Tabelle 1: Definition von Merkmalen von Kopfschmerzerkrankungen
| Störungstyp | Merkmale | |
|---|---|---|
| Migräne | Mindestens 5 Angriffe, die |
|
| Spannung | Mindestens 10 Episoden von Kopfschmerzen, die 30 Minuten bis 7 Tage dauern, verbunden mit |
|
| Cluster | Mindestens 5 Attacken mit |
|
Migräne
Migräne ist ein episodischer Kopfschmerz, der zwischen 4 und 72 Stunden anhält und die vom Arzt festgelegten Kriterien erfüllt ICHD wie in (Tabelle 1) gezeigt.Die meisten Patienten mit Migräne haben keine Aura, aber wenn eine Aura auftritt, wird sie als Migräne mit Aura definiert. Visuelle Aura ist am häufigsten und macht 90% der Aura aus. Dies ist typischerweise ein Befestigungsspektrum: Zickzacklinien, die sich über das Gesichtsfeld bewegen. Viele verschiedene Auren wurden beschrieben: szintillating Scotoma, Kaleidoskop Vision, pixelated Vision, „Orbs in the sky“, um nur einige zu nennen. Diese dauern 5 bis 60 Minuten und werden von den Kopfschmerzen gefolgt. Gelegentlich treten diese ohne Kopfschmerzen auf. Sensorische Störungen sind die zweithäufigste Aura (Nadelstiche, Taubheit), die normalerweise das Gesicht und den Arm betrifft. Sprachstörungen (Aphasie) sind ebenso ungewöhnlich wie motorische Schwäche. Wenn motorische Schwäche auftritt, wird sie als hemiplegische Migräne eingestuft. Wenn Schwindel, Ataxie, Diplopie oder andere Hirnstammsymptome auftreten, wird dies als Migräne mit Hirnstammaura eingestuft. Andere prodromale Symptome wie Gähnen, Reizbarkeit, Nackenschmerzen, Heißhunger, Energieschub oder Müdigkeit können Stunden bis Tage vor der Migräne auftreten.
Spannungskopfschmerz
Spannungskopfschmerz wird am besten als leichter bis mittelschwerer, strukturloser Kopfschmerz beschrieben. Die ICHD-Definition von Spannungskopfschmerz ist in (Tabelle 1) dargestellt.
Cluster-Kopfschmerz
Cluster-Kopfschmerz ist die häufigste der autonomen Trigeminus-Kopfschmerzerkrankungen und wurde aufgrund seiner Schwere als „Selbstmord“ -Kopfschmerz beschrieben. Dies sind Anfälle schwerer einseitiger Schmerzen, die im und um das Auge oder die Schläfe auftreten und mit ipsilateraler Bindehautinjektion, Tränenfluss, einseitigem Schwitzen, Ptosis oder Miosis einhergehen (siehe Tabelle 1 zur ICHD-Definition). Angriffe dauern 15 bis 180 Minuten und können jeden zweiten Tag bis 8 Mal am Tag auftreten. Die Patienten sind unruhig oder aufgeregt und können Tempo oder Rock, um zu versuchen und die Schmerzen zu lindern. Schmerzen treten häufig 1,5 bis 2 Stunden nach dem Einschlafen des Patienten auf, was dem Beginn des ersten REM-Schlafzyklus entspricht. Angriffe treten häufig in Mustern auf: Frühling und Herbst, um die Zeit der Tagundnachtgleichen. Es wird angenommen, dass dies mit dem zirkadianen Rhythmus zusammenhängt. Alkohol ist ein starker Auslöser der Kopfschmerzen, wenn ein Patient in einem Cluster-Kopfschmerz-Zyklus ist. Es löst keinen Angriff außerhalb eines Clusterzyklus aus.
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Ansatz zur Diagnose
Die Schritte zur Kopfschmerzdiagnose sind in dargestellt (Abbildung 2). Der erste Schritt besteht darin, sekundäre Kopfschmerzen immer auszuschließen. Der Ausschluss eines sekundären Kopfschmerzes kann eine Laboruntersuchung oder Bildgebung oder beides erfordern.
