http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
Fallbericht
Management Baclofen-Entzugssyndrom
Management des Entzugssyndroms durch Störung des Baclofens
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
ainstructor, Interventionelle Schmerzklinik, Universität Puerto Rico Rico, San Juan, Puerto Rico
bMD, Interventionelles Schmerzstipendium, Abteilung für Anästhesiologie, Medizinische Fakultät, Universität von Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
Korrespondierender Autor: Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico, Postfach 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. E-Mail-Adresse: [email protected] In: M. Quintero.
ARTIKELINFO
Artikelverlauf: Empfangen: 5. Juni 2011 Akzeptiert: 10. Februar 2012
ZUSAMMENFASSUNG
Die intrathekale Baclofen-Therapie ist eine Behandlung, die einige Symptome einer schweren Spastik lindern kann. Gegenwärtig wird die intrathekale Baclofeninfusion hauptsächlich bei Spastik im Zusammenhang mit Zerebralparese, Gehirn- oder Wirbelsäulenverletzung, traumatischer Hirnverletzung, anoxischer Enzephalopathie, Multipler Sklerose, Dystonie, Schlaganfall und Stiff-Man-Syndrom eingesetzt, insbesondere bei Patienten, die nicht ansprechen. Patienten können Nebenwirkungen des Zentralnervensystems aufweisen, dies kann als Folge der Abgabe einer falschen Baclofen-Dosis durch die Pumpe auftreten. Ein plötzliches Absetzen der intrathekalen Baclofen-Verabreichung kann leichte bis schwere Symptome verursachen. Wir berichten über einen Fall von intrathekalem Baclofen-Entzugssyndrom, das schwere Spastik und deren Management entwickelt.
Schlüsselwörter: Baclofen Substanzentzugssyndrom Wirbelsäuleninjektionenmuskelspastik.
© 2011 Kolumbianische Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation. Herausgegeben von Elsevier.
Alle Rechte vorbehalten.
ZUSAMMENFASSUNG
Die intrathekale Baclofen-Therapie ist eine Behandlung, die einige der Symptome einer schweren Spastik lindern kann. Gegenwärtig wird die intrathekale Baclofeninfusion hauptsächlich zur Behandlung von Spastik im Zusammenhang mit Zerebralparese, Gehirn- oder Wirbelsäulenverletzungen, Kopftrauma, anoxischer Enzephalopathie, Multipler Sklerose, Dystonie, Schlaganfallfolgen und starrem Man-Syndrom eingesetzt, insbesondere bei Patienten, die nicht auf andere Behandlungen ansprechen. Bei Patienten können bei dieser Behandlung Nebenwirkungen des Zentralnervensystems auftreten, die auf einen Baclofen-Dosierungsfehler in der Pumpe zurückzuführen sind. Plötzliches Absetzen von intrathekalem Baclofen kann Symptome verursachen, die von leicht bis schwer reichen. Wir präsentieren einen Fall von Entzugssyndrom aufgrund von intrathekalem Baclofen und erfolgreichem Management bei einem Patienten, der eine schwere Spastik entwickelte.
Schlüsselwörter: Baclofen Substanz Entzugssyndrom Spinalinjektionenmuskelplastizität.
© 2011 Kolumbianische Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation. Herausgegeben von Elsevier.
Alle Rechte vorbehalten.
Hintergrund
Baclofen ist ein Gamma-Aminobuttersäure (GABA) -Analogon, das hemmende Wirkungen auf Rückenmarksreflexe und Gehirn hat. Die intrathekale Baclofen (ITB) -Therapie besteht aus der langfristigen Abgabe von Baclofen in den intrathekalen Raum. Gegenwärtig wird die intrathekale Baclofeninfusion hauptsächlich bei Spastik im Zusammenhang mit Zerebralparese, Gehirn- oder Wirbelsäulenverletzung, traumatischer Hirnverletzung, anoxischer Enzephalopathie, Multipler Sklerose, Dystonie, Schlaganfall und Stiff-Man-Syndrom angewendet, insbesondere bei Patienten, die auf eine konservative Pharmakotherapie nicht ansprechen oder bei therapeutischen Dosen von oralem Baclofen unerträgliche Nebenwirkungen entwickeln.1-5 In einer kürzlich durchgeführten Komplikationsstudie können bei 2-43% der Patienten Nebenwirkungen des Zentralnervensystems bei der Anwendung von ITB auftreten (z., Sedierung, Lethargie, mentale Statusänderungen, Hypotonie, kognitive Statusänderungen, erhöhte Spastizität),2 Dies kann als Folge der Abgabe einer falschen Baclofen-Dosis durch die ITB-Pumpe auftreten. Ein plötzliches Absetzen der ITB-Verabreichung kann zu leichten Symptomen wie dem Wiederauftreten des Ausgangsspiegels der Spastik in Verbindung mit Pruritis, Angstzuständen und Orientierungslosigkeit führen.2 Diese milden Symptome stellen einen „Verlust der Arzneimittelwirkung“ dar. Alle Patienten erleben einen „Verlust der Arzneimittelwirkung“, wenn die ITB abgesetzt wird, nur ein kleiner (aber unbekannter) Anteil der Patienten entwickelt ein ausgewachsenes potenziell lebensbedrohliches Entzugssyndrom. Wir berichten über einen Fall von ITB-Entzugssyndrom, das eine schwere Spastik entwickelt.
