Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Abnormale Gerinnungstests ohne Blutung
Beschreibung des Problems
Blutungssymptome werden durch die zugrunde liegenden medizinischen Probleme des Patienten beeinflusst. Patienten mit systemischen Infektionen können mit oder ohne DIC thrombozytopenisch sein. Patienten mit Lebererkrankungen können je nach Manifestation ihrer Lebererkrankung unterschiedliche Blutungssymptome haben. Portale Hypertension kann mit Varizenblutungen ohne andere Anzeichen einer Koagulopathie auftreten. Bei ausreichender Beeinträchtigung der Gerinnungsfaktorsynthese können mukokutane Blutungen vorliegen. Arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie ist bei Krankenhauspatienten häufig.
Hämostasetestanomalien ohne klinische Blutung: Bei einem Patienten, der nicht blutet, aber Gerinnungstestanomalien aufweist, sollte vor jeder Behandlung eine weitere Untersuchung durchgeführt werden, um die Ursache der Gerinnungstestanomalie zu bestimmen. Pseudothrombozytopenie, falsche Füllung des Na-Citrat-antikoagulierten (blauen oberen) Röhrchens und Heparinkontamination infolge einer Leitungsspülung sind häufige Befunde.Bei der Beurteilung des blutenden kritisch kranken Patienten ist es nützlich, historische Daten darüber zu erhalten, ob der Patient oder die Familie des Patienten eine Vorgeschichte von signifikanten Blutungen hat, spontan oder als Reaktion auf ein Trauma oder Verfahren. Bei Patienten mit Blutungen in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte sollten alle diagnostischen Informationen eingeholt werden, die von externen Ärzten verfügbar sind. Eine Familiengeschichte von Blutungen hilft bei der Verengung der Diagnose. Die Art und der Ort vergangener Blutungen sind informativ. Patienten mit erblichem Gerinnungsfaktormangel können Hämarthrosen haben, während Schleimhautblutungen, insbesondere Epistaxis und Menorrhagie, ein Kennzeichen von Thrombozytenerkrankungen und von Willebrand-Krankheit sind.Anomalien beim Hämostasetest ohne klinische Blutung: Bei Screening-Labortests können Anomalien vorliegen, die auf eine Blutungsstörung bei Personen hindeuten. Gerinnungslabortests sollten im Rahmen des klinischen Erscheinungsbilds des Patienten interpretiert werden. Thrombozytopenie sowie eine verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und / oder Prothrombinzeit (PT) weisen möglicherweise nicht auf eine zugrunde liegende Blutungsstörung hin.
Notfallmanagement
Bei Patienten, die aufgrund der Blutung bluten und instabil sind, besteht die erste Priorität darin, die wahrscheinlichste Ursache für die Blutung zu identifizieren und die Behandlung basierend auf der Ursache für die Blutung auszuwählen.
In Ermangelung einer identifizierten Ursache für schwere Blutungen, die offensichtlich mit einem Gerinnungsdefekt verbunden ist, ist die Verwendung von rekombinantem Faktor VIIa nicht ungewöhnlich. Die Daten zur Unterstützung seiner Verwendung bei unkontrollierten Blutungen sind etwas begrenzt, aber die große Anzahl von Einzelberichten über seinen hämostatischen Vorteil gegenüber der konventionellen Therapie war bemerkenswert. Die Off-Label-Verwendung von rekombinantem Faktor VIIa für hartnäckige Blutungen hat zugenommen und wegen seiner Kosten gibt es jetzt erhebliche Bedenken, dass die große Anzahl von Einzelberichten nicht von klinischen Studien begleitet wird, die seine Verwendung für hartnäckige Blutungen unterstützen. Das Hauptanliegen in Bezug auf die Anwendung bei hartnäckigen Blutungen ist das Thromboserisiko nach der Infusion, insbesondere in den ersten 3-4 Tagen nach Erhalt des Arzneimittels. Es wurde nicht festgestellt, ob die beobachteten thrombotischen Ereignisse bei Patienten, die mit rekombinantem Faktor VIIa behandelt wurden, auf Vorerkrankungen zurückzuführen sind, die für Thrombosen prädisponieren, wie z. B. einen vererbbaren hyperkoagulablen Zustand wie eine Faktor-V-Leiden-Mutation.
