Krankheiten der Volumenregulierung: Volumenmangel

Hat dieser Patient Volumenmangel?

Ist dieses Patientenvolumen erschöpft?

Der Begriff „Volumen“, wie er hier verwendet wird, wird verwendet, um das Volumen der extrazellulären Flüssigkeit zu beschreiben. Da die extrazelluläre Flüssigkeit hauptsächlich aus NaCl und Wasser besteht (mit etwas NaHCO3 und etwas Kalium), spiegelt der Begriff Volumenmangel einen Mangel an NaCl und Wasser wider.Ein anderer häufig verwendeter Begriff ist effektives zirkulierendes Blutvolumen oder effektives arterielles Volumen. Diese Begriffe werden verwendet, um das Blutvolumen zu beschreiben, das das Gewebe durchdringt. Zum Beispiel können Patienten mit schwerer Herzfunktionsstörung eine Zunahme des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens aufweisen, aber das effektive arterielle Blutvolumen kann verringert sein (zum Beispiel kann die Nierenperfusion verringert sein).

Volumenmangel unterscheidet sich von Dehydratation, einem Begriff, der auf ein Wasserdefizit hindeutet. Die Serumnatriumkonzentration kann nicht verwendet werden, um zu bestimmen, ob eine Volumenverarmung vorliegt, da dieser Wert sowohl den gesamten gelösten Stoff als auch das Wasser widerspiegelt. Der Verlust von Wasser (Dehydration allein) kann zu Hypernatriämie führen. Im Gegensatz dazu kann sich eine Hyponatriämie entwickeln, wenn NaCl- und Wasserverluste durch Wasser oder verdünnte Flüssigkeiten ersetzt werden. Somit können Hypernatriämie und Hyponatriämie beide mit Volumenmangel koexistieren (wenn der relative Verlust von Wasser zu Natrium hoch oder niedrig ist oder von einem oralen oder intravenösen Ersatz durch verdünnte Flüssigkeit begleitet wird).Typischerweise werden die physiologischen Kontrollsysteme, die das Volumen der extrazellulären Flüssigkeit regulieren (Renin / Angiotensin / Aldosteron und sympathisches Nervensystem), als verschieden von denen angesehen, die den Wasserhaushalt oder die Serum-Na-Konzentration regulieren (Arginin-Vasopressin, Gegenstromaustausch). Obwohl dies eine Vereinfachung ist, ist es ein nützliches Konstrukt, wenn man sich der Diagnose nähert.

Die Darstellung der Volumenarmut reicht je nach Schweregrad und Ursache von orthostatischer Hypotonie bis zu offenem Schock mit tiefer Hypotonie. Volumenmangel kann je nach Ursache mit Abnormalitäten der Elektrolytkonzentrationen einhergehen, da die renale Reaktion auf Volumenmangel weitere Verluste begrenzen soll und dies die Fähigkeit der Nieren beeinträchtigen kann, Kalium, Säure oder Wasser auszuscheiden.

Was sind Störungen, die zu Volumenmangel führen?

Eine Vorgeschichte schlechter oraler Aufnahme oder unzureichender Salzzufuhrkann vorhanden sein, reicht jedoch in der Regel nicht aus, um einen signifikanten Volumenmangel zu verursachen.
Meistens sind Verluste von extrazellulärer Flüssigkeit oder Blut Ursachen.
Eine der häufigsten und behandelbaren Ursachen ist kräftiges Training, insbesondere in heißen Umgebungen.
Eine Vorgeschichte von Blutungen, gastrointestinalen Verlusten oder Diuretika sollte gesucht werden.
Salzverschwendung ist ein Merkmal mehrerer erworbener und erblicher Erkrankungen.
Nierensalzverschwendung kann vorübergehend nach der Linderung der Harnwegsobstruktion auftreten.
Intrinsische renale Salzverschwendung kann das Ergebnis einer interstitiellen Nephritis sein.
Mehrere Medikamente verursachen Salzverschwendung. Dazu gehören die Diuretika, für die Salzverschwendung oft das gewünschte Ziel ist, die aber bei unsachgemäßer Anwendung das Volumen übermäßig erschöpfen können.
Wenn andere Medikamente, insbesondere Antineoplastika und Antibiotika, Salzverschwendung verursachen, ist dies eine unbeabsichtigte Nebenwirkung.
Vererbte Salzverschwendungsstörungen umfassen Bartter-Syndrom, Gitelman-Syndrom und Pseudohypoaldosteronismus Typ 1.
Ein Mangel an Mineralocorticoidproduktion kann aus einer Vielzahl von vererbten Defekten in der Steroidsynthese resultieren, die zu Salzverschwendung führen. Addison-Krankheit kann als Salzverschwendung und Hypotonie auftreten, insbesondere in Verbindung mit Stress oder Operationen.

