Radiojodtherapie
Die 131I-Behandlung gilt bei fast allen Arten von Hyperthyreose als sicher und angemessen, insbesondere bei älteren erwachsenen Patienten.129,151 Im Allgemeinen wird angenommen, dass 131I eine geringere Komplikationsrate und geringere Kosten als eine Operation aufweist.129,151 Diese Tatsache hat eine Reihe von Zentren dazu veranlasst, 131I als erste Wahl der Therapie bei der Mehrheit der Patienten anzubieten. Im Gegensatz zur Operation, die fast alle Patienten heilt und die Hyperthyreose innerhalb weniger Tage normalisiert, werden 152 nur 50% innerhalb von 3 Monaten nach der 131I-Therapie euthyroid, da keine Thyreostatika verabreicht werden.109% bis 40% benötigen eine zusätzliche 131I-Therapie, und selbst bis zu fünf Behandlungssitzungen heilen nicht alle Patienten.109 Im Gegensatz dazu ist die Persistenz der Hyperthyreose nach der Operation selten.152
Neben der Heilung der Hyperthyreose ist seit langem bekannt, dass 131I auch zu einer Schrumpfung der Schilddrüse führt. In den letzten 25 Jahren wurde daher die 131I-Therapie für symptomatische multinoduläre nichttoxische Struma eingeführt in einer Reihe von hauptsächlich europäischen Zentren als nichtchirurgische Alternative zur L-T4-Therapie.89.106 Die Reduktion des Schilddrüsenvolumens ist bei toxischen und nichttoxischen multinodulären Strumen gleich groß, dh ungefähr 40% nach 1 Jahr109,134,153-155 und 50% bis 60% nach 2 Jahren, ohne weitere Reduktion.109.153 60% dieser Abnahme wird innerhalb von 3 Monaten nach der Therapie beobachtet.109,153 Neben einer Linderung kompressiver Symptome führt die 131I-Therapie auch zu einer geringeren Trachealkompression, was die Lungenfunktion, insbesondere die inspiratorische Komponente, verbessert.154.155 Aufgrund der oft großen Struma ist eine Normalisierung des Schilddrüsenvolumens, wie sie bei diffusen toxischen und ungiftigen Strumen beobachtet wird, selten zu erreichen,89 die Symptome sind jedoch in den meisten Fällen erheblich verbessert und die Patientenzufriedenheit ist hoch.155,156 Wenn eine sekundäre Zunahme des Schilddrüsenvolumens beobachtet wird, sollte dies den Verdacht auf Malignität erhöhen. Im Allgemeinen 131I Dosen von 100 µCi (3.7 MBq) pro Gramm Schilddrüsengewebe, korrigiert um 100% 24-Stunden-131I-Aufnahme, gegeben.109,134,151,153-155 Ob sich eine solche Dosisanpassung lohnt, wurde jedoch in Frage gestellt,129,157 und feste Dosen werden in einer Reihe von Zentren gegeben.129 Die Behandlung kann wiederholt werden, wenn eine weitere Kropfreduktion bei einem euthyreoten Patienten erforderlich ist.89,153
Strahlenthyreoiditis tritt bei 3% innerhalb der ersten Monate der 131I-Therapie auf,110 und kann leicht mit Salicylaten oder Kortikosteroiden behandelt werden. Eine weitere Komplikation ist eine Graves-ähnliche Autoimmunhyperthyreose, die bei 5% auftritt. Seltene Fälle von 131I-induzierter Graves-Ophthalmopathie wurden ebenfalls berichtet.89 Das Vorhandensein von Anti-TPO-Antikörpern vor der Behandlung führt zu einem signifikant erhöhten Risiko für diese Komplikation,89 die höchstwahrscheinlich durch die 131I-bedingte Freisetzung von Schilddrüsenantigenen ausgelöst wird und mit dem Auftreten von TSH-Rezeptor-Antikörpern assoziiert ist, typischerweise 3 bis 6 Monate nach der 131I-Therapie. Es kann auch nach chirurgischer Manipulation der Schilddrüse oder nach subakuter Thyreoiditis gesehen werden.89 Der Zustand ist oft selbstlimitierend, kann aber eine Therapie erfordern.Obwohl eine frühe Kropfvergrößerung durch die Strahlentherapie beobachtet werden kann, folgt auf die 131I-Therapie im Durchschnitt keine signifikante akute Schilddrüsenvergrößerung.151,154,158 Das Risiko für eine dauerhafte Hypothyreose nach 131I-Therapie bei multinodulären Struma liegt innerhalb von 5 bis 8 Jahren zwischen 14% und 58%.89,109,151,153 Es tritt häufiger bei Patienten mit einem kleinen Kropf auf und wenn Anti-TPO-Antikörper vorhanden sind.89 131I-Therapie, die seit Jahrzehnten für Morbus Basedow gegeben wird, wird nicht gedacht, um von einem klinisch signifikanten erhöhten Risiko für Krebstodesfälle gefolgt zu werden,151,159,160 obwohl eine Studie diese Ansicht in Frage stellt.161 Die meisten behandelten Patienten sind älter als 50 Jahre und weniger anfällig für strahleninduzierte Malignome als junge Menschen. Daten zur 131I-Therapie bei multinodularem Kropf sind spärlich und bei nichttoxischem Kropf nicht vorhanden. In der Studie von Ron und Mitarbeitern wurden 159 1089 Patienten wegen eines toxischen Knotenstrumas behandelt, und diese Personen hatten einen Anstieg der Gesamtkrebssterblichkeit um 31%, der fast ausschließlich auf Malignität der Schilddrüse zurückzuführen war. Ein ähnliches Muster wurde jedoch bei Patienten mit derselben Erkrankung beobachtet, die jedoch nicht mit 131I behandelt wurden. Daher wirft die Offenlegung eines Schilddrüsenkrebses in einem Knotenstruma nach 131I-Therapie die Frage auf, ob Malignität in einem Knoten zum Zeitpunkt der Therapie übersehen wurde.