Die SNOOP Mnemonic ist nützlich, um sekundäre Kopfschmerzen zu identifizieren:
- S: Systemische Anzeichen und Symptome
- Fieber, Schüttelfrost, Gewichtsverlust, HIV-Vorgeschichte oder Malignität
N: Neurologische Anzeichen und Symptome
- Primäre Kopfschmerzerkrankungen haben eine normale neurologische Untersuchung.
O: Beginn
- Erster und schlimmster Kopfschmerz des Lebens. Kopfschmerzen, die innerhalb von Sekunden bis Minuten ihre Intensität erreichen.
O: Älteres Alter
- Neuer Beginn von Kopfschmerzen bei jemandem nach dem 40. Im Allgemeinen beginnen primäre Kopfschmerzstörungen bei jungen Menschen.
P: Fortschreiten einer bestehenden Kopfschmerzerkrankung
- Änderung des Ortes, der Qualität oder der Häufigkeit der Kopfschmerzen. Die häufigste Ursache dafür ist die Überbeanspruchung von Medikamenten.14
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Behandlung
Migräne
Die Aufklärung des Patienten über Migräne und ihr Management ist entscheidend für eine wirksame Behandlung. Die Behandlung ist in der Regel eine Kombination aus allgemeinen vorbeugenden Maßnahmen, prophylaktischer Behandlung und abortiver Behandlung (Abbildung 3).
Allgemeine vorbeugende Maßnahmen umfassen die Führung eines Kopfschmerztagebuchs, um Auslöser zu identifizieren und zu vermeiden, die Begrenzung der Verwendung von Akutbehandlungen (rezeptfreie Medikamente, Triptane usw.) auf nicht mehr als 2 Tage pro Woche oder 10 Tage pro Monat zu reduzieren, um Kopfschmerzen durch übermäßigen Gebrauch von Medikamenten (Rebound-Kopfschmerzen) zu vermeiden, einem regelmäßigen Zeitplan (einschließlich Wochenenden und Feiertagen) zu folgen, Mahlzeiten nicht auszulassen, sich ausgewogen zu ernähren, 8 Stunden Schlaf pro Nacht zu bekommen, Stress zu minimieren, 30 Minuten pro Tag zu trainieren, hydratisiert zu bleiben und täglich 6 bis 8 Gläser Wasser zu trinken.
Ziele für die abortive Behandlung von akuter Migräne wurden im Jahr 2000 vom US Headache Consortium veröffentlicht und umfassen
- Schnellen Beginn der Behandlung, die konsistent ohne Rezidiv funktioniert;
- Wiederherstellung der normalen Funktion mit reduzierter Behinderung;
- Minimierung der Verwendung von Rettungsmedikamenten;
- Optimierung der Selbstversorgung, so dass die Nutzung der Gesundheitsversorgung reduziert wird;
- Niedrige Kosten;
- Minimale Nebenwirkungen.15
Immer früh im Anfall behandeln, bevor der Kopfschmerz fortschreitet. Verwenden Sie nach Möglichkeit migränespezifische Medikamente wie Triptane oder Dihydroergotamin. Kontraindikationen sind unkontrollierte Hypertonie, kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen. Verwenden Sie eine Formulierung, die auf Migränemerkmalen basiert: Nasenspray oder subkutane Formulierung bei Personen mit schnell einsetzenden Kopfschmerzen oder Übelkeit und Erbrechen von Anfang an. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDS) sind nützliche Alternativen, wenn Triptane kontraindiziert sind. Vermeiden Sie Opioide und butalbitalhaltige Verbindungen, da diese nicht nur süchtig machen, sondern auch schnell Kopfschmerzen bei Medikamentenüberbeanspruchung (MOH) verursachen. Verwenden Sie keine abortiven Medikamente mehr als 10 Tage pro Monat, um MOH zu vermeiden.
