ORIGINALARTIKEL
Infektion des tiefen Halses – Analyse von 80 Fällen
Alexandre Babá SueharaI; Antonio José GonçalvesII; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito MenezesV
IHead und Hals Chirurg, Assistent im Kopf & Hals-Chirurgie Disziplin, Sao Paulo Santa Casa
IIAdjunct Professor, Chef des Kopfes & Hals-Chirurgie Disziplin, São Paulo Santa Casa
IIIDoctoral degree, Assistent im Kopf & Hals-Chirurgie Disziplin, São Paulo Santa Casa
IVMaster-Abschluss, Assistent im Kopf & Hals-Chirurgie Disziplin, São Paulo Santa Casa
VDoctoral Grad, Assistent im Kopf & Hals-Chirurgie Disziplin, São Paulo Disziplin, São Paulo Santa Casa
Korrespondenzadresse
ZUSAMMENFASSUNG
Infektionen des tiefen Halses sind schwere Erkrankungen, an denen mehrere Nackenräume beteiligt sind. Die schrecklichste Komplikation ist die absteigende nekrotisierende Fasziitis, die früh diagnostiziert und aggressiv behandelt werden muss.ZIEL: Analyse von 80 behandelten Fällen von Infektionen des tiefen Halses und Vorschlag einer schematischen Richtlinie zur Behandlung dieser Krankheit.
METHODE: Die Autoren präsentieren eine retrospektive Analyse von 80 behandelten Fällen von tiefen Hals-Infektion, von Juni 1997 bis Juni 2003.
ERGEBNISSE: Odontogene und tonsilare Ursachen waren die häufigsten. Submandibuläre und parapharyngeale Räume waren der häufigste Ort einer Infektion des tiefen Halses. Staphylococcus aureus und Streptococcus sp waren die am häufigsten isolierten Mikroorganismen.SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die Atemwegskontrolle sollte bei der Behandlung von Infektionen des tiefen Halses Priorität haben, und wenn der Patient einer Operation unterzogen werden muss, sollte zum Zeitpunkt der Intubation besondere Vorsicht walten gelassen werden – wenn Curare niemals angewendet werden darf. Der CT-Scan ist die Goldstandard-Bildgebungsauswertung für die Diagnose einer Infektion des tiefen Halses. Die Morbi-Mortalität ist hoch, wenn sie mit septischem Schock und Mediastinitis einhergeht. Unsere Sterblichkeitsrate betrug 11,2% und nur einer von fünf Patienten mit Mediastinitis überlebte.
Schlüsselwörter: Richtlinie, Komplikationen, Diagnose, Infektion, Hals, Behandlung.
EINLEITUNG
Deep Neck Infections (DNI) sind bakterielle Infektionen, die aus dem oberen Aerodigestivtrakt stammen und die tiefen Halsräume betreffen. Obwohl selten, sind diese Infektionen schwerwiegend und können, wenn sie nicht angemessen behandelt werden, zum Tod führen. Die Inzidenz dieser Krankheit war vor dem Aufkommen von Antibiotika relativ hoch und erforderte eine sofortige Erkennung und frühzeitige Interventionen.1 Antibiotika führten zu einer signifikanten Abnahme des Auftretens und des Fortschreitens dieser Krankheit. Wenn diese Infektionen jedoch nicht diagnostiziert und angemessen behandelt werden, schreiten sie schnell voran und sind mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden.Die absteigende nekrotisierende Mediastinitis ist die am meisten gefürchtete Komplikation; Sie resultiert aus der retropharyngealen Ausdehnung der Infektion in das hintere Mediastinum. Septischer Schock ist mit einer Sterblichkeitsrate von 40-50% verbunden.2,3 Pleura- und Perikarderguss können diesen Zustand begleiten und häufig zu einer Herztamponade führen. Darüber hinaus wurde über eine suppurative Thrombophlebitis der Vena jugularis interna in Verbindung mit einer septischen Lungenembolie, einer Thrombose des Sinus cavernosus und einer Erosion der Halsschlagader berichtet.4
Der Zweck dieses Papiers war es, retrospektiv zu analysieren 80 Fälle von Infektionen des tiefen Halses, die zwischen Juni 1997 und Juni 2003 behandelt wurden. Ein Algorithmus zum Verwalten dieser Bedingung wird vorgeschlagen.
MATERIAL UND METHODE
Die Studie war eine retrospektive Analyse von 80 behandelten Fällen, die zwischen Juni 1997 und Juni 2003 in die Notaufnahme aufgenommen wurden.