Fallbericht
Ein 53-jähriger Mann mit einer neurologischen degenerativen Erkrankung in der Vorgeschichte wurde ursprünglich mit ITB pump wegen Spastik der oberen und unteren Extremitäten behandelt. Im Alter von 49 Jahren unterzog er sich der Platzierung einer Baclofen-Pumpe (SynchroMed EL) zur intrathekalen Behandlung seiner schweren Muskelkrämpfe und erhielt eine Infusion von 500 ug / Tag. Dies erforderte den Austausch seiner Baclofen-Pumpe aufgrund des Lebensendes. Zum Zeitpunkt dieser Operation wurde die Implantationsstelle der Pumpe untersucht, bis das distale Ende des Pumpenkatheters an seinem Eintrittspunkt identifiziert war. Die Pumpe wurde explantiert und durch eine neue Baclofen Pump II-Pumpe ersetzt und über einen 87095-Pumpenanschluss mit dem Katheter verbunden. Der Patient hatte einen ereignislosen Krankenhausverlauf und wurde am selben Tag und mit einer erhöhten Infusion auf 525 ug / Tag entlassen. Zwei Tage nach der Operation begann der Patient zunehmende Beschwerden und Spastiken zu erleben. Er wurde in der Klinik untersucht, er wurde verhört und anhand der abgerufenen Informationen stellten wir fest, dass er ordnungsgemäß funktionierte. Seine Baclofen-Dosis wurde beibehalten, wir gaben ihm 2 Boli von 25 ug in 2 Stunden und ihm wurde orales Baclofen 20 mg PO / 8 h, Lorazepam 1 mg PO / 12 h verschrieben, um die Krämpfe zu kontrollieren. Er verbesserte sich mit diesem Management und wurde nach Hause entlassen. Zwei Tage nachdem er zur weiteren Untersuchung und Behandlung in die Klinik eingeliefert worden war, zeigte er sich mit mehr Steifheit, Klonus und Pruritus. Seine Atmung war mühsam, mit einer Atemfrequenz von etwa 40 pro Minute. Der Patient unterzog sich einer fluroskopischen Untersuchung seiner Baclofen-Pumpe, die eine leichte Leckage im System am Pumpenanschluss zeigte (Abb. 1 und 2). Wir führten eine Wirbelsäulenpunktion durch und der Patient erhielt 50 ug intrathekal Baclofen als Bolus mit vollständiger Auflösung seiner Symptome. Er wurde an diesem Abend in den Operationssaal gebracht, um seine Pumpe zu untersuchen. Anfangs wurde die Bauchstelle untersucht, Flüssigkeit wurde um die Pumpe herum gefunden. Der Systemanschluss wurde auf den 8709SC-Anschluss geändert, und die Pumpe wurde neu positioniert. Eine Erhöhung der Dosis von Baclofen auf 550 ug / Tag. Er kehrte schnell zu seiner Grundfunktion zurück, seine Spastik verbesserte sich dramatisch. Er wurde am ersten postoperativen Tag nach Hause entlassen und bei der Nachsorge ging es ihm weiterhin gut.
