als auch die Tuben normal im Aussehen und wir identifizierten keine utero-peritoneale Fistel. Das dritte Kriterium ist jedoch nicht eindeutig erfüllt. Im Falle einer primären abdominalen Schwangerschaft sitzt die Plazenta auf den intraabdominalen Organen, im Allgemeinen dem Darm, dem Mesenterium oder dem Peritoneum . Wir gehen also davon aus, dass es sich um eine sekundäre Bauchschwangerschaft handeln kann.
Häufig wird eine Bauchschwangerschaft leicht übersehen und nach erheblichen Notfallblutungen diagnostiziert. Dies kann durch eine weniger vaskularisierte Plazenta, einen schwachen Schwangerschaftssack und den fehlenden Schutz des Myometriums verursacht werden . Es gibt keine allgemein anerkannten diagnostischen Kriterien für abdominale Schwangerschaften und die aktuellen diagnostischen Kriterien für die primäre abdominale Schwangerschaft basieren auf Studdiford-Standards . Patienten mit abdominaler Schwangerschaft haben typischerweise anhaltende abdominale und / oder gastrointestinale Symptome während ihrer Schwangerschaft . Dies gilt auch in unserem Fall.
Eine abdominale Schwangerschaft führt häufig zu einer frühen spontanen Trennung der Plazenta von der Implantationsstelle, was zu abdominalen Blutungen führt. In seltenen Fällen kann sich die Schwangerschaft wie in unserem Fall zu späten Stadien entwickeln . Die Sonographie bleibt die Hauptmethode für die Diagnose einer zusätzlichen Uterusschwangerschaft. Es zeigt normalerweise keine Gebärmutterwand, die den Fötus umgibt, fetale Teile in der Nähe der Bauchdecke, abnorme Lie und / oder kein Fruchtwasser zwischen Plazenta und Fötus . In unserem Fall wurde bicornuate Uterus mit intrauteriner Schwangerschaft bei der Ultraschalluntersuchung in Betracht gezogen. Dies kann auf die Implantation der Plazenta an der hinteren Seite des leeren Uterus zurückzuführen sein und als gemeinsame Nutzung des Myometriums erkannt werden.
Intrauterine Wachstumsrestriktion ist in fortgeschrittenen Bauchschwangerschaften in unserem Fall üblich; das Neugeborene war nach 37 Schwangerschaftswochen nur 1, 8 kg schwer und das FL-zu-AC-Verhältnis betrug 24, 2. Diese beiden Beweise zeigten uns, dass das Neugeborene eine intrauterine Wachstumsbeschränkung hatte . Intrauterine Wachstumsbeschränkung kann auch durch die schwere Präeklampsie verursacht werden.
Eine fortgeschrittene abdominale Schwangerschaft mit schwerer Präeklampsie wird selten berichtet . Dies kann auf eine Unterberichterstattung oder auf die seltene Natur einer fortgeschrittenen Bauchschwangerschaft zurückzuführen sein . Verschiedene Theorien wurden weitergeleitet, um Präeklampsie / Eklampsie zu erklären, aber grundlegend für ihr Auftreten ist das Vorhandensein von Plazentagewebe im mütterlichen Körper und es wird postuliert, dass eine schlechte Plazentation aufgrund einer unangemessenen Invasion der Uterusspiralarterie die primäre Pathologie sein kann . Dies kann das Auftreten einer schweren Präeklampsie in unserem Fall erklären. Es ist sehr schwierig, einen kausalen Zusammenhang zwischen den beiden Zuständen zu finden, aber aus diesem Fall können wir klar verstehen, dass die Rolle der Endometriumhöhle bei der Entwicklung von Präeklampsie möglicherweise nicht signifikant ist .
