STOWE, VT – Einige Patienten mit Migräne erhalten eine unangemessene Diagnose von Multipler Sklerose (MS). Die beiden Erkrankungen weisen bestimmte klinische und radiologische Merkmale auf, und Fehldiagnosen sind ein erhebliches Problem. Mit MRT-Scannern, die Klinikern weit verbreitet zur Verfügung stehen, entwickeln Forscher mehrere bildgebende Verfahren, die eine objektive Grundlage für die Unterscheidung zwischen MS und Migräne bieten können, so ein Überblick, der auf dem 28. Stowe Headache Symposium der Headache Cooperative of New England zur Verfügung gestellt wird.
Andrew J. Solomon, MD
Die bildgebenden Verfahren bewerten verschiedene Aspekte der MS-Pathologie, sagte Andrew J. Solomon, MD, Associate Professor für neurologische Wissenschaften an der Universität von Vermont College of Medicine in Burlington. Die Techniken wurden weitgehend automatisiert, was die Notwendigkeit einer menschlichen Interpretation von Daten verringert. Die Einbeziehung von maschinellem Lernen könnte die Differentialdiagnose weiter unterstützen.
Gründe für Verwirrung
Verschiedene Ähnlichkeiten zwischen Migräne und MS erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose. Die beiden Erkrankungen sind chronisch und führen zu Anfällen und Remissionen. Beide sind mit Veränderungen der Gehirnstruktur und Anomalien der weißen Substanz verbunden, die subklinisch sein können.In einer Studie an Patienten mit Migräne von Liu et al. erfüllten zwischen 25% und 35% der Teilnehmer die MRT-Kriterien für die Verbreitung im Weltraum für MS, je nachdem, wie Läsionen definiert wurden. Der erste Bericht über Natalizumab-assoziierte progressive multifokale Leukoenzephalopathie trat bei einem Patienten auf, bei dem bei der Autopsie festgestellt wurde, dass er keine MS hatte. In einer Studie von 1988 fanden Engell und Kollegen heraus, dass von 518 aufeinanderfolgenden Patienten, die mit der Diagnose einer klinisch eindeutigen MS gestorben waren, die Diagnose für 6% falsch war.Im Jahr 2005 untersuchten Carmosino und Kollegen 281 Patienten, die an ein MS-Zentrum überwiesen worden waren, und stellten fest, dass 67% von ihnen keine MS hatten. Die Ermittler identifizierten 37 alternative Diagnosen, von denen Migräne die zweithäufigste war. Etwa 10% der Teilnehmer hatten eine endgültige Diagnose von Migräne.
In einer aktuellen Umfrage hat Dr. Solomon und Kollegen fragten mehr als 100 MS-Spezialisten, ob sie Patienten gesehen hatten, bei denen MS länger als ein Jahr diagnostiziert worden war, stellten jedoch bei der Auswertung fest, dass sie keine MS hatten. Ungefähr 95% der Befragten bejahten. Etwa 40% der Befragten gaben an, im Vorjahr drei bis fünf solcher Patienten gesehen zu haben.Die aktuellen diagnostischen Kriterien für MS verlassen sich auf Kliniker, um klinische und radiologische Daten zu interpretieren und enthalten viele Vorbehalte in Bezug auf ihre Anwendung, sagte Dr. Solomon. Die Kriterien „wurden nicht entwickelt, um MS von anderen Erkrankungen zu unterscheiden“, sondern um vorherzusagen, welche Patienten mit einem anfänglichen neurologischen Syndrom, das typisch für MS ist, später MS entwickeln werden, fügte er hinzu. Ärzte, die mit den diagnostischen Kriterien nicht vertraut sind, können sie falsch anwenden und eine falsche Diagnose stellen.