Diskussion
Baclofen ist ein spezifischer GABAB-Agonist, der an die bicucullin-unempfindliche GABAB-Rezeptoren.3 Die Bindung von Baclofen an präsynaptische GABAB-Rezeptoren führt bei Ratten zu einer verminderten Freisetzung von Neurotransmittern mit Hemmung des synaptischen Eingangs zu den Motoneuronen.4 Das Absetzen von ITB kann zu einem Entzug aufgrund eines Verlusts der gabaergen Hemmung mit überwiegend exzitatorischen Wirkungen (Übererregbarkeit und erhöhte Spastizität) führen. Teilweise verantwortlich für diesen Zustand könnte die Herunterregulierung von GABAB-Rezeptoren im Rückenmark sein, wie es in einem Tiermodell gezeigt wurde.5
Baclofen-Entzug kann einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand verursachen. Ein Entzug kann sowohl bei oralem Baclofen als auch bei ITB auftreten. In den meisten Fällen traten Entzugserscheinungen innerhalb von 1 bis 3 Tagen nach Unterbrechung der ITB-Therapie auf.7 Der intrathekale Baclofen-Entzug wurde aufgrund einer Fehlfunktion der Pumpe, eines Programmierfehlers, einer Katheterobstruktion oder eines Knicks, einer Verlagerung oder Leckage, einer leeren Batterie und eines nicht erkannten Rückgangs des Arzneimittelspiegels im Pumpenreservoir gemeldet.7
Die anfängliche Präsentation könnte mehrere klinische Bilder nachahmen, nämlich Meningitis, Sepsis, maligne Hyperthermie, malignes neuroleptisches Syndrom und autonome Dysreflexie,7-9, die in die Differentialdiagnose einbezogen werden sollten. Der Tod von 6 von 27 Patienten mit ITB-Entzug wurde der Food and Drug Administration gemeldet10. Daher hat die Food and Drug Administration im April 2002 eine Warnung auf dem Arzneimitteletikett für das intrathekale Baclofen-Entzugssyndrom aufgenommen.10
Frühere versuchte Behandlungen für den ITB-Entzug umfassen die Wiederherstellung der ITB-Spiegel auf oder nahe den gleichen Werten wie vor dem Abbruch der Therapie9,11 IV Benzodiazepine, 7,8 Propofol-Infusion, 12 IV Dantrolen-Verabreichung,13 und die Verwendung eines temporären intrathekalen Katheters zur Verhinderung des Entzugssyndroms.16 Benzodiazepine aktivieren inhibitorische Zentralrezeptoren und GABAA-Rezeptoren des Rückenmarks.8 Daher beeinträchtigt die ITB-induzierte Herunterregulation von GABAB-Rezeptoren nicht die Fähigkeit von Benzodiazepin, Spastik und Anfallsaktivität zu reduzieren. Benzodiazepine können auch angezeigt sein, wenn die Patienten so krank sind, dass hochdosiertes orales Baclofen unpraktisch zu verabreichen ist und wahrscheinlich nicht resorbiert wird.11 Die niedrig dosierte Propofol-Infusion (5-20 mg / h) wurde erfolgreich zur Behandlung des ITB-Entzugssyndroms12 eingesetzt, da sie die Feuerrate und die Burst-Aktivität von nigralen dopaminergen Neuronen verringert.14 Darüber hinaus können die antinozizeptiven Wirkungen von Propofol auch eine schützende Wirkung während des Baclofen-Entzugs verleihen.15 Es wurde berichtet, dass Dantrolen beim ITB-Entzug wirksam ist13, da es die depolarisationsinduzierte Calciumfreisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum verringert und so den Muskeltonus und den hypermetabolischen Zustand verringert, der durch wiederholte und thermogene Muskelkontraktion verursacht wird.7 Platzierung eines temporären externalisierten intrathekalen Katheters zur weiteren ITB-Infusion. Es wurde bei einem Patienten mit einer infizierten Pumpstelle angewendet. Die ITB-Infusion wurde verjüngt und gleichzeitig durch progressiv höhere Dosen oraler Spasmolytika ersetzt.16
Im Vorgriff auf die geplante Entfernung einer ITB-Pumpvorrichtung oder -Funktionsstörung sollten mehrere Strategien in Betracht gezogen werden. Dazu gehören die Wiederherstellung der ITB-Infusion11 in Verbindung mit oralem / enteralem Baclofen, intravenöser Diazepam-Infusion und Cyproheptadin, ein starker Serotonin-Antagonist, kann viele der Entzugserscheinungen reduzieren.17 Obwohl es in der Literatur nicht beschrieben ist, kann eine Einzeldosis intrathekalen Baclofens Leben retten. Diese Ressource wurde als therapeutische
und schnelle Alternative bei dem Patienten angesichts der offensichtlich niedrigen Dosis von intrathekalem Baclofen verwendet. Mit einem ausgezeichneten temporären Ergebnis, das es ermöglichte, den Patienten ohne größere hämodynamische und neurologische Verschlechterung in den Operationssaal zu bringen. Dieser Beweis, dass die Wiederaufnahme eines GABAB-Rezeptoragonisten durch sofortige Wiederherstellung der ITB-Infusion die beste Prävention und Behandlung des ITB-Entzugssyndroms sein könnte.Das intrathekale Baclofen-Entzugssyndrom ist eine lebensbedrohliche, aber vermeidbare Erkrankung, die eine sofortige Diagnose und dringende Behandlung erfordert. Die Verwendung einer Einzeldosis intrathekalen Baclofen kann eine ausgezeichnete Alternative in den Anfangsphasen und während der Wartezeit sein, wie in diesem Fall gezeigt. Trotz der Komplexität und Schwere des Syndroms sollte immer in Betracht gezogen werden therapeutische Alternativen in der Literatur beschrieben, weil sie die richtige Entwicklung des Patienten verbessern können.
Finanzierung
Eigenmittel der Autoren.
Interessenkonflikt
Keine deklariert.
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