Im Folgenden sind die derzeit verfügbaren Triptanformulierungen aufgeführt.16
- Sumatriptan (Imitrex): 25, 50, 100 mg durch den Mund (übliche Dosis 50 oder 100 mg), 10, 20 mg (20 übliche Dosis) Nasenspray, 4, 6 mg subkutan (6 mg übliche Dosis)
- Zolmitriptan (Zomig): 2,5, 5 mg durch den Mund, einmal täglich, Nasenspray
- Rizatriptan (Maxalt): 5, 10 mg durch den Mund, einmal täglich (übliche Dosis 10 mg, es sei denn, der Patient ist auf Propranolol, dann auf 5 mg abnehmen)
- Almotriptan (Axert): 6,5, 12,5 mg durch den Mund (übliche Dosis 12,5 mg)
- Eletriptan (Relpax): 20, 40 mg durch den Mund (übliche Dosis 40 mg)
- Naratriptan (Amerge): durch den Mund 1, 2,5 (übliche Dosis 2,5 mg)
- Frovatriptan (Frova): durch den Mund 2,5 mg PO
- Sumatriptan 85 mg + Naproxen-Natrium 500 mg (Treximet): durch den Mund
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Vorbeugende Medikamente
Es gibt mehrere Gründe, die tägliche Medikation zur Vorbeugung von Migräne in Betracht zu ziehen. Prophylaxe sollte immer angewendet werden, wenn Migräne den Alltag einer Person trotz akuter Behandlung erheblich beeinträchtigt oder wenn die Häufigkeit der Anfälle mehr als 1 pro Woche beträgt. Bestimmte seltene Migränezustände, wie hemiplegische Migräne, erfordern immer eine vorbeugende Behandlung.
Eine klinische Studie zur Entwicklung chronischer täglicher Kopfschmerzen (CDH) über einen Zeitraum von 1 Jahr zeigte, dass das Risiko, chronische tägliche Kopfschmerzen zu entwickeln, mit der Häufigkeit von Migräne dramatisch anstieg. Die Odds Ratios für die Entwicklung von KHK betrug 6,2 (95% Konfidenzintervall 1,7-26.6) für Patienten mit Kopfschmerzen 10 bis 14 Tage im Monat im Vergleich zu Patienten mit Kopfschmerzen 0 bis 4 Tage pro Monat.17
Das 2000 US Headache Consortium schlug eine tägliche Prävention vor, wenn Migräne den Tagesablauf des Patienten trotz Akutbehandlung signifikant beeinträchtigt, ≥ 2 lange, signifikant behindernde Anfälle / Monat, seltene Anfälle, die jedoch zu einer tiefgreifenden Behinderung führen, und Versagen, Kontraindikation oder störende Nebenwirkungen von Akutmedikation.15
Allgemeine Grundsätze für den Beginn einer vorbeugenden Behandlung
Beginnen Sie immer mit einer niedrigen Medikamentendosis und erhöhen Sie sie schrittweise, um Nebenwirkungen zu minimieren. Eine angemessene Studiendauer der Therapie beträgt 6 bis 8 Wochen bei der Zieldosis. Verwalten Sie die Erwartungen der Patienten, da es keine schnelle Lösung gibt und das Ziel der Prävention eine 50% ige Verringerung der Intensität oder Häufigkeit oder beides ist. Ermutigen Sie die Patienten, einen Kalender zu verwenden, um den Nutzen der Behandlung genau zu bewerten und die Wirksamkeit zu bewerten. Verjüngen Sie das Medikament und brechen Sie es ab, wenn die Kopfschmerzen gut kontrolliert sind. Informieren Sie Frauen über die Notwendigkeit einer Geburtenkontrolle, da viele Migränemedikamente in der Schwangerschaft kontraindiziert sind. Berücksichtigen Sie immer die komorbiden und koexistierenden Krankheiten und Störungen eines Patienten. Ein Medikament kann zur Behandlung von gleichzeitigen Störungen verwendet werden (Tabelle 2).