Das wichtigste Thema bei der Behandlung fortgeschrittener Bauchschwangerschaften ist das Plazentamanagement. Die massive Blutung, die häufig bei Operationen auftritt, hängt mit der fehlenden Verengung der Blutgefäße nach der Plazentatrennung zusammen . Das parietale Peritoneum, das Mesenterium und der Darm sind die üblichen Stellen, an denen die Plazenta fest anhaftet, und es gibt keine Blutung, wenn sie unberührt bleibt . In solchen Fällen sollte die Nabelschnur in der Nähe der Plazenta abgebunden, überschüssige Membranen abgeschnitten und der Bauch mit Drainage verschlossen werden . Manchmal kann sich die Plazenta spontan trennen, was eine Abruption simuliert, aber die Bedingungen, unter denen die Blutung unkontrollierbar wird, entstehen eher durch fehlgeschlagene Versuche der Plazentaentfernung . Die Plazentatrennung ist nicht immer einfach und kann in bis zu 40% der Fälle fehlschlagen . Die Blutung aus der Plazenta-Trennung kann sintflutartig sein und schnelle chirurgische Maßnahmen sind notwendig, um das Leben der Frau zu retten . Verschiedene lokale Techniken können verwendet werden, um Blutungen in solchen Fällen zu stoppen. Dies kann die Kompression der Blutungsstelle, die Ligatur der Gefäßstiel, die Lavage mit kalter Kochsalzlösung und lokalen und / oder systemischen gerinnungsfördernden Mitteln (Tranexamsäure, Plasminogenderivate, resorbierbarer Gelatineschwamm usw.) umfassen.) . Möglicherweise muss eine Reparatur von Plazentaverletzungen durchgeführt werden . Die Entfernung des Organs, an dem die Plazenta haftet (Hysterektomie und / oder Salpingoophrektomie, Resektion des Darms und / oder der Blase) kann gerechtfertigt sein, um die Blutung zu kontrollieren . Die Bauchpackung wurde wirksam bei unkontrollierten Blutungen nach Kaiserschnitthysterektomie bei krankhaft anhaftender Plazenta, massiven Blutungen während gynäkologischer Krebsoperationen und bei postpartalen Blutungen eingesetzt . Wir fanden jedoch nur einen einzigen Fallbericht, in dem es verwendet wurde, um Blutungen in der sekundären Bauchschwangerschaft zu kontrollieren. Als letzten Ausweg kann der Bauch mit Bauchpackungen fest gepackt und teilweise geschlossen werden. Die Packungen können nach 48 h oder früher entfernt werden, wenn dies durch hämodynamische Instabilität verursacht wird . Alternative Optionen für das Plazentamanagement umfassen Methotrexattherapie und Uterusarterienembolisation. Die präoperativ durchgeführte arterielle Embolisation minimiert den Blutverlust . Die plazentare Gefäßembolisation erleichtert die Resorption einer Plazenta, die in situ verbleibt .
Die einzigen zwei Optionen, die in unserem Fall durchgeführt werden konnten, waren entweder, die Plazenta an Ort und Stelle zu lassen und Methotrexat zu verwenden oder sie zu entfernen und die Blutung zu kontrollieren. wir zogen es vor, die Plazenta unter Berücksichtigung ihrer günstigen Lage zu entfernen (der hintere Aspekt der Gebärmutter und das rechte breite Band, keine Anhaftungen an Darm oder Gebärmutter). Durch die Entfernung der Plazenta können wir auch die potenziellen Risiken einer Infektion und einer spontanen Trennung vermeiden . Nachdem wir die Plazenta entfernt hatten, wurden hämostatische Nähte entnommen, um Blutungen von der hinteren Oberfläche des breiten Bandes zu kontrollieren. Die Blutung aus der hinteren Seite der Uterusserosa setzte sich jedoch fort und wir beschlossen, den Bereich zu packen. Wir haben Membranreste und ein breites Band verwendet, um die Packung an Ort und Stelle zu halten. Wir kontrollierten die Blutung mit der oben genannten Technik und der Patient verließ den Operationssaal mit stabilem Zustand.
Nach 24 h haben wir die Packungen entfernt. Es gab keine Oberflächenblutungen oder Heamoperitoneum. Die Membranreste abgeschnitten und Bauch geschlossen. Die Entscheidung, ob die Plazenta entfernt oder in situ belassen werden soll, sollte daher nach sorgfältiger Beurteilung der Implantationsstelle individuell getroffen werden . Unser Fall hat gezeigt, dass die Bauchpackung in ausgewählten Fällen wirksam ist.
Bauchschwangerschaft mit lebendem Fötus ist eine extrem seltene Erkrankung und erfordert einen hohen Verdachtsindex. Die lebensbedrohliche Komplikation von AAP ist Blutungen aus der abgelösten Plazentastelle. Endometriumhöhle kann nicht für die Entwicklung von sever Präeklampsie erforderlich sein und es ist wirksam bei der Kontrolle Blutungen in ausgewählten Fällen.