Ausgabe Juli/August 2012
Komplizierte Trauer – Gehört sie in DSM-5?
Von Lindsey Getz
Soziale Arbeit heute
Vol. 12 Nr. 4 S. 8
Es gibt eine längere Trauer, aber einige argumentieren, dass die Klassifizierung als separate Störung in DSM-5 ungerechtfertigt ist und versehentlich eine unnötige Behandlung mit Medikamenten fördern kann. Andere behaupten, es könnte den Menschen die zusätzliche Hilfe bringen, die sie zum Heilen benötigen.
Nachdem Rosalie ihren fast 40-jährigen Ehemann verloren hat, findet sie keine Motivation mehr, morgens aufzustehen. Sie hat das Interesse an ihren täglichen Aktivitäten verloren und die Kommunikation mit vielen ihrer Freunde unterbrochen. Sie behauptet, ihre Gedanken seien in keiner Weise selbstmörderisch, aber sie hat deutlich zum Ausdruck gebracht, dass sie auch nicht das Gefühl hat, viel zu leben.
Acht Monate ist es her, dass Rosalies Ehemann verstorben ist. Ist es für sie immer noch „normal“, diese Gefühle zu haben? Das ist Teil der Debatte, die steigt, da die American Psychiatric Association daran arbeitet, ihr diagnostisches und statistisches Handbuch für psychische Störungen (DSM) für eine fünfte Ausgabe im Jahr 2013 zu überarbeiten. Einige drängen darauf, „komplizierte“ oder „verlängerte“ Trauer als Störung einzubeziehen, aber es wird mit einigen Einwänden begegnet.
Kliniker arbeiten mit vielen Patienten wie Rosalie zusammen, die Schwierigkeiten haben, die mit einem Verlust verbundene Trauer zu überwinden. Trauer ist eine der häufigsten menschlichen Emotionen, da es selten ist, jemanden zu finden, der noch nie den Verlust eines engen Familienmitglieds oder Freundes erlebt hat. Während es etwas ist, das wir alle durchmachen müssen, beschreiben viele Patienten Trauer immer noch als unglaublich isolierend. Dieses Gefühl ist eine häufige Reaktion auf einen Verlust. Andere häufige Symptome sind Traurigkeit, Taubheit, Schuldgefühle und sogar Wut. Aber wenn diese Gefühle lange anhalten, ohne sich in irgendeiner Weise zu entspannen, Trauer kann schwächend werden. Dies ist als komplizierte Trauer bekannt geworden, ein Zustand, der durch die Unfähigkeit des Patienten gekennzeichnet ist, sein Leben fortzusetzen.
Die ‚Medikalisierung‘ der Trauer? Viele Symptome komplizierter Trauer überschneiden sich mit dem, was — mangels eines besseren Begriffs — „unkomplizierte Trauer“ genannt wurde.“ Das öffnet automatisch die Tür für einige Meinungsverschiedenheiten über die Diagnose. Der größte Teil der Kontroverse beinhaltet Zeitrahmen: An welchem Punkt kreuzt unkomplizierte Trauer in das Reich der komplizierten Trauer? Während die meisten Kliniker sicherlich glauben, dass komplizierte Trauer existiert, gibt es Streit über die Idee, sie in DSM-5 aufzunehmen. „Die Idee, dass die Einbeziehung komplizierter Trauer in DSM-5 Trauer „medikalisieren“ wird, ist einer der größten Kritikpunkte“, sagt Mila Ruiz Tecala, LICSW, Gründerin des Zentrums für Verlust und Trauer in Washington, DC, und Mitautorin von Trauer und Verlust: Identifizierung und Nachweis von Schäden in unrechtmäßigen Todesfällen. „Medicalizing diese Bedingung bedeutet, dass Patienten eher Medikamente erhalten, um es zu behandeln, und Medizin ist nicht die erste Antwort auf dieses Problem. Medikamente können zu bestimmten Zeiten angebracht sein, um Symptome zu kontrollieren, die die Funktion beeinträchtigen, damit die Hinterbliebenen ihre Trauer verarbeiten können. Die eigentliche Behandlung ist in der Gesprächstherapie. Es ist sehr wichtig, dass der Patient seine Gefühle verarbeitet. Die Patienten müssen den Verlust verarbeiten, sich mit dem Verlust abfinden und wieder Sinn und Zweck im Leben finden. Viele sind besorgt, dass, wenn DSM-5 komplizierte Trauer beinhalten würde, die Medizin die erste Behandlung wäre und die Gesprächstherapie beiseite geschoben würde.“Man kann Trauer nicht mit einer Pille beheben“, sagt Deborah E. Bowen, Koordinator des Bachelor-Programms und interimistischer stellvertretender Direktor der School of Social Work an der University of North Carolina, Wilmington, der A Good Friend for Bad Times: Anderen durch Trauer helfen. „Das ist eine kurzfristige Lösung. Ich sehe Trauer nicht als Krankheit. Würden sich die meisten Frauen wohl fühlen, wenn PMS unter psychischen Erkrankungen aufgeführt wäre? Es ist die gleiche Vorstellung.“