Was sind diagnostische Hinweise auf das Vorhandensein von Volumenmangel?

In schweren Fällen kann der Blutdruck niedrig sein und Tachykardie kann vorhanden sein.
In milderen Fällen sinkt der Blutdruck, wenn der Patient aufsteht (posturale Hypotonie).
Der Puls kann abnormal ansteigen, wenn der Patient aufsteht (posturale Tachykardie)
Durst oder Salzverlangen können vorhanden sein
Die Schleimhäute können trocken erscheinen.
Der Jugularimpuls ist möglicherweise nicht sichtbar, selbst wenn der Patient liegt.
Der Hautturgor kann schlecht sein, aber dies hat sich als wenig diagnostisch erwiesen. Stattdessen sind trockene Achselhöhlen, während nur 50% empfindlich sind, 82% spezifisch für Volumenmangel.
Spezifische klinische Szenarien sind mit anderen Anzeichen verbunden, wie der Hyperpigmentierung der Addison-Krankheit und dem Hörverlust des Bartter-Syndroms mit sensorineuraler Taubheit.
Der Volumenmangel, insbesondere wenn er mild ist, kann anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung schwer zu diagnostizieren sein.

Welche Tests sind durchzuführen?

Volumenmangel wird auf der Grundlage von Anamnese und körperlicher Untersuchung diagnostiziert. Labortests sind nur von untergeordneter Bedeutung.
Ein Anstieg des Hämoglobins oder Hämatokrits oder des Serumalbumins kann bei Volumenmangel auftreten,
Ein Anstieg des Verhältnisses von Blutharnstoffstickstoff / Kreatinin kann auf Volumenmangel hindeuten
Serumelektrolyte können abnormal sein, aber diese Änderungen hängen von der Quelle des Volumenverlusts und der jüngsten Einnahme ab.

Eine niedrige Serumchloridkonzentration und eine hohe Serumbicarbonatkonzentration, insbesondere bei Hypokaliämie, erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Volumenmangels durch Erbrechen, Diuretika oder einen tubulären Defekt wie das Gitelman- oder Bartter-Syndrom.

Eine hyperchlorämische (nicht-anionische) Azidose und Hyperkaliämie deuten auf einen Mineralocorticoidmangel oder eine Resistenz hin.

Die Messung von Natrium, Chlorid und Kreatinin im Urin kann ebenfalls von Nutzen sein:

Die Messung der Natriumkonzentration im Urin (Spot-Urin-Natrium) ist oft nützlich. Die Bestimmung der fraktionierten Natriumausscheidung ist hilfreich, wenn eine akute Nierenschädigung vorliegt, aber denken Sie daran, dass die fraktionierte Natriumausscheidung bei normalen, nichtoligurischen Personen weniger als 1% beträgt. Wenn ein Patient Diuretika ausgesetzt war, kann die fraktionierte Ausscheidung von Harnstoff gemessen werden, aber die Überlegenheit dieses Ansatzes wurde in Frage gestellt.

Bei gleichzeitiger Alkalose kann die Chloridkonzentration im Urin wichtige Informationen über die Ursache von Volumenverlusten liefern, wenn die Na im Urin durch Bicarbonaturie unangemessen erhöht ist (Chlorid im Urin ist tendenziell niedrig, wenn Verluste durch Erbrechen und hohe Verluste durch Diuretika verursacht werden).
In der Einstellung der Hyponatriämie trägt eine Urin-Na-Konzentration <30 mmol/L einen hohen positiven Vorhersagewert für das Vorhandensein von Volumenmangel. Sein Wert übersteigt in dieser Hinsicht die klinische Bewertung allein.

Die Reaktion auf eine Flüssigkeitsherausforderungwird oft verwendet, um Volumenmangel von Euvolämie zu unterscheiden. Die Art der zu verwendenden Flüssigkeit wird nachstehend erörtert. Die Art der Flüssigkeitsherausforderung wird durch die klinische Situation bestimmt.

Wenn der Volumenmangel mild ist, was zu einem Rückgang der Urinausscheidung und einem Anstieg des BUN/Kreatinin-Verhältnisses führt, ist es angebracht, das Defizit langsam zu korrigieren, insbesondere bei fragilen Patienten.