Diagnose
Thrombozytopenie ist eine häufig auftretende Erkrankung auf der Intensivstation. Die erste Überlegung möglicher Ursachen für Thrombozytopenie beim blutenden Patienten ist eine verminderte Thrombozytenproduktion im Vergleich zu einer erhöhten Thrombozytenzerstörung. Hauptursachen für eine verminderte Thrombozytenproduktion sind die Invasion des Knochenmarks durch Tumorzellen oder durch Narbenbildung und die Behandlung mit einer zytotoxischen Chemotherapie. Hauptursachen für eine erhöhte Thrombozytenzerstörung bei Intensivpatienten sind DIC und Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT). Es ist wichtig zu verstehen, dass HIT trotz der niedrigen Thrombozytenzahl eine thrombotische Störung und keine Blutungsstörung ist. Viele andere Medikamente können Thrombozytopenie induzieren, obwohl es nicht möglich ist, vorherzusagen, welche Patienten die Thrombozytenzahl bei Exposition gegenüber dem Medikament verringern werden. Eine weitere häufige Ursache für eine erhöhte Thrombozytenzerstörung ist ITP, die jedoch auf der Intensivstation seltener auftritt. Eine falsch niedrige Thrombozytenzahl, die aus der EDTA-Aktivierung von Thrombozyten in dem Röhrchen resultiert, das zur Blutentnahme verwendet wird, sollte in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn nach vielen normalen Thrombozytenzahlen eine falsch niedrige Thrombozytenzahl vorliegt.
Die Thrombozytenfunktion ist bei vielen Intensivpatienten beeinträchtigt. Die häufigste Ursache für eine beeinträchtigte Thrombozytenfunktion ist die Exposition gegenüber Thrombozytenaggregationshemmern, insbesondere Aspirin, Plavix, Prasugrel, Ticagrelor, Glykoprotein-IIb / IIIa-Inhibitoren und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln wie Ibuprofen. Der Blutungszeittest ist kein nützlicher Indikator für die Thrombozytenfunktion. Darüber hinaus sind Standard-Thrombozytenaggregationsstudien mit thrombozytenreichem Plasma zu umständlich durchzuführen und für die routinemäßige Beurteilung der Thrombozytenfunktion unpraktisch. Thrombozytenfunktionstests, die einfach durchzuführen sind, aber dennoch einige praktische Herausforderungen für Routinetests haben, umfassen den VerifyNow-Test und den Thrombozytenfunktionsanalysator (PFA-100). Es ist wichtig zu beachten, dass die Ergebnisse dieser Tests nicht immer übereinstimmen, was zu Unsicherheit über den Status der Thrombozytenfunktion führt. In Ermangelung von Tests auf Thrombozytenfunktion sollte, wenn ein blutender Patient auf der Intensivstation eine normale Thrombozytenzahl und eine normale PT und PTT aufweist und die Blutung koagulopathisch ist, ein Defekt der Thrombozytenfunktion stark als Ursache für die Blutung angesehen werden.Eine häufige erbliche Blutungsstörung, die sowohl Männer als auch Frauen betrifft, ist die von-Willebrand-Krankheit. Bis zu 1% der Bevölkerung weist einen von Willebrand-Faktor auf, der zu übermäßigen Blutungen mit einer Herausforderung für die Blutstillung führen kann. Die Thrombozytenzahl, der PT und der PTT sind beim von Willebrand-Patienten normalerweise normal und erfordern die Durchführung der Tests für den von Willebrand-Faktor oder sein funktionelles Korrelat, den so genannten Ristocetin-Cofaktor-Assay. Ein blutender Patient auf der Intensivstation mit einer Vorgeschichte von Blutungen im Laufe der Zeit oder übermäßigen Blutungen bei Operationen und normalen routinemäßigen Gerinnungslabortests sollte für die von-Willebrand-Krankheit in Betracht gezogen werden.