Aber M. Katherine Shear, MD, Professorin für Psychiatrie an der Columbia University School of Social Work, die komplizierte Trauer studiert und eine Therapieform für ihre Behandlung entwickelt hat, sagt, dass Kliniker die Tatsache nicht ignorieren sollten, dass Antidepressiva in einigen Fällen hilfreich sein können. Shear entwickelte eine Psychotherapie für komplizierte Trauer und bestätigte ihre Wirksamkeit mit einem vom National Institute of Mental Health (NIMH) finanzierten Stipendium. In ihrer Behandlungsstudie nahm die Hälfte der Teilnehmer bereits Antidepressiva ein und hatte immer noch komplizierte Trauer. Interessanterweise schnitten dieselben Personen nach Zugabe der Psychotherapie besser ab als diejenigen, die keine Antidepressiva einnahmen. Shear und ihre Kollegen glauben, dass Medikamente für manche Menschen eine hilfreiche Ergänzung zur Psychotherapie sein können, und testen diese Hypothese nun in einer weiteren großen, von NIMH finanzierten Studie mit vier Standorten.
Eine Schleife des Leidens
Andere Gegner von komplizierter Trauer, die in DSM-5 aufgeführt sind, argumentieren, dass sie nicht als separate Einheit klassifiziert werden sollte, dass komplizierte Trauer tatsächlich eine Teilmenge einer anderen Störung wie Anpassungsstörung, Depression oder posttraumatischem Stress ist. Aber Shear sagt, es gibt viele Beweise dafür, dass komplizierte Trauer als separate Bedingung definiert werden sollte. Sie nennt komplizierte Trauer eine „Schleife des Leidens“, in der Individuen im Wesentlichen in ihrer Trauer „stecken“ bleiben und keinen Ausweg finden können. Menschen haben nach einem Verlust einen natürlichen Heilungsprozess, aber manchmal wird dieser Prozess blockiert oder entgleist. Der daraus resultierende Zustand umfasst akute Trauersymptome wie Sehnsucht und Sehnsucht sowie andere intensive Emotionen und komplizierende Probleme wie Wiederkäuen oder Vermeiden oder ineffektive Emotionsregulation. „Bei komplizierter Trauer gibt es etwas, das den Heilungsprozess behindert“, sagt Shear. „Denken Sie an Verlust wie eine körperliche Verletzung. Wenn wir eine schwere körperliche Verletzung haben, beginnt unser Körper eine natürliche Heilungsreaktion. Aber wenn etwas stört, nennen wir das eine Wundkomplikation. Ein komplizierter Prozess steht der natürlichen Heilung im Weg.“Shear sagt, dass ihre Gruppe Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen identifiziert hat, die häufig in komplizierter Trauer zu sehen sind. „Wenn nur“Szenarien wie“Wenn wir den Tumor früher diagnostiziert hätten“,“Wenn ich meinem Mann nur gesagt hätte, dass er an diesem Tag zu Hause bleiben soll“oder“Wenn wir uns nur nicht für diese Behandlung entschieden hätten“, sind nur einige der unzähligen Gedanken, die ein Patient mit komplizierter Trauer ausdrücken kann“, erklärt Shear. „Dies ist kontrafaktisches Denken, und es hält die Person davon ab, sich mit der Tatsache auseinanderzusetzen, dass die verstorbene Person nicht mehr hier ist. Trauer kann aber auch durch übermäßige Vermeidung oder durch anhaltende Unfähigkeit, die intensiven Emotionen zu regulieren, die natürlich während akuter Trauer auftreten, kompliziert werden.“
Mit ihrem Behandlungsprozess zielt Shear darauf ab, die Komplikationen zu finden und zu lösen, um den natürlichen Heilungsprozess zu erleichtern. Die Behandlung umfasst Komponenten aus verschiedenen Behandlungsansätzen, einschließlich einer Übung, die Shear „Revisiting“ nennt.“Es ist ähnlich zu dem, was wir für posttraumatische Belastungsstörung tun könnten, außer dass, wenn wir es für PTSD tun, wir versuchen, die Angst zu gewöhnen“, erklärt Shear. „Menschen, die trauern, haben keine Angst, nur unglaublich traurig.“Der Umgang mit Traurigkeit unterscheidet sich vom Umgang mit Angst. „Trauma ist etwas sehr Schwieriges, aber man kann einen Weg finden, es hinter sich zu lassen. Verlust ist für immer, und man muss lernen, mit Verlust zu leben „, sagt Shear.