Wenn mild und der Patient in der Lage ist zu essen, ist es oft sowohl diagnostisch als auch therapeutisch, einfach die Salzaufnahme zu erhöhen oder Diuretika abzusetzen. Die Auflösung der anfänglichen Anomalien, wie z. B. eine Rückkehr der BUN- oder Kreatininkonzentration zum Ausgangswert oder eine Erhöhung der Urinausscheidung, bestätigt typischerweise, dass ein Volumenmangel vorliegt.

Im Gegensatz dazu, wenn der Patient unter Schock steht oder eine akute Oligurie mit Hypotonie vorliegt, ist eine aggressivere Flüssigkeitsherausforderung angezeigt, die durch den klinischen Schweregrad bestimmt wird. In Ermangelung einer hämodynamischen Überwachung kann ein Bolus von 500 ml während 30 Minuten oder sogar schneller verabreicht werden. Nach entsprechender klinischer Beurteilung kann dies wiederholt werden, bis sich die Hämodynamik verbessert.

In einer Intensivstation (ICU) Einstellung, wo das Ziel sein kann Erhöhen Sie das Herzschlagvolumen (als Teil der ‚frühen zielgerichteten Therapie‘) kleinere Boli von 250 ml über 5-10 Minuten können wiederholt werden, mit Beurteilung der hämodynamischen Parameter, wie unten diskutiert.Eine kollabierende Vena cava inferior, die durch Ultraschall abgebildet wird, kann auf eine Erschöpfung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens hinweisen und kann nützlich sein, wenn die Beurteilung am Krankenbett allein verwirrend ist.

Ein niedriger zentralvenöser Druck (CVP) oder jugularvenöser Druck (JVP) ist konsistent mit Volumenmangel. In der Einstellung der Hypotonie ist es oft stark suggestiv, aber wenn der Blutdruck normal ist, hält es wenig diagnostischen Nutzen.

Wie sollten Patienten mit Volumenmangel behandelt werden?

Was sind die Ziele der Flüssigkeitstherapie?

Das Ziel der Flüssigkeitsverabreichung wurde typischerweise durch die Korrektur von Volumendefiziten definiert, unabhängig davon, ob dies sofort zu Verbesserungen anderer Parameter führte oder nicht. Meistens wird dann eine Verbesserung der Urinausscheidung oder des klinischen Gesamtstatus als Erfolgsmarker angesehen, aber diese Marker bestimmten nicht die Notwendigkeit einer Behandlung. Bei Patienten mit septischem Schock wurde das Konzept der frühen zielgerichteten Therapie untersucht und gezeigt, dass es die Mortalität senkt. In dieser Situation ist das Ziel der Behandlung, das Herzzeitvolumen zu erhöhen.

Daher ist es wichtig, die Ziele der Flüssigkeitstherapie klar zu definieren. Bemerkenswert ist, dass der zielgerichtete Ansatz in den frühesten Perioden des septischen Schocks untersucht wurde und es wurde vorgeschlagen, dass solche Patienten eine zielgerichtete Therapie benötigen früh, kann aber danach einen konservativeren flüssigen Ansatz benötigen (über 6-12 Stunden der Präsentation hinaus).

Volumenbewertung bei kritisch Kranken

Besondere Überlegungen gelten für die Beurteilung des Volumenstatus von Patienten auf Intensivstationen. Diese Überlegungen ergeben sich sowohl aus dem häufigen Auftreten von Multiorganversagen als auch aus der Fähigkeit, den Volumenstatus mithilfe ausgefeilterer Tools zu bewerten.

Es gibt zwei Hauptthemen in der Intensivpflege, die sich von denen in Routineeinstellungen unterscheiden. Das erste ist das Konzept der „frühen zielgerichteten Therapie“, bei der die Volumenreanimation das Herzzeitvolumen und damit das Schlagvolumen erhöhen oder optimieren soll. In diesem Fall ist eine erfolgreiche Flüssigkeitstherapie diejenige, die das Schlagvolumen (und damit die Gewebeperfusion) erhöht. Das zweite ist das Konzept, dass eine übermäßige Flüssigkeitsverabreichung für Patienten schädlich sein kann. Diese beiden Konzepte schließen sich möglicherweise nicht gegenseitig aus, wie unten erläutert.