Die Datenerhebung umfasste Demografie (Alter, Geschlecht und Rasse), soziale Gewohnheiten (Rauchen und Konsum alkoholischer Getränke) und Informationen zu assoziierten Krankheiten.
Ebenfalls untersucht wurden das klinische Erscheinungsbild der Krankheit, die Dauer des Krankenhausaufenthalts, Laboruntersuchungen, die Ätiologie, bakteriologische Studien, die Behandlung und die Komplikationen.
Computertomographie des Halses und des Thorax und chirurgische Berichte wurden verwendet, um festzustellen, welche der Halsräume von einer Infektion betroffen waren.
Ebenfalls analysiert wurden die Sterblichkeitsrate und die damit verbundenen Faktoren.
Die Daten wurden zur deskriptiven und statistischen Analyse mit dem Mann-Whitney-Test tabelliert. Es wurde die Software SPSS © Version 10.0 verwendet.
Die Forschungsethikkommission hat das Projekt genehmigt (Protokollnummer 224/05).
ERGEBNISSE
Es gab 55 männliche Patienten und 25 weibliche Patienten (Abbildung 1). Die vorherrschende Rasse war weiß (66 Patienten), gefolgt von Schwarz (7 Patienten) und Braun (7 Patienten). Vierzehn Patienten hatten arterielle Hypertonie (17,5%), 19 waren Diabetiker (23,75%), 9 waren Kardiopathen (11,25%), 4 hatten Lungenerkrankungen (5%), 7 hatten bösartige Neubildungen (8,75%), 3 waren HIV-positiv (3,75%) und 3 konsumierten illegale Drogen (3,75%). Das Durchschnittsalter betrug 37,1 Jahre (zwischen 2 Monaten und 94 Jahren) (Abbildung 2). Das Rauchen wurde von 23 Patienten (28,75%) und der Konsum alkoholischer Getränke von 13 Patienten (16,25%) berichtet (Abbildung 3).
Odontogene Zustände waren die häufigsten Ursachen für DNI (27,5%), gefolgt von Tonsillenkrankheiten (22,5%), Hautinfektionen 8,75%) und Parotisinfektion (6,25%). Die Ursache war bei 20 Patienten (25%) unklar. Andere Ursachen (10%) waren ganglionäre Tuberkulose mit Abszess (n = 3), lokales Trauma (n = 2), komplizierte Mittelohrentzündung (n = 1), infizierte Thyreoglossuszyste (n = 1) und tiefe Infektion im Zusammenhang mit einem zentralen Venenkatheter (n = 1). (Tabelle 1)
Die Symptome von DNI waren bei allen Patienten Nacken- und/ oder Gesichtsödeme, lokale Schmerzen bei 79 Patienten (98, 75%), Fieber bei 68 Patienten (85%), Odynophagie bei 19 Patienten (23, 75%), Dysphagie bei 9 Patienten (11, 25%), Atembeschwerden bei 8 Patienten (10%) und Zahnschmerzen schmerzen bei 3 Patienten (3,75%). Die körperliche Untersuchung zeigte bei allen Patienten ein Ödem des Halses. Es gab eine Zahninfektion bei 22 Patienten (27,5%), eine peritonsilläre Infektion bei 18 Patienten (22,5%), Trismus bei 27 Patienten (33.75%), Tachykardie bei 20 Patienten (25%) und Toxämie bei 19 Patienten (23,75%). Ein septischer Schock wurde bei 7 Patienten beobachtet (8,75%). Ein Pleuraerguss wurde bei 6 Patienten (7,5%) gefunden. Anzeichen einer Hautnekrose waren bei 1 Patienten vorhanden. Bei 11 Patienten (13,75%) trat eine Hyperämie im Furculum und im Thorax auf (Abbildung 4).
Die mittlere Progressionszeit von DNI betrug 8,51 Tage; Der mittlere Krankenhausaufenthalt betrug 13,3 Tage.
Bei 20 Patienten (25%) traten schwer zugängliche Atemwege auf; 12 dieser Patienten benötigten eine Endoskopie zur Intubation, 3 wurden bei der Aufnahme einer Cricothyreoidotomie unterzogen und 5 wurden intubiert, aber von Anästhesisten als schwierige Fälle angesehen. Es gab keine retrograden Intubationsfälle.
