Über die Hälfte der Weltbevölkerung ist mit H. pylori infiziert, der weltweit am weitesten verbreiteten bakteriellen Infektion (1, 2). Selbst in Industrieländern, in denen die Gesamtinfektionsraten zurückgegangen sind, stoßen Ärzte auf hohe Prävalenzraten, die bei Einwanderern und wirtschaftlich benachteiligten Patienten noch höher sind. Serologische Tests sind eine gängige Methode zum Nachweis von H. pylori-Antikörper, aber da Patienten nach einer Infektion viele Jahre lang seropositiv bleiben können, sind bei der Bestimmung der aktuellen Krankheit nicht nützlich. Wie können Diagnose- und Behandlungsentscheidungen getroffen werden?
H. pylori Pathologie
H. pylori wird typischerweise in der Kindheit erworben. Unbehandelt bleibt es bestehen und bleibt lebenslang übertragbar (3, 4). Die Prävalenzraten steigen mit dem Alter, aber niedrigere Raten von H. pylori-Infektion bei Kindern spiegelt die jüngsten Verbesserungen in der Kontrolle und Übertragung in den jungen. Die Übertragung zwischen Familienmitgliedern ist häufig (1, 4), wobei Großeltern eine häufige, ahnungslose Infektionsquelle darstellen (5).
Symptome einer H. pylori-Infektion sind zunächst Schmerzen im Magen oder Oberbauch. Die Bakterien dringen in die schützende Magenschleimhaut ein und lösen Reizungen, Neutrophileninvasionen und Entzündungen der Magenoberfläche aus, die zu Gastritis führen (6). Es ist nicht bekannt, welcher Teil der exponierten Personen einer aktiven Entzündung entkommt oder sie unterdrückt, aber bei Personen mit anhaltender Besiedlung bereiten Gastritis und Säuresekretion die Bühne für weitere Komplikationen (7).
Bei 10-20% der infizierten Patienten führen chronische und aktive Entzündungen zur nachfolgenden Entwicklung von Magengeschwüren (6). Bei Patienten mit intakter Säuresekretion tritt H. pylori häufiger auf und Gewebeentzündungen treten im Magenantrum mit weniger Bakterien und weniger Entzündungen im Korpus stärker auf (6). Diese Patienten entwickeln eher Antrum- und Zwölffingerdarmgeschwüre. Zuvor war die H. pylori-Infektion für 90% der Zwölffingerdarmgeschwüre und 80% der Magengeschwüre verantwortlich (1). Zur Zeit, in den entwickelten Ländern, obwohl H. pylori-Infektionen nehmen ab, ein zunehmender Anteil der Ulkuskrankheit ist mit der Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) verbunden (1, 8). Patienten, die eine langfristige NSAR-Therapie in Betracht ziehen, sollten auf eine H. pylori-Infektion getestet werden, da die Kombination das Risiko einer Ulkusentwicklung weiter erhöht (9). Diese sich ändernde Inzidenz unterstreicht die Bedeutung einer korrekten Diagnose von Dyspepsie und Ulzerationen, um durch Medikamente verursachte Krankheiten von Krankheiten zu unterscheiden, die durch eine H. pylori-Infektion verursacht werden.
Patienten mit geringer Säuresekretion, insbesondere solche, die Protonenpumpenhemmer (PPIs) einnehmen, können im gesamten Magen Gastritis entwickeln, wobei Geschwüre auftreten, bei denen die Entzündung am stärksten ist (6). Komplikationen von Geschwüren sind schwerwiegend, einschließlich Blutungen, Perforationen und Strikturen. Wenn blutende Geschwüre durch H. pylori verursacht werden, besteht ein hohes Rezidivrisiko; Eine Antibiotikatherapie zur Ausrottung der Bakterien ist in der Regel erfolgreich und verringert dieses Risiko (6). Wenn eine niedrige Säuresekretion die Entzündung chronisch aktiv bleiben lässt, können Patienten Metaplasie und schließlich entzündungsinduzierten Magenkrebs entwickeln. Atrophische Gastritis ist ein Vorläufer von Magenkrebs und verringert die Säuresekretion noch weiter (10).
Eine allgemeine H. pylori-Infektion ist mit einem 2-3-fach erhöhten Risiko für Magenkrebs oder mukosa-assoziiertes Lymphoid-Lymphom (MALT) verbunden (1). Magenkrebs war früher eine häufige Krebsart in den Vereinigten Staaten. Parallel zur abnehmenden Inzidenz von H. pylori-Infektionen, Magenkrebs sind zurückgegangen und werden geschätzt, um die 15. häufigste Krebserkrankung in den USA zu sein. Dennoch liegen die 5-Jahres-Gesamtüberlebensraten bei nur 31% und 10.800 Menschen in den USA und über 700.000 Menschen weltweit sterben jährlich an Magenkrebs (1, 9, 11). Für die 35% der Patienten mit metastasierter Erkrankung beträgt das relative 5-Jahres-Überleben nur 5% (11). Da die Besiedlung mit H. pylori der größte Risikofaktor für Magenkrebs ist (1) und die Bakterien als Karzinogen der Klasse I eingestuft werden, ist die Diagnose einer Infektion klinisch wichtig.