Dauer der Symptome
Tecala, der regelmäßig Patienten mit komplizierter Trauer sieht, stimmt der Schwere des Problems zu. Tatsächlich sagt sie, dass der Konflikt, der mit der Unfähigkeit einhergeht, nach einem Tod „weiterzumachen“, tatsächlich zum Tod führen kann. „Manche Menschen sterben an gebrochenen Herzen“, sagt sie. „Das würde niemals als Todesursache angesehen werden und niemand spricht gerne darüber, aber die Wahrheit ist, dass die Häufigkeit des Todes hoch ist, wenn Sie 55 oder älter sind und Ihren Ehepartner verloren haben.“
Aber es ist die Dauer der Symptome, die im DSM definiert werden, die Tecala für unrealistisch hält. In DSM-III galt es als normal, bis zu einem Jahr zu trauern. In DSM-IV wurde es auf zwei Monate verkürzt. „Ich habe noch nie jemanden gesehen, dem es nach zwei Monaten gut geht“, sagt Tecala.
Für DSM-5 zielt der Vorschlag auf eine Diagnose komplizierter Trauer bereits sechs Monate nach einem Verlust ab, aber viele argumentieren, dass dies immer noch kurzsichtig ist.
Bowen arbeitet mit einem Modell von 13 Monaten. „Obwohl Kübler-Ross einen 12-monatigen Prozess beschreibt, finde ich, dass die meisten Patienten dazu neigen, sich um die Zeit dieses 13. „Es ist, als würden sie das erste Jahr mit all ihrer Kraft durchhalten, aber sobald sie diesen ersten Todestag hinter sich haben, gibt es eine Verschiebung. Sie beginnen zu erleben, was Westberg als Wiedereintritt bezeichnet.“Shear sagt, dass die Kontroverse um diesen Zeitrahmen verständlich ist, da Trauer je nach den Umständen des Verlustes unterschiedlich fortschreitet. Sie glaubt jedoch, dass es ein Missverständnis gibt, dass Befürworter einer DSM-Klassifikation, wie sie selbst, vorschlagen, dass es einen Zeitrahmen gibt, um die Trauer zu beenden. Sie sagt, Trauer ist nie abgeschlossen. „Was wir sagen, ist, dass es im Laufe der Zeit einige Fortschritte in der Trauer geben sollte“, sagt Shear. „Es ist wahr, dass Trauer für immer in dem Sinne ist, dass die Person, die gestorben ist, nie wiederkommt und der Patient einen signifikanten und dauerhaften Verlust in seinem Leben erlebt hat — und auf diese Weise gibt es keinen Zeitrahmen für Trauer. Aber wir müssen lernen, mit dem Verlust zu leben. Was passieren muss, ist, dass die Person ein Zeichen dafür zeigen muss, dass sie mit dem Verlust Frieden schließt.“
Das passiert nicht schnell“, sagt Shear und stellt fest, dass es sich um einen Prozess handelt. „Wenn eine hinterbliebene Person keine Fortschritte gemacht hat und sich genauso fühlt wie in der ersten Woche des Verlusts, brauchen sie möglicherweise Hilfe“, erklärt Shear. „Die einzigen Beweise, die wir haben, deuten darauf hin, dass komplizierte Trauer bereits nach sechs Monaten auftreten kann. Ja, viele Menschen kämpfen zu diesem Zeitpunkt immer noch mit dem Verlust. Wir sagen nicht, dass wir erwarten, dass Menschen über ihre Trauer hinwegkommen. Aber diejenigen, die feststecken und sich überhaupt nicht vorwärts bewegen, erleben möglicherweise komplizierte Trauer.“
Zeit zu heilen