Das zentrale Venenzeichen
Autopsiestudien haben gezeigt, dass MS-Läsionen im Allgemeinen um Venen zentriert sind. Forscher konnten diese Venen kürzlich mithilfe der 7-T-MRT innerhalb von MS-Läsionen sichtbar machen. Dieser Befund, den die Ermittler als Zentralvenenzeichen bezeichnet haben, könnte eine Möglichkeit sein, MS von anderen Erkrankungen zu unterscheiden. Die 7-T-MRT steht klinischen Neurologen jedoch im Allgemeinen nicht zur Verfügung. Im Jahr 2012 entwickelten Wissenschaftler am NIH eine Methode, die T2 * -Bildgebung, die zur Visualisierung von Venen beiträgt, und Fluid-Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) -Bildgebung, die MS-Läsionen visualisiert, kombiniert. Diese Methode visualisiert Venen innerhalb von Läsionen oder Zentralvenenzeichen mithilfe der 3-T-MRT, die klinischen Neurologen häufiger zur Verfügung steht. Die Forscher nannten diese Sequenz FLAIR *, und zahlreiche Studien haben vorgeschlagen, dass es MS von anderen Diagnosen unterscheiden kann.Dr. Solomon und Mitarbeiter testeten diese Technik an einer Gruppe von 10 Patienten mit MS, die keine anderen Komorbiditäten für die Krankheit der weißen Substanz hatten, und 10 Patienten mit Migräne und Anomalien der weißen Substanz, die auch keine anderen Komorbiditäten für die Krankheit der weißen Substanz hatten. Der mittlere Prozentsatz der Läsionen mit zentralen Gefäßen pro Teilnehmer betrug 80% bei Patienten mit MS und 34% bei Migränepatienten. Die Patienten mit Migräne hatten weniger juxtakortikale, periventrikuläre und infratentorielle Läsionen im Vergleich zu Patienten mit MS.
Da Forscher verschiedene Definitionen des zentralen Venenzeichens verwendet haben, veröffentlichten Dr. Solomon und Kollegen eine Konsenserklärung, um die Interpretation der Bildgebungsergebnisse zu verbessern. Sie empfahlen Neurologen, periventrikuläre Läsionen zu ignorieren und sich auf subkortikale und Läsionen der weißen Substanz zu konzentrieren, die aus zwei Perspektiven sichtbar sind.Eine weitere Einschränkung dieser diagnostischen Bildgebungstechnik besteht darin, dass „jede einzelne Läsion ausgewertet werden muss, um festzustellen, ob eine zentrale Vene vorhanden war“, sagte Dr. Solomon. Er und seine Kollegen entwickelten einen vereinfachten Algorithmus, der die Untersuchung von drei Läsionen erforderte. Um diesen Algorithmus zu testen, untersuchten sie ihre ursprüngliche Kohorte plus 10 Patienten mit MS und Komorbiditäten für Erkrankungen der weißen Substanz (z. B. Migräne oder Bluthochdruck) und 10 Patienten, bei denen MS falsch diagnostiziert worden war (die meisten von ihnen hatten Migräne). Drei verblindete Rater untersuchten drei Läsionen, die zufällig aus jeder MRT ausgewählt wurden. Diese Methode hatte eine MS-Spezifität von 0,98 und eine Sensitivität von 0,52. Die Studie zeigte jedoch Probleme mit der Inter-Rater-Reliabilität.Dr. Solomon arbeitete später mit Forschern der University of Pennsylvania zusammen, um eine Technik des maschinellen Lernens zu entwickeln, mit der das zentrale Venenzeichen identifiziert werden konnte. Als sie die Technik auf die erweiterte Kohorte von 40 Patienten anwendeten, identifizierte sie das Zeichen genau mit einer Fläche unter der Kurve von etwa 0,86. Das zentrale Venenzeichen kann ein guter Biomarker für MS sein, und die Verwendung dieser automatisierten Technik zur Beurteilung von 3-T-MRT-Bildern scheint klinisch anwendbar zu sein, sagte Dr. Solomon.
Thalamusvolumen
Eine Thalamusatrophie tritt häufig in den frühen Stadien einer schubförmig remittierenden MS auf. Obwohl Studien volumetrische Gehirnveränderungen bei Migräne untersucht haben, hat keine das Thalamusvolumen speziell untersucht, sagte Dr. Solomon.
