Muskelbewertung— Externe Bewertung und interne Bewertung
Die externe Untersuchung der Beckenmuskulatur bei Männern und Frauen umfasst die Bewertung des Gluteus-Komplexes (Beckenstabilisatoren / Hüftstrecker), Iliopsoas (Hüftbeuger) und Piriformis (Hüftaußenrotatoren). Diese Muskeln sind integraler Bestandteil der Funktion des Beckens, können schwach und unausgewogen werden und sind potenzielle Quellen für Beckenschmerzen. Der Gluteus maximus ist der primäre Hüftstrecker und kann bewertet werden, indem der Patient liegend liegt und ihn bittet, sein Bein gegen Widerstand vom Tisch zu strecken. Der Gluteus medius wird am einfachsten bei der Gangbeurteilung bewertet und führt, wenn er schwach ist, zum klassischen Trendelenburg-Gang (d. H. Schwäche verursacht einen kontralateralen Hüftabfall).11 Der Piriformis wird in Bauchlage auf Dichtheit geprüft. Wenn das Knie um 90 ° gebeugt ist, wird der Unterschenkel nach medial bewegt, was zu einer Innenrotation der Hüfte führt. Wenn der Bewegungsbereich weniger als 40 ° bis 50 ° beträgt, kann die Piriformis eng sein. In der stehenden Position nehmen die Patienten typischerweise eine Haltung der Außenrotation der unteren Extremität mit der Zehe an, wenn die Piriformis eng, kurz und schwach ist. Es kann auch schmerzhaft sein, im Stehen zu palpieren. Der Iliopsoas wird mit dem Patienten in Rückenlage getestet, wobei ein Bein zur Brust angehoben und der kontralaterale Oberschenkel vom Untersuchungstisch abgeworfen wird (Thomas-Test). Dies zeigt eine Enge in den Hüftbeugern.11 Typischerweise haben diese Patienten Haltungsprobleme, einschließlich eines nach vorne geneigten Beckens.
Bei einem Patienten, der über Beckenschmerzen klagt, sollte die Beckenbodenmuskulatur manuell auf Entspannung und kontraktile Dysfunktion untersucht werden. Die intrapelvische Muskelbeurteilung erfolgt sowohl vaginal als auch rektal mit einer Ein-Finger-Technik. Patientinnen werden in Rückenlage auf einem Untersuchungstisch mit den Beinen in der dorsalen Lithotomieposition untersucht. Beckenbodenmuskeln werden auf Tonus, Kraft, Konditionierung, Koordination, zarte / Triggerpunkte und anatomische Defizite wie Prolaps untersucht. Die Muskeln funktionieren als Gruppe, Daher kann es schwierig sein, einen bestimmten Muskel zu isolieren; es ist jedoch möglich, oberflächliche von tiefen Funktionsstörungen zu trennen.