Tabelle 2: Migraine Preventive Treatment and Coexisting Conditions
| Drug | Contraindications | Coexisting conditions |
|---|---|---|
| Valproate | Liver disease, bleeding disorders | Epilepsy, mania, anxiety |
| Topiramate | Kidney stones | Epilepsy, mania, obesity |
| Tricyclic antidepressants (amitriptyline) | Mania, urinary retention, heart block | Other pain disorders, fibromyalgia, depression, anxiety, insomnia |
| Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (venlafaxine) | Mania | Depression, fibromyalgia |
| Beta blockers | Asthma, depression, Raynaud’s diabetes, congestive heart failure | Hypertension, angina |
| Calcium channel blockers | Constipation, hypotension | Migraine with aura, hypertension, angina |
| Natural supplements | Patient preference | |
Selection of a migraine preventative drug for use should be based on clinical evidence. The American Academy of Neurology recommends evidence-based treatment for episodic migraine.18,19
Level A
- Anticonvulsants: divalproex sodiuma, sodium valproate, topiramatea
- Beta blockers: propranolola, metoprolol, timolola
- Angiotensin II receptor blockers: candesartan
- Calcitonin gene-related peptide receptor antagonist monoclonal antibody: erenumab-aooea
- Natural Supplements: petasites (wegen Lebertoxizität mit Vorsicht anwenden)
Stufe B
- Antidepressiva: Amitriptylin, Venlafaxin
- Betablocker: Atenolol, Nadolol
aFDA genehmigt.
Das einzige Medikament, das speziell für die Behandlung von Migräne entwickelt wurde, ist Erenumab-aooe (Aimovig). Derzeit gibt es 3 zusätzliche Medikamente, die auf den Calcitonin-Gen-bezogenen Peptidrezeptor in klinischen Phase-3-Studien abzielen (Fremanezumab, NCT03308968; Galcanezumab NCT03559257; Eptinezumab).
Spannungskopfschmerz
Die Behandlung von Spannungskopfschmerz beginnt mit der Identifizierung und Behandlung möglicher Auslöser und komorbider Zustände.
Akuttherapie
Analgetika wie Paracetamol und NSAIDs werden normalerweise als Erstbehandlung bei akuten Spannungskopfschmerzepisoden angesehen. Kombinationsanalgetika, die Koffein mit First-Line-Medikamenten kombinieren, sollten als Option verwendet werden, wenn Analgetika allein unzureichend sind. Vermeiden Sie die Verwendung von Barbiturat- und Opioid-Medikamenten aufgrund von Missbrauchspotenzial und MOH-RISIKO. Begrenzen Sie die Einnahme von Medikamenten immer auf nicht mehr als 2 Tage pro Woche oder 10 Tage im Monat, um MOH zu vermeiden. Wenn Spannungskopfschmerz häufiger auftritt, können prophylaktische Medikamente oder alternative Behandlungsstrategien wie kognitive Verhaltenstherapie, Physiotherapie oder Akupunktur eingesetzt werden.
Vorbeugende Therapie
Im Allgemeinen ist es die beste Strategie für den Erfolg, mit einer niedrigen Medikamentendosis zu beginnen und langsam auf eine wirksame Dosis zu titrieren. Verwenden Sie immer die kleinste Dosis von Medikamenten notwendig, um die Kopfschmerzen zu verhindern. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Nortriptylin sind eine Erstlinientherapie. Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Venlafaxin können als alternative Therapie eingesetzt werden.
Cluster-Kopfschmerz
Die Hauptziele für die Behandlung von Cluster-Kopfschmerz sind, den Angriff schnell zu lösen und eine schnelle Remission der Episode zu induzieren. Das Management erfolgt immer gleichzeitig mit abortiven und präventiven Medikamenten. Eine schnelle Kontrolle eines Cluster-Kopfschmerzzyklus mit einer Brücke zwischen abortiven und präventiven Medikamenten kann auf verschiedene Arten erfolgen.