Blutende Patienten auf der Intensivstation haben oft eine verlängerte PT, eine verlängerte PTT oder beides. Diese Verlängerungen müssen mit zusätzlichen Tests weiter ausgewertet werden, um die zugrunde liegende Ursache der Anomalie zu bestimmen. Die Behandlung basiert auf der tatsächlichen Ursache der Verlängerung der PT und / oder PTT. Ein häufiger Fehler besteht darin, die Ursache einer verlängerten PT oder PTT nicht zu untersuchen und den Patienten einfach mit frischem gefrorenem Plasma zu transfundieren. In einigen Fällen ist es unwahrscheinlich, dass Plasma die Blutung stoppt, und in anderen Fällen wird eine wirksamere Therapie umgangen, da die zugrunde liegende Ursache unbekannt bleibt. Die weitere Auswertung einer verlängerten PT oder PTT mit relevanten Gerinnungsfaktor-Assays führt fast immer zur Identifizierung einer spezifischen Störung. Häufige Ursachen, die die PT und / oder PTT bei Intensivpatienten verlängern und mit Blutungen verbunden sind, sind DIC, Vitamin-K-Mangel, Lebererkrankungen, Überdosierung von Antikoagulanzien und ein Mangel an selektivem Gerinnungsfaktor.
Spezifische Behandlung
Thrombozytentransfusionen sind typischerweise bei Patienten mit verminderter Thrombozytenproduktion wirksam, da die transfundierten Thrombozyten nicht zerstört werden. Die Transfusion mit Thrombozytenkonzentraten kann nützlich sein, um Blutungen beim DIC-Patienten zu kontrollieren, um die Thrombozyten zu ersetzen, die bei der Bildung von Blutgerinnseln in der Mikrozirkulation verloren gehen. Bei Patienten mit sehr aktiver DIC kann die Transfusion von Blutplättchen zu einer Blutstillung führen, während die Blutplättchenzahl nur geringfügig ansteigt.Wichtig ist, dass Thrombozytentransfusionen bei HIT-Patienten stark kontraindiziert sind, da dies die Entwicklung großer Thromben fördern kann, die zu Amputation, Schlaganfall und Venenthrombose führen, die alle zum Tod führen können. Es ist unwahrscheinlich, dass Thrombozytentransfusionen die Thrombozytenzahl beim ITP-Patienten erhöhen, da die infundierten Thrombozyten mit thrombozytenaggregationshemmenden Antikörpern beschichtet werden, die zur Thrombozytenzerstörung in der Milz führen.
Wenn Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmern ausgesetzt sind, mit Thrombozytenkonzentraten transfundiert werden, können die transfundierten Thrombozyten normal funktionieren oder nicht, abhängig von dem im Kreislauf vorhandenen Arzneimittel. Bei dem mit Aspirin behandelten Patienten können transfundierte Blutplättchen in einen mit Aspirin behandelten Patienten funktionell sein, da Aspirin die Blutplättchen im Kreislauf hemmt, dann aber schnell aus dem Blut verschwindet, mit einer Halbwertszeit von weniger als 15 Minuten.
Dies unterscheidet sich von Plavix, Prasugrel und Ticagrelor, die mehrere Tage nach der Einnahme des Arzneimittels thrombozytenaggregationshemmende Wirkungen auf transfundierte Thrombozyten haben. Zu diesem Zeitpunkt ist eine Empfehlung namens „3, 5, 7-Regel“ aufgetaucht.“ Die Zeit für das Absetzen vor der Operation beträgt 3-4 Tage für Ticagrelor (es ist reversibel), 5 Tage für Plavix und 7 Tage für Prasugrel, wenn eine Wartezeit möglich ist.
Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren sind starke Thrombozytenantagonisten, die nach der Behandlung mit diesen Arzneimitteln zu Blutungen führen können. Sie können in seltenen Fällen auch eine tiefgreifende Thrombozytopenie hervorrufen.