Zunächst wird die Fähigkeit des Patienten, die Beckenbodenfunktion anzuheben, bewertet, indem der Patient aufgefordert wird, den Beckenboden freiwillig zusammenzuziehen und zu entspannen und den perinealen Körper zu heben und zu senken. Schmerzpatienten haben typischerweise einen nicht entspannten Beckenboden, dem auch eine optimale kontraktile Funktion fehlt. Q-Tip-Tests auf Schmerz / Hyperästhesie, Reflextests des Analzwinkersund Palpation des äußeren urogenitalen Zwerchfells auf Schmerzen werden durchgeführt. Ausschreibungs- oder Triggerpunkte werden nach Standort notiert und dokumentiert. Bisher gibt es keine validierte objektive Bewertung für diesen Teil der Untersuchung, aber beckendrucksensorische Tests werden unter Verwendung eines Beckentastometers / Druckalgometers erforscht.12
Die allgemeine Kontraktionskraft wird bewertet, einschließlich anhaltender isometrischer Griffe zur Bewertung der Ausdauer langsam zuckender Muskelfasern und „Quick Flicks“ zur Bewertung schnell zuckender Muskelfasern.13 Manuelle Muskelkrafttests werden mit der modifizierten Oxford-Skala bewertet (Tabelle 30-2).14 Obwohl sich die allgemeine Interrater-Zuverlässigkeit für Beckenbodenmuskeltests mit dieser Skala als fair bis schlecht erwiesen hat, fanden Isherwood und Rane15 sowie Frawley und Kollegen16 eine gute Übereinstimmung zwischen der digitalen Beurteilung der Beckenbodenstärke mit der Oxford-Skala und vaginalen Perineometriewerten. Die digitale interne Untersuchung ist derzeit der am besten dokumentierte verfügbare Test. Es wird vorgeschlagen, dass derselbe Prüfer sowohl die Erst- als auch die Follow-up-Bewertung durchführt. Der Obturator internus kann auch bei der inneren Untersuchung palpiert werden und wird mit Hüftaußenrotation aktiviert. Wenn das Knie des Patienten bei Außenrotation der Hüfte gegen die äußere Hand des Untersuchers drückt, kann die innere Hand die Kontraktion des ipsilateralen Obturator internus-Muskels erkennen und den Muskel auf Verspannungen und Druckempfindlichkeit untersuchen.Die rektale Untersuchung, die erstmals 1937 von Theile beschrieben wurde17, kann mit verschiedenen Techniken durchgeführt werden, die in einem Artikel von Maigne und Chatellier18 ausführlich beschrieben wurden, und ist die einzige Möglichkeit, bei Männern auf die Beckenbodenmuskulatur zuzugreifen. Am häufigsten wird die Untersuchung mit dem Patienten in der seitlich liegenden Position durchgeführt. Ein Finger wird in das Rektum eingeführt und das Steißbein kann palpiert werden, indem der Finger allmählich nach hinten gedrückt wird, bis der Kontakt mit dem Steißbein hergestellt ist.18 Diese Technik ermöglicht auch das Abtasten des Beckenbodens, da das Steißbein die anatomische Insertion für die meisten dieser Muskeln ist, einschließlich Iliococcygeus, Pubococcygeus und Coccygeus. Palpation und Mobilisierung des Steißbeins mit Mennells Technik19 kann durchgeführt werden. Das Steißbein kann zwischen dem äußeren Daumen und dem inneren Zeigefinger gegriffen werden, während Flexion, Extension und Rotation angewendet werden, wobei Schmerzen und Bewegungsumfang festgestellt werden. Unter Verwendung freiwilliger Kontraktions- und Entspannungshinweise mit dem Finger, der in das Rektum eingeführt wird, kann der Untersucher auch in der Lage sein, eine Dyssynergie der Puborectalis und der äußeren Schließmuskelmuskulatur festzustellen und diese Befunde mit den Beschwerden eines Patienten über Stuhlinkontinenz oder Verstopfung in Beziehung zu setzen.20 Wiederum hat der Schmerzpatient typischerweise einen nicht entspannten Beckenboden, was auch den Stuhlgang erschwert und die Kontrolle des Stuhlgangs erschwert.
Spezifische körperliche Untersuchungsmanöver, einschließlich des erzwungenen FABER-Tests,11 Provokationstest für Schmerzen im hinteren Beckenbereich,21,22 aktive gerade Beinerhöhung mit Kompression,23 und der Kompressionstest24 sind spezifisch für die SI-Gelenkpathologie. Oft ist die Untersuchung auf Empfindlichkeit der Schambeinfuge auch ein wichtiger Bestandteil einer Beckenschmerzbewertung. Die Messung subtiler Beckenschiefheiten kann auch hilfreich sein, um die Verschreibung der Physiotherapie (PT) zu steuern. Ein Array von Nomenklaturen existiert, um eine gegebene Schrägheit zu beschreiben. Ein problematischer Hemipelin kann nach vorne oder hinten gedreht, nach oben (Up-Slip) oder nach unten (Down-Slip) geschert, nach innen oder außen erweitert werden. Die sakrale Positionierung kann ähnlich beschrieben werden.25