Okzipitalnervenblockaden beinhalten die Injektion eines Steroids mit Lokalanästhetikum in die Okzipitalnerven. Größere okzipitale Nervenblockade erfolgt ipsilateral zum Angriff mit Betamethason oder Triamcinolon mit Bupivacain 0,5%. Eine Studie von Ambrosini et al.20 ergab, dass 85% (11/13) der Patienten mit Cluster-Kopfschmerzen, denen Lidocain + Betamethason injiziert wurde, nach 1 Woche anfallsfrei waren, verglichen mit Patienten, denen Lidocain + Kochsalzlösung injiziert wurde (n = 10)) keine Schmerzfreiheit. Nach 4 Wochen hatten 61% (3/13) der Patienten, denen Lidocain + Betamethason verabreicht wurde, eine anhaltende Kopfschmerzlinderung, verglichen mit keiner Linderung bei Patienten in der Lidocain + Kochsalzlösung Gruppe.
Hochdosierte systemische Steroide können über einen Zeitraum von 10 Tagen bis 2 Wochen verabreicht werden. Es sollte entweder Prednison 60 mg bis 80 mg oder Dexamethason verwendet werden. Eine Medrol-Dosispackung bietet keine ausreichend hohe Dosis oder eine ausreichend lange Dauer, um von Nutzen zu sein.
Dihydroergotamin unter Verwendung eines modifizierten Raskin-Protokolls21 kann ambulant durchgeführt werden. Dem Patienten kann beigebracht werden, wie man eine Selbstinjektion oder die Verwendung von Nasenspray verabreicht, um 1 mg alle 8 Stunden für 3 bis 5 Tage zu verabreichen.
Abortive Therapie für Cluster-Kopfschmerzen umfasst High-Flow-Sauerstoff (10 bis 15 L / min) über Rebreather-Maske für 15 Minuten, subkutanes Dihydroergotamin oder Sumatriptan oder Zolmitriptan 5 mg Nasenspray. Die oralen Wirkstoffe wirken zu langsam, um einen Clusterkopfschmerz abzubrechen.
Die vorbeugende Behandlung von Cluster-Kopfschmerzen erfolgt mit Verapamil 80 mg 3-mal täglich bis 160 mg 3-mal täglich. Höhere Dosen können notwendig sein, und ein Elektrokardiogramm sollte vor der Dosiseskalation über 240 mg pro Tag wegen der QTC-Verlängerung durchgeführt werden. Die Zugabe von Valproat oder Topiramat zu Verapamil ist manchmal notwendig. Bei chronischem Clusterkopfschmerz wird auch Lithium verwendet. Bei Patienten, die Lithium einnehmen, sollte die Schilddrüsenfunktion überwacht werden.
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Zusammenfassung
Zu den wichtigen Komponenten des Kopfschmerzmanagements gehören:
- Genaue Diagnose
- Patientenaufklärung
- Nonpharmacotherapy, einschließlich Trigger-Management, Änderung des Lebensstils (Ernährung und Bewegung) und Verhaltenstherapie
- Vermeiden Sie eine Überbeanspruchung von akuten Medikamenten: Beschränken Sie sich auf nicht mehr als 2 Tage pro Woche oder 10 Tage im Monat, um eine Überbeanspruchung von Medikamenten zu verhindern Kopfschmerzen
- Verwendung von prophylaktischen und abortiven Medikamenten
- Kopfschmerztagebuch, Behinderung oder den migränespezifischen Fragebogen zur Lebensqualität, um das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen.
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- Kopfschmerzklassifizierungskomitee der International Headache Society. Die internationale Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen, 3. Auflage (Beta-Version). Kopfschmerz 2013; 33(9): 629-808.
- Bendtsen L, Jensen R. Spannungskopfschmerz: die häufigste, aber auch die am meisten vernachlässigte Kopfschmerzerkrankung. Curr Opin Neurol 2006; 19(3):305-309.
- Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiologie von Spannungskopfschmerzen. JAMA 1998; 279(5):381-383.