Die Operation wurde bei 78 Patienten durchgeführt, von denen 55 Patienten nur eine Nackendrainage erhielten. Die Drainage des Halses mit Gewebedebridement erfolgte bei 7 Patienten; Die Drainage des Halses und der Tracheostomie erfolgte bei 6 Patienten; Die Drainage des Halses und der Thorakotomie erfolgte bei 5 Patienten; Die Drainage des Halses und der Thoraxdrainage erfolgte bei 4 Patienten; die Drainage des Halses und die Mastoidektomie wurden bei 1 Patienten durchgeführt. Alle Patienten, die entwässert wurden, erhielten endovenöse Antibiotika. Bei 2 Patienten wurde eine konservative Therapie mit endovenösen Antibiotika und entzündungshemmenden Arzneimitteln angewendet (Tabelle 2).
Chirurgische Befunde waren: Eiter bei 64 Patienten, nekrotisierende Fasziitis mit Eiter bei 9 Patienten, nekrotisierende Fasziitis ohne Eiter bei 3 Patienten und Fasziitis ohne Nekrose bei 2 Patienten.Das mittlere weiße Blutbild betrug 16.656 Zellen pro Kubikmillimeter und reichte von 1.100 bis 51.500 Zellen pro Kubikmillimeter.
Die Infektion befand sich in den folgenden Halsräumen: dem submandibulären Raum bei 36 Patienten, den parapharyngealen und submandibulären Räumen bei 13 Patienten, dem parapharyngealen Raum nur bei 15 Patienten, dem hinteren Bereich des Halses bei 5 Patienten, den parapharyngealen, mediastinalen und Pleuraräumen bei 5 Patienten, dem Parotisraum bei 2 Patienten, dem retropharyngealen Raum bei 1 Patienten, den retropharyngealen und mediastinalen Räumen bei 1 Patienten die parapharyngealen und mediastinalen Räume bei 1 Patienten und die Mastoidregion und der submandibuläre Raum bei 1 Patienten (Abbildung 5).
Die infektiösen Bakterien sind in Tabelle 3 dargestellt. Es gab 65 positive Kulturen. Das am häufigsten isolierte Bakterium war Staphylococcus aureus bei 30 Patienten (37,5%), gefolgt von Streptokokken der Gruppe G bei 20 Patienten (25%). Dreizehn Kulturen wiesen nach 48-stündiger Inkubation kein Bakterienwachstum auf.
Zehn Patienten hatten Komplikationen, wie in Tabelle 4 gezeigt. Mediastinitis war die schwerste Komplikation. Nur einer von fünf Patienten mit Mediastinitis überlebte.
Die Sterblichkeitsrate betrug 11.25% (n=9). Von den 9 Todesfällen waren 5 männlich und 4 weiblich. Vier waren Diabetiker, 1 hatte Knochenmarkaplasie, 1 hatte Dickdarmkrebs, der durch Chemotherapie behandelt wurde, und 1 hatte Magenkrebs. Die häufigste primäre Ursache in diesen Fällen war eine Tonsillenerkrankung (n = 4), gefolgt von Zahnerkrankungen (n = 3); Der Ursprung war in 2 Fällen nicht definiert. Die Infektionsstellen in diesen Fällen waren: der Parapharyngealraum bei 8 Patienten und der Retropharyngealraum bei 1 Patienten. Das obere Mediastinum war an 3 dieser Fälle beteiligt, und das gesamte Mediastinum war an 2 dieser Fälle beteiligt; in letzterem gab es einen einseitigen Pleuraerguss. Der Patient mit Beteiligung des Retropharyngealraums hatte auch einen großen bilateralen Pleuraerguss. Drei Patienten wurden reoperiert, was eine zweite Drainage des Halses (n = 1) und eine Thorakotomie (n = 2) erforderte. Sieben Patienten starben an Septikämie, 1 an einem akuten Myokardinfarkt und 1 an einem gestörten Herzschrittmacher.
Für die statistische Analyse wurde die Mann-Whitney-Methode verwendet, um mögliche prädisponierende Faktoren für eine schlechte Prognose dieser Infektion zu ermitteln. Die Gruppe, die zum Tod fortgeschritten war (Demise-Gruppe), wurde mit der Gruppe mit einem günstigen Ergebnis (Non-Demise-Gruppe) verglichen.
Klinisches Erscheinungsbild, Infektionsstelle, chirurgische Befunde und Komplikationsfaktoren, wie oben beschrieben, wurden unter Berücksichtigung einer statistischen Signifikanz von p<0,05 analysiert.