In vielen europäischen Ländern hat die 131I-Therapie bei den meisten Patienten die Operation als Behandlung der Wahl ersetzt.89,106 Die optimale Behandlung muss jedoch noch festgelegt werden, idealerweise durch vergleichende randomisierte Studien, einschließlich Daten zu Wirkung, Nebenwirkungen, Kosten und Patientenzufriedenheit.
Die Wirksamkeit der 131I-Therapie bei multinodularem Kropf wird durch die unregelmäßige 131I-Aufnahme in der Drüse behindert, und die relative Kropfreduktion korreliert umgekehrt mit der anfänglichen Kropfgröße.151,154 Eine hohe Jodzufuhr über die Nahrung verringert die Wirksamkeit. Rekombinantes humanes TSH (rhTSH) hat jedoch das Potenzial, die 24-Stunden-131I-Aufnahme um mehr als das Vierfache zu erhöhen, und der Effekt korreliert umgekehrt mit der anfänglichen Schilddrüsen-131I-Aufnahme.151,162-165 Darüber hinaus bewirkt die Vorbehandlung mit rhTSH eine homogenere Verteilung von 131I innerhalb der Knotendrüse.166 Diese Eigenschaften von rhTSH sind ideal im Rahmen der 131I-Therapie des multinodulären Kropfes. In der Tat haben mehrere Studien, darunter zwei randomisierte Doppelblindstudien,167,168 bestätigt, dass rhTSH in Dosen von 0, 1 mg bis 0.9 mg und 24 Stunden vor der 131I-Therapie verabreicht, verbessert die Kropfreduktion innerhalb von 1 Jahr um 35% bis 55% im Vergleich zur einfachen 131I-Therapie (Abb. 90-5). Der Einfluss der rhTSH-Prästimulation ist am ausgeprägtesten bei Patienten mit einer niedrigen Schilddrüsen-131I-Aufnahme zu Studienbeginn.162.167.168 Die RhTSH-erweiterte 131I-Therapie führt auch zu einer verringerten Trachealkompression und einer Verbesserung der Inspirationsreserve, wie in einer randomisierten Studie gezeigt.169 Langzeit-Follow-up-Studien haben dokumentiert, dass die mit der rhTSH-augmented 131I-Therapie erzielte verbesserte Kropfvolumenreduktion die Verringerung der kropfbedingten Symptome verbessert und den Bedarf an zusätzlicher Therapie verringert.170 Anstatt eine erhöhte Kropfreduktion anzustreben, besteht eine andere Behandlungsstrategie darin, die Menge an Radioaktivität zu reduzieren, die der rhTSH-induzierten Zunahme der Schilddrüsen-131I-Aufnahme entspricht.171.172 Tatsächlich wurde in einer randomisierten Doppelblindstudie 172 gezeigt, dass eine äquivalente Kropfreduktion nach 131I-Therapie durch eine viel niedrigere Schilddrüsendosis erreicht werden kann, wenn eine rhTSH-Prästimulation verwendet wird.172 Dies kann die 131I-Therapie bei jungen Patienten attraktiver machen.
rhTSH per se in Dosen von 0, 3 mg bis 0, 9 mg führt zu einer vorübergehenden Vergrößerung der Schilddrüse um 25% bis 35%168,173 während ein solches Risiko bei 0, 1 mg nicht vorhanden zu sein scheint.Die 174 RhTSH-131I-Therapie wird im Allgemeinen gut vertragen, insbesondere bei einer Dosis von 0,1 mg oder weniger. Bei einer höheren rhTSH-Dosis kann es innerhalb der ersten Woche nach der 131I-Therapie zu Zervixschmerzen und einem vorübergehenden Anstieg der Schilddrüsenhormone kommen.162,167,168,175,176 Ein Nachteil der rhTSH-131I-Therapie ist die Tatsache, dass parallel zur verbesserten Kropfreduktion eine höhere Häufigkeit von Hypothyreose auftritt.167,168,170,176 Wenn die rhTSH-Stimulation verwendet wird, um die Menge der an die Schilddrüse abgegebenen radioaktiven Dosis zu senken, ist das Risiko für eine dauerhafte Hypothyreose vergleichbar mit dem Risiko, das nach einer 131I-Therapie allein beobachtet wird.172 Es sollte betont werden, dass die rhTSH-131I-Therapie eine „Off-Label“ -Behandlung für multinodulären Kropf ist, diese Behandlung jedoch bei ausgewählten Patienten eine Option für eine Operation sein kann.