Kliniker, die nicht glauben, dass komplizierte Trauer einen Platz in der DSM hat, argumentieren, dass es immer noch kein Grund für die Aufnahme ist, im Trauerprozess stecken zu bleiben. „Ja, die Menschen frieren emotional ein und können nicht weitermachen, aber das bedeutet nicht, dass sie eine psychische Erkrankung haben“, sagt Bowen. „Es bedeutet nur, dass sie einen Fachmann brauchen, der ihnen hilft, durch die Emotionen zu sprechen. Sie brauchen mehr Zeit, um es durchzuarbeiten.“ Bowen sagt, ein Teil des Problems ist, dass die Amerikaner als Ganzes einfach nicht mit dem Tod zufrieden sind. Viele versuchen, die Tatsache zu ignorieren, dass es passiert. Deshalb, wenn eine Person einen Verlust erlebt, Er oder sie wird oft durch den Trauerprozess gehetzt. „In den meisten Unternehmen wird beispielsweise erwartet, dass Sie in sehr kurzer Zeit über den Verlust hinwegkommen und wieder arbeiten können“, sagt Bowen. „Unser Rechts- und Finanzsystem macht es auch für den Einzelnen viel schwieriger, zu trauern. Mitten in einem Todesfall müssen Sie sich sofort mit der Sozialversicherungsverwaltung und dem Urkundenregister sowie allen möglichen anderen Verantwortlichkeiten befassen. Wenn Sie all diese Dinge zu erledigen haben, Am Ende steckst du deine Gefühle in eine Schachtel und steckst sie weg, anstatt dich sofort mit dieser Trauer zu befassen. Aber Trauer wird warten. Es geht nicht einfach weg, weil Sie zu beschäftigt sind, um sich darum zu kümmern.“ Andere Kulturen, sagt Bowen, gehen viel effektiver mit Trauer um. Sie verstehen die Kraft hinter dem Gedenken an ihre Lieben und die Tatsache, dass Trauer ein Prozess ist. Viele Amerikaner widmen normalerweise nur zwei oder drei Tage, um sich auf ihre Trauer zu konzentrieren — vielleicht eine Besichtigung an einem Tag und eine Beerdigung am nächsten.
„Andere Kulturen und Traditionen hetzen die Dinge nicht“, erklärt Bowen. „In der jüdischen Tradition wird kein Grabstein auf das Grab gelegt, bis es ein Jahr später in einer besonderen Zeremonie enthüllt wird. Und an allen wichtigen Feiertagen wird eine besondere Kerze zum Gedenken an die verstorbene Person angezündet. In der Lakota-Tradition haben sie ein Jahr nach dem Tod eines Menschen eine Zeremonie zum Abwischen der Tränen, bei der die verstorbene Person geehrt wird. Aber in den USA machen wir keine gute Arbeit beim Gedenken. Ich schlage den Klienten vor, dass ein Weg, ohne Pillen zu trauern, darin besteht, an der Schaffung eines Rituals zu arbeiten. Ich habe Leute Bäume pflanzen oder Geld für einen Spielplatz spenden lassen. Es ist ein neuer Schritt in diesem Prozess, und es hilft oft.“Dennoch kommen diejenigen, die auf die DSM-Aufnahme drängen, weiterhin auf die Idee zurück, dass es dem Patienten ermöglichen könnte, mehr Hilfe zu bekommen, die er braucht, um weiterzumachen.
„Ich denke, es ist analog zu einem toxischen Organismus“, sagt Shear. „Wenn Sie die Streptokokken-Infektion haben und andere Komplikationen auftreten, werden Sie am Ende sehr krank. Aber wir würden niemals daran denken, der Person, die einem toxischen Mikroorganismus ausgesetzt war, zu sagen, dass es normal ist, dass sie krank wird und nichts dagegen unternimmt. Warum sollten wir also nicht versuchen, alles für diejenigen zu tun, die unter komplizierter Trauer leiden? Wenn jemand gute Unterstützung hat und es alleine schaffen will und sie in der Lage sind, es durchzuarbeiten, ist das großartig. Aber wenn sie stecken bleiben und zusätzliche Hilfe gebrauchen könnten, denke ich, dass es wichtig ist, dass wir tun, was wir können, um diese Hilfe zu leisten.“
— Lindsey Getz ist eine in Royersford, PA, ansässige freiberufliche Schriftstellerin und leistet heute häufig Beiträge zur Sozialarbeit.