In der klinischen Präsentation waren das Vorhandensein von Tachykardie (Herzfrequenz über 80 Schläge pro Minute), Anzeichen von Toxämie, Anzeichen von Gewebenekrose und Atemversagen statistisch signifikante Faktoren in der Demise-Gruppe (Tabelle 5).
In Bezug auf die Infektionsstelle war die Beteiligung des Parapharynxraums, die Assoziation des Parapharynx-Mediastinal-Pleuraraums oder des Retropharynx-Mediastinums in der Demise-Gruppe statistisch signifikant (Tabelle 6).
In den chirurgischen Befunden war nur das Vorhandensein der Assoziation zwischen Fasziitis und Eiter in der Demise-Gruppe statistisch signifikant (Tabelle 7).
Unter den Komplikationen waren das Vorhandensein von septischem Schock und Mediastinitis statistisch signifikante Variablen, die mit der Demise-Gruppe assoziiert waren (Tabelle 8).
DISKUSSION
Unsere Ergebnisse zeigen interessante Ähnlichkeiten und Unterschiede mit der Literatur.
Das Durchschnittsalter, das in der Literatur am stärksten von einer Infektion betroffen war, variierte von 36 bis 57 Jahren, 2,3,5-10, was unseren Ergebnissen ähnlich war. Die Krankheit war bei Männern doppelt so häufig, wie viele Autoren berichtet haben.5-8,11
Rauchen und Alkoholkonsum waren die am häufigsten assoziierten sozialen Gewohnheiten. Die am häufigsten gefundenen systemischen Erkrankungen waren Diabetes und systemische arterielle Hypertonie. In der Literatur wurde eine Inzidenz von Diabetes von 16% bis 20% berichtet.8 Der systemischen arteriellen Hypertonie, die mit Herz- und Lungenerkrankungen in Verbindung gebracht werden kann, wird keine Bedeutung beigemessen; Diese Faktoren können einen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität von DNI haben. Das HIV wurde in 7% der Fälle gefunden6 in der Literatur; In unserer Studie wurde es jedoch nur bei 3 Patienten (3,75%) gefunden.
Das klinische Bild einer Infektion mit Ödemen des Halses, Odynophagie, Fieber, Trismus, einem schlechten Gesundheitszustand, der mit einer primären Erkrankung assoziiert ist oder nicht, ähnelt dem in der Literatur gefundenen.8,12 In unserer Studie war das Vorhandensein von Tachykardie, Toxämie, Anzeichen von Gewebenekrose und Atemversagen bei diesen Patienten mit einer schlechten Prognose verbunden.DNI stammen aus einer Vielzahl von Stellen im Kopf und Hals; Dazu gehören die Zähne, die Speicheldrüsen, Lymphgewebe und die Mandeln. Die Zähne sind die häufigste primäre Stelle (31% bis 80%), gefolgt von den Mandeln (1.5% bis 3,4%);1,5-8,10-18 letzteres ist häufiger bei Kindern.19-22 Odontogene Erkrankungen waren die häufigste Ursache in unserer Serie (27,5%), gefolgt von Tonsillenerkrankungen (22,5%). Die Ursache blieb bei 20 Patienten (25%) trotz detaillierter Anamnese, körperlicher Untersuchung und radiologischer Studien unbekannt. Der Oropharynx war in diesen Fällen wahrscheinlich der Ursprungsort. Andere Studien haben ebenfalls einen signifikanten Anteil (etwa 16% bis 39%) von DNI unbekannter Herkunft gezeigt.6-9
Etwa zwei Drittel der Sekretionskulturen waren polymikrobiell.6 Die am häufigsten isolierten Organismen sind meist Teil der normalen Oropharynxflora.7 In unserer Serie war Staphylococcus aureus das am häufigsten isolierte Bakterium (37,5%), gefolgt von Streptokokken der Gruppe G (25%). Die Autoren haben eine breite Variation von Bakterien vorgestellt, die mit Mischinfektionen assoziiert sind; Die häufigsten Bakterien, die angetroffen wurden, waren Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis und Staphylococcus aureus.4,6,8 In 13 Kulturen gab es kein Bakterienwachstum (16,25%); Dies ist eine niedrige Rate im Vergleich zu der anderer Autoren (die zwischen 27% und 40% lag).8,11 Dies ist wahrscheinlich auf den wahllosen Einsatz von Antibiotika vor der Krankenhauseinweisung und die hohen Dosen endovenöser Antibiotika vor der Operation zurückzuführen.8
Die am häufigsten beteiligten Bereiche in unserer Studie waren die submandibulären und parapharyngealen Räume. Moncada et al.23 haben die Verbreitungswege für odontogene Halsinfektionen festgelegt; Diese Autoren zeigten die anatomischen Beziehungen zwischen den submandibulären und parapharyngealen Räumen und haben die Pathophysiologie der Ludwigschen Angina erklärt. Die Beteiligung des Parapharynxraums, die Assoziation zwischen Parapharynx + Mediastinum + Pleura oder Retropharynx + Mediastinum waren mit einer schlechten Prognose verbunden.