Kontroversen in der Beurteilung

Die Entwicklung einer frühen „zielgerichteten“ Behandlung von Patienten mit septischem Schock, die darauf abzielte, die Gewebeperfusion und Sauerstoffversorgung schnell zu verbessern, führte zu anderen Zielen für die Flüssigkeitsreanimation als traditionell verwendet. Im Zielgerichtetansätze, eine akute Zunahme des Schlagvolumens ist das gewünschte Ziel (zur Verbesserung der Organperfusion). Wenn der Bedarf an Flüssigkeitsverabreichung auf diese Weise definiert wird, können herkömmliche Maßnahmen wie CVP oder der Verschlussdruck der Lungenarterie zumindest in einigen Studien möglicherweise keine „Flüssigkeitsreaktion“ vorhersagen.

Daher wurden andere Parameter entwickelt, die die Flüssigkeitsempfindlichkeit besser vorhersagen können als CVP, zumindest wenn sie wie angegeben definiert sind. Dazu gehören die korrigierte Flusszeit (FTc), die Schlagvolumenvariabilität, die systolische Druckvariabilität, die Pulsdruckvariabilität und die Reaktion auf passives Beinheben. Es sollte jedoch beachtet werden, dass das CVP in der großen randomisierten Studie eingesetzt wurde, die die Wirksamkeit der „frühen zielgerichteten Therapie“ dokumentiert.“Obwohl der zielgerichtete Ansatz einen aggressiven Ansatz zur Volumenreanimation verwendet, wurde bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom und bei Patienten mit Trauma ein viel konservativerer Ansatz zur Flüssigkeitsverabreichung auf der Intensivstation unterstützt. In randomisierten Studien war ein konservativer Ansatz mit besseren Ergebnissen verbunden. In einer Studie an Patienten mit akutem Atemnotsyndrom auf der Intensivstation war ein Ansatz, der teilweise darauf abzielte, CVP <8 cm H2O zu halten, mit kürzeren Aufenthalten auf der Intensivstation und weniger Tagen auf Beatmungsgeräten verbunden. In einer Post-hoc-Studie mit Patienten aus derselben Studie, die eine akute Nierenschädigung entwickelten, war der Flüssigkeitshaushalt nach AKI positiv mit der Mortalität assoziiert. Der ‚konservative‘ Ansatz beinhaltete eine liberalere Verwendung von Schleifendiuretika.Die meisten Forscher schlagen jetzt vor, dass aggressive Flüssigkeitsverabreichung früh (ungefähr die ersten 6 Stunden) bei septischen Patienten oder bei Patienten mit anderen Formen des Schocks gerechtfertigt ist, um die Zirkulation wiederherzustellen, während ein konservativerer Ansatz später gerechtfertigt ist.

Ein Ergebnis der Studie, die die Auswirkungen der konservativen versus liberalen Flüssigkeitsgabe untersuchte, ist die Schlussfolgerung, dass frühere Fallkontrollstudien, die darauf hindeuteten, dass die Verwendung von Schleifendiuretika das Ergebnis von Patienten mit akuter Nierenschädigung nachteilig beeinflusste, wahrscheinlich eine Selektionsverzerrung widerspiegelten, da die Verwendung von Furosemid in der konservativen Gruppe die Ergebnisse nicht verschlechterte, wenn die Flüssigkeitsgabe zufällig ausgewählt wurde.

Management

Bei sehr leichtem Volumenmangel oder bei Patienten mit mehreren Salzverschwendungsstörungen ist die Bereitstellung einer ausreichenden oralen NaCl-Zufuhr unerlässlich und kann ausreichend sein. In Abwesenheit von gestörtem Durst oder Anomalien der Harnkonzentrationskapazität kann die Flüssigkeitsaufnahme vorzugsweise bestimmt werden.

Es wird oft angenommen, dass ‚Sportgetränke‘ eine gute Quelle für NaCl sind, obwohl sie tatsächlich salzarm sind. Dies steht im Gegensatz zu oralen Rehydratationslösungen, wie von der Weltgesundheitsorganisation definiert, und zu Brühe. Im Allgemeinen sollten Flüssigkeitsdefizite mit einer der klinischen Situation angemessenen Geschwindigkeit korrigiert werden. Bei offener Hypotonie kann eine aggressive Behandlung mit Infusion von intravenösen Flüssigkeiten bis zu 1 Liter pro Stunde (oder schneller auf der Intensivstation) empfohlen werden. Wenn der Bedarf weniger extrem ist, ist ein weniger aggressiver Ansatz angezeigt. In jedem Fall muss der therapeutische Fokus jedoch auf einer seriellen klinischen Beurteilung liegen, um eine Volumenüberlastung zu verhindern.