- GBD 2016 Inzidenz und Prävalenz von Krankheiten und Verletzungen Mitarbeiter. Globale, regionale und nationale Inzidenz, Prävalenz und Lebensjahre mit Behinderung für 328 Krankheiten und Verletzungen für 195 Länder, 1990-2016: eine systematische Analyse für die Global Burden of Disease Study 2016. Lanzette 2017; 390 (10100): 1211-1259.
- Agosti R. Migräne-Krankheitslast: von der Erfahrung des Patienten zu einer sozioökonomischen Sicht. Kopfschmerzen 2018; 58(suppl 1): 17-32.Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prävalenz und Belastung von Migräne in den Vereinigten Staaten: Daten aus der American Migraine Study II. Kopfschmerzen 2001; 41(7): 646-657.Hayek S, Ifrah A, Enav T, Shohat T. Prävalenz, Korrelate und Zeittrends multipler chronischer Erkrankungen bei israelischen Erwachsenen: Schätzungen aus der Israeli National Health Interview Survey, 2014-2015. Zurück: Dis 2017;14:170038. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd14.170038
- Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. Die Inzidenz und Prävalenz von Clusterkopfschmerz: eine Metaanalyse bevölkerungsbasierter Studien. Kopfschmerz 2008; 28(6): 614-618.
- Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Springer Nature. Goadsby PJ. Können wir neutral wirkende Medikamente zur Behandlung von Migräne entwickeln? Nature Reviews Drug Discover 2005; 4(9):741-750. Copyright 2005Charles A. Fortschritte in der Grundlagen- und klinischen Wissenschaft der Migräne. Ann Neurol 2009 ; 65(5):491-498.
- Gursoy-Özdemir Y, Qiu J, Matsuoka N, et al. Die kortikale Spreizdepression aktiviert und reguliert MMP-9 hoch. J Clin Invest 2004; 113(10):1447-1455.
- Bendtsen L. Zentrale Sensibilisierung bei Spannungskopfschmerz – mögliche pathophysiologische Mechanismen. Kopfschmerz 2000; 20(5): 486-508.
- May A. Clusterkopfschmerz: Pathogenese, Diagnose und Behandlung. Lanzette 2005; 366 (9488): 843-855.
- Martin VT. Vereinfachung der Diagnose von Migräne. Adv Stud Med 2004; 4(4):200-207.
- Silberstein SD; für das US Open Consortium. Evidenzbasierte Richtlinien für Migräne-Kopfschmerzen (eine evidenzbasierte Überprüfung): Bericht des Unterausschusses für Qualitätsstandards der American Academy of Neurology. Neurologie 2000; 55: 754-763.
- Drugs@FDA: Von der FDA zugelassene Arzneimittel. US-Lebensmittel & Website der Arzneimittelbehörde. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm. Zugriff am 18.September 2018.
- Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al. Inzidenz und Prädiktoren für die Chronizität von Kopfschmerzen bei Patienten mit episodischer Migräne. Neurologie 2004; 62(5)788-790.Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidenzbasierte Leitlinienaktualisierung: Pharmakologische Behandlung der episodischen Migräneprävention bei Erwachsenen: Bericht des Unterausschusses für Qualitätsstandards der American Academy of Neurology und der American Headache Society. Neurologie 2012; 78 (17): 1337-1345.
- Holland S, Silberstein SD, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Aktualisierung Evidenzbasierter Richtlinien: NSAIDs und andere ergänzende Behandlungen zur Prävention episodischer Migräne bei Erwachsenen: Bericht des Unterausschusses für Qualitätsstandards der American Academy of Neurology und der American Headache Society. Neurologie 2012; 78 (17): 1346-1353.
- Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. Subokzipitale Injektion mit einer Mischung aus schnell- und langwirksamen Steroiden bei Clusterkopfschmerz: eine doppelblinde placebokontrollierte Studie. Schmerz 2005; 118(1-2): 92-96.
- Evans RW. Ein Update zum Management chronischer Migräne. Pract Neurol 2013; November-Dezember: 27-32.