Zu den Behandlungsmöglichkeiten für Intensivpatienten mit von-Willebrand-Krankheit gehören halbgereinigte Faktor VIII-Präparate, die auch von-Willebrand-Faktor enthalten (Humate P ist ein Beispiel), intravenöses DDAVP, wenn keine Probleme im Zusammenhang mit Volumenüberlastung auftreten, und Kryopräzipitat.Die Behandlung mit frischem gefrorenem Plasma, um eine verlängerte PT und / oder PTT in Richtung normal zu reduzieren, kann nützlich sein, um die Blutung beim DIC-Patienten zu stoppen. Mehrere Transfusionsrunden mit Thrombozytenkonzentraten und frischem gefrorenem Plasma können erforderlich sein, um die Blutung zu stoppen. Bei schwerer DIC mit extremem Verbrauch von Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren kann die Behandlung mit frischem gefrorenem Plasma und Blutplättchen jedoch immer noch unzureichend sein, um die Blutung zu stoppen.Patienten mit Vitamin-K-Mangel, der für einen Intensivpatienten eine Folge einer chronischen Antibiotikatherapie sein kann, können mit Vitamin K behandelt werden. Wenn möglich, sollte die Verwendung von oralem Vitamin K in Dosen von 1 mg bis 2, 5 mg mit der Erwartung einer erheblichen Verringerung der INR innerhalb von 8 bis 24 Stunden erfolgen. Obwohl die subkutane Injektion von Vitamin K weit verbreitet ist, verringert dieser Verabreichungsweg die supratherapeutischen INR-Werte nicht schneller als 1 mg orales Vitamin K. Eine Dosis von 1 mg oralem Vitamin K reduziert die INR schneller und zuverlässiger als subkutan verabreichtes Vitamin K. Daher wird eine subkutane Injektion von Vitamin K nicht empfohlen. Eine signifikante Reduktion der INR kann innerhalb von 4 bis 6 Stunden nach intravenös verabreichtem Vitamin K erwartet werden. Typischerweise werden 5-10 mg zu 50 ml D5W gegeben und über 15 bis 30 Minuten infundiert.Infusion von K-Centra, einem Komplex von 4 der Vitamin-K-abhängigen Faktoren (II, VII, IX, X), kann verwendet werden, um die Vitamin-K-abhängigen Faktoren sofort wiederherzustellen, um die Blutung bei einem Patienten mit schwerem Vitamin-K-Mangel zu stoppen.
Subkutan verabreichtes Vitamin K bei einem Patienten mit normaler Leberfunktion sollte die PT und / oder PTT in Richtung normal über 12 bis 24 Stunden signifikant reduzieren. Patienten mit schwerer Lebererkrankung können eine schwere Koagulopathie haben, die sowohl mit Thrombozytopenie als auch mit verminderten Gerinnungsfaktoren assoziiert ist. Bei Patienten mit Lebererkrankungen, die auch eine große Milz haben, kann die Verwendung von Thrombozytenkonzentraten zum Stoppen einer Blutungsepisode wirksam sein, selbst wenn die Thrombozytenzahl nicht signifikant ansteigt. Frisches gefrorenes Plasma verringert wahrscheinlich einen verlängerten PT- und / oder PTT-Wert in Richtung Normalwert. Patienten mit Lebererkrankungen können PT und PTT jedoch häufig nicht vollständig normalisieren, selbst wenn sie mit großen Plasmavolumina transfundiert werden.
Wenn die PT und die PTT innerhalb weniger Sekunden von der oberen Grenze des Normalbereichs liegen und die Blutung aufgehört hat, wird durch Absetzen der frisch gefrorenen Plasmatransfusion das Risiko einer Flüssigkeitsüberladung vermieden. Bei einigen Patienten mit schwerer Lebererkrankung oder bei Patienten mit DIC kann die Plasmafibrinogenkonzentration unter 100 mg / dl sinken. Bei diesen Patienten kann eine Transfusion mit Kryopräzipitat, das reich an Fibrinogen ist, nützlich sein, um ein Blutungsereignis zu kontrollieren.
Kryopräzipitat enthält nicht alle Gerinnungsfaktoren, daher ist es oft notwendig, frisches gefrorenes Plasma zusammen mit Kryopräzipitat zu transfundieren. Frisch gefrorenes Plasma enthält auch Fibrinogen, obwohl es nicht mit diesem Faktor angereichert ist, und daher könnte die Transfusion mit frisch gefrorenem Plasma den Fibrinogenmangel korrigieren, ohne dass eine zusätzliche Transfusion mit Kryopräzipitat erforderlich ist.
Bei blutenden Patienten auf der Intensivstation, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, sollte eine Umkehrung der gerinnungshemmenden Wirkung als erste Behandlungslinie in Betracht gezogen werden . Bei unfraktioniertem Heparin kann Protamin verwendet werden, um den Heparineffekt umzukehren.