Wenn eine intravenöse Behandlung angezeigt ist, wird typischerweise eine von drei Flüssigkeiten gewählt; normale Kochsalzlösung, laktierte Ringer oder Albumin. Für den massiven Volumenersatz reduziert Lactated Ringer die Wahrscheinlichkeit einer Verdünnungsazidose, enthält jedoch Lactat, was das Risiko einer Alkalose erhöhen kann. Kontrollierte Studien haben keine Unterschiede in den klinischen Ergebnissen wie Mortalität gezeigt, wenn normale Kochsalzlösung und Lactated Ringer verglichen wurden, obwohl Zwischenvariablen (pH-Wert, Bicarbonat, Chloridkonzentration) besser durch Lactated Ringer geschützt werden können. Jüngste Ergebnisse deuten darauf hin, dass Lactated Ringer wahrscheinlich nicht zur Hyperkaliämie beiträgt, selbst wenn Nierenversagen vorliegt.

Die Begeisterung für die Verwendung von Albumin hat im Laufe der Jahre zugenommen und nachgelassen. Onkotische Mittel haben theoretische Vorteile, sind aber viel teurer als Kristalloide. Darüber hinaus sind die meisten derzeit verfügbaren Präparate in normaler Kochsalzlösung suspendiert. In einer sehr großen randomisierten Studie, die 4% Albumin mit normaler Kochsalzlösung für die Flüssigkeitsreanimation auf der Intensivstation verglich, gab es keine Unterschiede in einem der vorgegebenen Ergebnisse. Eine kürzlich durchgeführte Cochrane-Analyse ergab, dass es wenig Hinweise auf eine Überlegenheit von Albumin gibt, und empfahl seine Verwendung nur in streng kontrollierten randomisierten Studien.

Im Rahmen der spontanen bakteriellen Peritonitis wurde gezeigt, dass die Verwendung von Albumin das Ergebnis verbessert. Dies ist zu einem Standard der Pflege geworden. Albumin wird auch häufig zusammen mit Midodrin und Octreotid zur Behandlung von Patienten mit hepatorenalem Syndrom verwendet, obwohl die Qualität der unterstützenden Daten nicht optimal ist. Es wurde gezeigt, dass die Albumininfusion den neurohormonellen Anstieg nach der Parazentese, den Anstieg des Renins und die sympathische Entladung nach der großvolumigen Parazentese verbessert, es wurde jedoch nicht gezeigt, dass dieser Effekt die harten Endpunkte verringert. Auf der Grundlage seiner Wirkungen während der Parazentese und aus theoretischen Gründen empfehlen mehrere Gruppen nun, es zu verwenden, um das Vorhandensein einer prä-renalen Azotämie bei Zirrhose auszuschließen, aber randomisierte Studien, die seine Verwendung unterstützen, fehlen.

Hydroxyethylstärke ist eine weitere kolloidale Alternative, hat jedoch negative Auswirkungen auf die Gerinnungswege und kann osmotische Nephrose verursachen. Dextrose in Wasser und halb normale Kochsalzlösung sollten nicht verwendet werden, um Volumenmangel zu behandeln, aber sie sind wichtig, um Hypertonie zu korrigieren. Sie können verwendet werden, wenn ein Wasserdefizit mit einem Volumenmangel einhergeht.Bei Patienten mit chronischen Salzverschwendungsstörungen wird eine hohe NaCl-Aufnahme manchmal mit der Verwendung von Fludrocortison, einem synthetischen Mineralocorticoid, kombiniert. Die Diuretika Spironolacton und Amilorid werden manchmal zur Behandlung des Gitelman-Syndroms eingesetzt, obwohl sie dazu neigen, die Natriumausscheidung im Urin zu erhöhen, da sie Kaliumverluste reduzieren können.

Was passiert mit Patienten mit Volumenmangel?

Bei entsprechender Behandlung verbessert

Die Wiederherstellung des Volumens in der Regel die Hämodynamik und die Nierenfunktion in den meisten Fällen sehr schnell.
Anhaltende Instabilität ist meistens die Manifestation von anhaltenden Volumenverlusten oder zusätzlichen Störungen.

Wie nutzt man Team Care?

Bei kritisch kranken Patienten, die multidisziplinäre Teams benötigen, ist es wichtig, dass sich die Teams auf Ziele für das Flüssigkeitsmanagement einigen.

Gibt es Richtlinien für die klinische Praxis, um die Entscheidungsfindung zu informieren?

Es gibt viele Richtlinien für die Wiederbelebung verletzter Patienten vor dem Krankenhausaufenthalt (siehe Artikel von Cotton et al. in Referenzliste).

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