Er und seine Kollegen verwendeten eine automatische Segmentierungsmethode, um das Thalamusvolumen in ihrer Kohorte von 40 Patienten zu analysieren. Die Varianzanalyse zeigte, dass das Thalamusvolumen bei Patienten mit MS signifikant geringer war als bei Patienten ohne MS. Wenn die Forscher ein Thalamusvolumen von weniger als 0,0077 als Cutoff verwendeten, betrug die Sensitivität und Spezifität der Technik für die Diagnose von MS 0,75.Jüngste Daten deuten darauf hin, dass die Thalamusatrophie bei MS nicht auf Thalamusläsionen, sondern auf diffuse Anomalien der weißen Substanz zurückzuführen ist. Wie das zentrale Venenzeichen kann die Thalamusatrophie die MS-Pathophysiologie widerspiegeln und in die MS-Diagnosekriterien einbezogen werden, sagte Dr. Solomon.
Kortikale Läsionen
Autopsie- und MRT-Studien haben gezeigt, dass kortikale Läsionen charakteristisch für MS sind, aber MRT-Studien haben gezeigt, dass Migränepatienten im Allgemeinen keine kortikalen Läsionen aufweisen. Obwohl Neurologen diese Läsionen in vivo auf der 7-T-MRT sehen können, ist die 3-T-MRT nicht so empfindlich und macht die Erkennung kortikaler Läsionen schwierig.Im Jahr 2017 fanden Nakamura und Kollegen heraus, dass Verhältniskarten von T1- und T2-gewichteten 3-T-MRT-Bildern, die in der routinemäßigen klinischen Versorgung von MS aufgenommen wurden, Bereiche der kortikalen Demyelinisierung identifizieren konnten. Dr. Solomon und Kollegen testeten, ob diese Methode MS von Migräne unterscheiden könnte. Sie definierten einen Z-Score von weniger als 3 als Hinweis auf eine niedrige Myelindichte. Als sie die Kohorte von 40 Patienten untersuchten, konnten sie Bereiche mit z-Scores unterhalb des Cutoffs mit kortikalen Läsionen korrelieren, die bei konventioneller Bildgebung sichtbar waren. Die Technik unterschied Patienten mit MS genau von Patienten mit Migräne.
Keine dieser neuen Bildgebungstechniken ist 100% genau. In Zukunft könnte die Kombination mehrerer dieser Techniken in Verbindung mit Tests von Blutbiomarkern wie microRNA jedoch genau zwischen MS und anderen Erkrankungen mit hoher Spezifität und Sensitivität unterscheiden, schloss Dr. Solomon.
—Erik Greb
Empfohlene Lektüre
Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. Erste Bewertungen für Multiple Sklerose in einem Multiple-Sklerose-Zentrum der Universität: Ergebnisse und Rolle der Magnetresonanztomographie bei der Überweisung. Arch Neurol. 2005;62(4):585-590.
Engell T. Eine klinisch-pathoanatomische Studie zur Diagnose von Multipler Sklerose. In: Acta Neurol Scand. 1988;78(1):39-44.
Liu S, Kultnat J, Bourdette D, et al. Prävalenz der Magnetresonanztomographie des Gehirns, die die Barkhof- und McDonald-Kriterien für die Verbreitung im Weltraum bei Kopfschmerzpatienten erfüllt. Mult Scler. 2013;19(8):1101-1105.
Nakamura K, Chen JT, Ontaneda D, et al. Das T1- / T2-gewichtete Verhältnis unterscheidet sich im demyelinisierten Kortex bei Multipler Sklerose. Ann Neurol. 2017;82(4):635-639.
Sati P, Oh J, Constable RT, et al. Das zentrale Venenzeichen und seine klinische Bewertung für die Diagnose von Multipler Sklerose: eine Konsenserklärung der North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative. Nat Rev Neurol. 2016;12(12):714-722.
Solomon AJ, Klein EP, Bourdette D. „Undiagnosing“ Multiple Sklerose: die Herausforderung der Fehldiagnose bei MS. Neurologie. 2012;78(24):1986-1991.
Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. „Zentrales Gefäßzeichen“ auf 3T FLAIR* MRT zur Unterscheidung von Multipler Sklerose von Migräne. In: Ann Clin Transl Neurol. 2015;3(2):82-87.
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