Bei niedermolekularem Heparin wie Lovenox und Fragmin kehrt Protamin einen signifikanten Teil der gerinnungshemmenden Wirkung um und kann bei der Behandlung einer Blutungsepisode aufgrund einer Überdosierung dieser Antikoagulanzien wirksam sein.
Es gibt kein Antidot für Fondaparinux, das eine lange Halbwertszeit von etwa 20 Stunden hat und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht angewendet werden kann. Die Verwendung dieses Arzneimittels zur Vorbeugung von Thrombosen ist aus diesen Gründen besonders problematisch für die Verwendung auf der Intensivstation.
Es gibt auch kein Gegenmittel für Argatroban und Dabigatran, die direkte Thrombininhibitoren sind. Die Halbwertszeit von Argatroban beträgt weniger als eine Stunde, so dass sich die gerinnungshemmende Wirkung dieser Verbindungen schnell auflöst und eine mit einer Überkoagulation verbundene Blutungsepisode in vielen Fällen innerhalb kurzer Zeit spontan abbricht.
Für den blutenden Intensivpatienten, der kürzlich mit Warfarin behandelt wurde, sollte Warfarin abgesetzt werden. Die Behandlung mit K-Centra und Vitamin K ist eine erste Therapielinie bei lebensbedrohlichen Blutungen. Wenn die Blutung nicht lebensbedrohlich ist, wird die Verwendung von Vitamin K ohne K-Central bevorzugt.
Einige Meinungsführer schlagen die Verwendung bestimmter Prothrombinkomplexkonzentrate anstelle von frisch gefrorenem Plasma vor, um lebensbedrohliche Blutungen bei Patienten mit Warfarin-Überdosierung zu kontrollieren. Wenn die Blutung nicht lebensbedrohlich ist, wird die Verwendung von Vitamin K ohne frisches gefrorenes Plasma bevorzugt.
Nicht alle selektiven Gerinnungsfaktormängel sind selten. Von denen, die nicht selten sind, können Faktor VIII-Mangel (Hämophilie A) und Faktor IX-Mangel (Hämophilie B) mit rekombinantem Faktor VIII oder Faktor IX behandelt werden, um eine Blutungsepisode zu kontrollieren. Blutende Patienten mit Faktor VII-Mangel können mit frischem gefrorenem Plasma oder rekombinantem Faktor VIIa behandelt werden, um ausreichende Mengen an Faktor VII wiederherzustellen. Faktor XI-Mangel, der bei Patienten jüdischer Abstammung häufig vorkommt, ist nicht immer mit einer Prädisposition für Blutungen verbunden, selbst wenn der Faktor XI-Spiegel extrem niedrig ist.
Bei dem Faktor XI-defizienten Patienten mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von Blutungen kann die Behandlung mit frischem gefrorenem Plasma verwendet werden, um eine Blutungsepisode zu kontrollieren. Frisches gefrorenes Plasma sollte vermieden werden, um einfach den Faktor XI-Spiegel bei einem Patienten zu erhöhen, der mehrere Herausforderungen an die Hämostase ohne übermäßige Blutung hatte.Ebenso sollte frisches gefrorenes Plasma vermieden werden, um den Faktor XII-Spiegel zu erhöhen und die PTT zu verkürzen, da für diesen Faktor selbst schwere Mängel nicht mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden sind. Ein Lupus-Antikoagulans kann auch die PTT erhöhen, und frisches gefrorenes Plasma sollte solchen Patienten nicht verabreicht werden, um zu versuchen, die PTT zu verkürzen, da das Lupus-Antikoagulans in vivo keine Blutungsstörung darstellt.
Bei Patienten, die infolge einer Hyperfibrinolyse bluten, kann die Behandlung mit Epsilonaminocapronsäure (Amicar) oder Tranexamsäure zur Blutungskontrolle nützlich sein. Es ist jedoch wichtig, das Vorhandensein von DIC vor der Verwendung dieser Verbindungen auszuschließen, da bei DIC-Patienten die Behandlung mit diesen Verbindungen die Entstehung von Thrombosen fördern kann.