Seit den 1970er Jahren hat die Computertomographie offensichtlich dazu beigetragen, die Diagnose von DNI zu verbessern.24-26 Tomographie des Halses und des Thorax stellen die Ausbreitung der Infektion fest und ermöglichen eine genaue Planung der Behandlung.
Alle Patienten, an denen die oben genannten Räume beteiligt waren, wurden operativ behandelt, mit Ausnahme von 2 Patienten, die eine gut definierte peritonsilläre Infektion im suprahyoiden Bereich des Halses hatten. Diese beiden Patienten hatten über einen längeren Zeitraum nicht verschriebene Antibiotika eingenommen und hatten keine Anzeichen einer signifikanten Toxämie; Sie entwickelten sich gut mit hohen Dosen endovenöser Antibiotika, und es gab eine spontane intraorale Drainage.Besondere Aufmerksamkeit sollte dem Atemwegsmanagement gewidmet werden, wenn Patienten Trismus oder Anzeichen einer Obstruktion der oberen Atemwege aufweisen, insbesondere bei der Ludwig-Angina, bei der aufgrund einer bilateralen Infektion des submandibulären Raums ein Ödem des Mundbodens vorliegt. Parhiscar et al.6 analysierte 210 Patienten mit Halsabszessen und berichtete in 44% der Fälle von einer Notwendigkeit einer Tracheotomie unter Narkose, was die Schwere dieser Erkrankung zeigt. Wir sind uns einig, dass ein angemessenes Management der Atemwege mit Intubation mittels flexibler Fibroskopie und / oder a Tracheostomie bei signifikantem Trismus und Ödem der Zunge ist eine Priorität im ersten Ansatz zur DNI.27,28
Unsere Komplikationsrate betrug 12,5%, was den Befunden in der Literatur ähnelt; Diese reichten von 12,85% bis 25,5%, 6,9,11 meist mit Mortalität verbunden. DNI sind schwere Erkrankungen, die schnell zu einer nekrotisierenden Fasziitis führen können; eine absteigende Mediastinitis, bei der die Sterblichkeitsrate 40% bis 50% beträgt, kann den Zustand aufgrund ihres schnellen Fortschreitens zum septischen Schock komplizieren oder auch nicht. Die Sterblichkeitsrate in unserer Serie betrug 11,25% (n = 9); 7 Patienten starben aufgrund einer Infektion und 2 Patienten starben aufgrund nicht infektiöser Ursachen. Mediastinitis und septischer Schock waren mit einer schlechten Prognose der Infektion verbunden.
Eine schnelle Erkennung und Behandlung von DNI ist für eine verbesserte Prognose unerlässlich. Schlüsselelemente für verbesserte Ergebnisse sind daher die Identifizierung von Krankheitsfaktoren, Anzeichen und Symptomen sowie die Computertomographie.
Basierend auf unseren Erfahrungen haben wir einen Algorithmus (Abbildung 6) zur Verwaltung von DNI entwickelt.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Die aktuelle Studie ermöglichte uns den Schluss, dass:
1. Odontogene und tonsilläre Ursachen sind die häufigsten;
2. Der submandibuläre und der parapharyngeale Bereich sind die am häufigsten betroffenen Räume;
3. Staphylococcus aureus und Streptokokken der Gruppe G sind die Hauptmikroorganismen, die an diesem Zustand beteiligt sind;
4. Eine Priorität bei der Behandlung von DNI sollte eine angemessene Behandlung der Atemwege sein, wenn eine Operation angezeigt ist, sollte kein Muskelrelaxans verabreicht werden;
5. Chirurgische Drainage ist die Standardbehandlung von DNI;
6. Computertomographie ist der Test der Wahl für die Diagnose von DNI;
7. DNI haben hohe Morbiditäts- und Mortalitätsraten, insbesondere wenn sie mit septischem Schock und Mediastinitis assoziiert sind.
8. Der vorgeschlagene klinische Managementalgorithmus ermöglicht einen verbesserten diagnostischen und therapeutischen Ansatz.
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