H. pylori-Behandlung
Die Fähigkeit, H. pylori-Infektionen mit Antibiotika zu behandeln und zu heilen, hat die klinische Versorgung von Patienten revolutioniert und langjährige Krankheitstrends umgekehrt. Die Verbesserung eines lebenslangen, sich verschlechternden Zustands, die Ausrottung von H. pylori verringert die Entzündung, und wenn eine Therapie gegeben wird, bevor atrophische Veränderungen auftreten, kann sogar das Krebsrisiko praktisch abgeschafft werden (10).
Es gibt mehrere Therapien, die erfolgreich sein können (12). Triple-Therapie ist weit verbreitet und besteht aus einem PPI, Amoxicillin und Clarithromycin für 10-14 Tage (9). Die sequentielle Therapie verwendet Amoxicillin plus einen PPI für die ersten 5 Tage und wechselt dann zu einer Dreifachtherapie aus einem PPI und zwei Antibiotika wie Clarithromycin und Tinidazol (9). Die Eradikation von H. pylori wird aufgrund der zunehmenden Resistenz von H. pylori-Stämmen gegen Clarithromycin schwieriger, was diese Behandlungen weniger wirksam macht (13). Jüngste Studien zeigen, dass die Clarithromycin-Resistenz in den USA 32% und in Japan 50% beträgt (4), während die Metronidazol-Resistenz in Afrika über 90% beträgt (9). Daher empfehlen die AGC-Richtlinien von 2017 die Verwendung von Behandlungsschemata ohne Clarithromycin, wenn die lokalen Resistenzraten 20% überschreiten (3). Diese Resistenz hat zur Entwicklung einer Vierfachtherapie geführt, die ein PPI, ein Wismutprodukt und Antibiotika wie Metronidazol und Tetracyclin für 10-14 Tage verwendet (9). Für H. pylori-infizierte Patienten, die schwanger sind, sind Wismut, Tetracyclin und Fluorchinolone jedoch potenzielle Teratogene und sollten vermieden werden (9).
Wegen Antibiotikaresistenz wird versucht, H zu eliminieren. pylori mit diesen Regimen haben steigende Ausfallraten und Eradikation kann nicht mehr angenommen werden. Die Elimination der Bakterien sollte 4 Wochen nach Beendigung der Behandlung mit einem Test wie einem Stuhl-Antigen-Assay und nicht mit einem Serologietest bestätigt werden (Antikörper gegen H. pylori werden innerhalb von 3 Wochen nach der Infektion gebildet) (9). Richtlinien empfehlen Follow-up-Tests vier Wochen nach der Behandlung, da dieser Zeitrahmen es jedem überlebenden H. pylori ermöglicht, wieder auf nachweisbare Werte zu wachsen (3).
H. pylori-Diagnose
Mehrere professionelle Gastroenterologie-Gruppen haben einen „Test-Treat-Test“ -Ansatz befürwortet, bei dem zunächst ein nicht-invasiver diagnostischer Test durchgeführt wird, um festzustellen, ob ein Patient mit Dyspepsie mit H. pylori infiziert ist, und wenn eine Infektion vorliegt, dann Follow-up-Tests, um die Entfernung der Bakterien zu bestätigen (3, 7, 12). Für Patienten verhindert dies die Kosten, Unannehmlichkeiten und Beschwerden der Endoskopie. Für Ärzte kann die Diagnose schnell erfolgen und die Therapie mit Zuversicht eingeleitet werden.
H. pylori-Infektionen und damit verbundene Symptome und Entzündungen können zunehmen und abnehmen. Patienten suchen in der Regel medizinische Versorgung für beunruhigende Symptome während einer Periode der aktiven Entzündung. Wenn der H. pylori-Diagnosetest positiv ist, sollten sie eine Eradikationsbehandlung erhalten, um eine Verschlechterung der Krankheit zu verhindern und möglicherweise ihre aktuellen Läsionen umzukehren und zu heilen. Die AGC 2017 Richtlinien zeigen, dass, wenn ein Arzt plant, einen Patienten auf H. pylori zu testen, der Patient behandelt werden sollte, wenn er positiv ist (3). Die grundlegende Entscheidung ist dann nicht, ob zu behandeln, sondern welcher Test verwendet werden sollte, um eine aktive Infektion zu diagnostizieren.
Tests für H. pylori fallen in zwei Hauptkategorien: invasive und nicht-invasive. Invasive Tests nutzen die Endoskopie als Mittel zur Beobachtung von Läsionen und zur Gewinnung von Biopsien für die Histologie, schnelle Urease-Tests, Polymerase-Kettenreaktion (PCR) -Assays und Kultur. Nicht-invasive Tests umfassen Serologie für H. pylori-gerichtete Antikörper, Harnstoff-Atemtests und Stuhl-Antigen-Tests.