Krankheitsüberwachung, Follow-up und Disposition
Follow-up
Thrombozytopenien mit einer Vielzahl von Ätiologien: Thrombozytenzahl verfolgen.
Faktordefizite als Folge einer Vielzahl von Ursachen: PT und PTT folgen
Thrombozytenfunktionsstörungen: Folgen Sie mit Thrombozytenfunktionstest wie VerifyNow oder PFA-100.
Falsche Diagnose
Vermuten Sie eine falsche Diagnose, wenn die Standardtherapie das Patientenergebnis nicht verbessert.
Pathophysiologie
Wenn eine Verletzung der Blutgefäßwand ihre Integrität stört, kann es zu Blutungen kommen. Um die Blutung zu stoppen, zieht sich die Blutgefäßwand zusammen, was die Wechselwirkung von zirkulierenden Blutplättchen mit der Schnittfläche und die anschließende Anhaftung der Blutplättchen an den von Willebrand-Faktor in der Schnittfläche fördert.
Die anfänglich anhaftenden Blutplättchen setzen Substanzen in das Blut frei, insbesondere Thromboxan und ADP, und dies führt zur Bildung eines großen Blutplättchenaggregats, das als Stopfen dient, um die Blutung zu stoppen. Der Thrombozytenpfropfen wird dann durch das Endprodukt der Gerinnungskaskade, Fibrin, stabilisiert. Die Reparatur der Blutgefäßwand beinhaltet den Abbau des Thrombozytenpfropfens und des Fibrins im Prozess der Fibrinolyse.Unter Berücksichtigung dieser Prozesse können Blutungen auftreten, wenn: 1) die Verletzung der Blutgefäßwand zu groß ist, um eine Blutplättchenaggregation und eine Blutplättchenstopfenbildung zuzulassen, um die Blutung zu stoppen; 2) nicht genügend Blutplättchen vorhanden sind; 3) genügend Blutplättchen vorhanden sind, aber die Blutplättchenfunktion beeinträchtigt ist; 4) die Fibrinbildung langsam oder unzureichend ist; und 5) die Fibrinolyse zu schnell oder zu stark auftritt.
Epidemiologie
Die meisten Blutungen sind das Ergebnis einer strukturellen Läsion. Wenn der Intensivpatient an einer einzigen Stelle blutet, ist die Wahrscheinlichkeit einer Blutung aus einer strukturellen Läsion und nicht aus einer Koagulopathie hoch. Wenn andererseits Blutungen an mehreren Stellen auftreten, ist es wahrscheinlicher, dass der Patient an einer Koagulopathie leidet. Beispielsweise unterscheidet sich die Beurteilung des Patienten, der aus dem Gastrointestinaltrakt blutet, mit diagnostischen Studien zur Lokalisierung einer strukturellen Läsion offensichtlich stark von der Beurteilung eines Patienten auf Koagulopathie.
Prognose
Eine schlechte Prognose ist mit einer anhaltenden schweren Thrombozytopenie (weniger als 10.000 / uL) verbunden, die gegenüber Thrombozytentransfusionen refraktär ist; verlängerte PT- oder PTT-Werte, die mit Plasma- oder Faktorkonzentraten moderate Reduktionen gegenüber normal zeigen; beeinträchtigte Thrombozytenfunktion, häufig aufgrund der Verabreichung von Thrombozytenaggregationshemmern, die Thrombozyten dauerhaft inaktivieren.
Besondere Überlegungen für Pflegekräfte und Angehörige der Gesundheitsberufe.
N/A
Was ist der Beweis?
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Wheeler, AP, Reis, TW. „Koagulopathie bei kritisch kranken Patienten: Teil 2 – Lösliche Gerinnungsfaktoren und hämostatische Tests“. Brust. Vol. 137. 2010. s. 185
Kor, DJ, Gajic, O. „Blutprodukttransfusion in der Intensivmedizin“. In: Curr Opin Crit Care. Vol. 16. 2010. s. 309
Levi, M, Opal, SM. „Gerinnungsstörungen bei kritisch kranken Patienten“. Crit Pflege. Vol. 10. 2006. s. 222
Spahn, Dr. „Management von Blutungen nach schweren Traumata: Eine europäische Richtlinie“. Crit Pflege. Vol. 11. 2007. s. 414