Optometrische Ausbildung

Hintergrund

Obwohl das Aderhautmelanom der häufigste primäre intraokulare Tumor ist, ist die Inzidenz mit etwa sechs von einer Million diagnostizierten Personen selten jährlich oder etwa 1.400 neue Fälle in den Vereinigten Staaten jedes Jahr.1,2 Das Aderhautmelanom tritt typischerweise bei Kaukasiern mit hellen Augen und heller Haut auf, die bei Exposition gegenüber ultraviolettem Licht zu Verbrennungen neigen.1-3 Das mittlere Alter bei der Diagnose ist Mitte der 50er Jahre.1 Diese bösartigen Tumoren treten sporadisch auf und sind weitgehend asymptomatisch, was zur Diagnose bei routinemäßiger Augenuntersuchung führt, bei der es wichtig ist, sich von anderen Läsionen wie Aderhautnävi zu unterscheiden.2,3 Aderhautmelanome haben eine hohe Metastasierungsneigung4,5 und sind mit hohen Mortalitätsraten verbunden.5 Die Leber ist die häufigste Metastasierungsstelle, gefolgt von Lunge, Knochen, Haut und Unterhautgewebe sowie Lymphknoten mit kumulativen Raten von fünf und 10 Jahren von 25% bzw. 34%.4,6 der Patienten, die an einem Aderhautmelanom sterben, sterben 90% innerhalb von 15 Jahren.5,6 Vor der Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) war die Enukleation aufgrund der Malignität dieser Tumoren der Standard der Behandlung, eine verbesserte Überlebensrate nach chirurgischer Entfernung des Auges wurde jedoch nicht nachgewiesen.1 Seit der Veröffentlichung von COMS ist die Behandlung des choroidalen Melanoms von der Größe des Tumors abhängig, mit dem Ziel, das Auge nach Möglichkeit zu erhalten.

Da Optiker wahrscheinlich während ihrer Karriere ein Aderhautmelanom diagnostizieren, müssen sie auch bereit sein, das Potenzial für Malignität zu diskutieren. Die Offenlegung schlechter Nachrichten ist eine erlernte Fähigkeit für Gesundheitsdienstleister. Jedem Patienten schlechte Nachrichten zu vermitteln, kann für einen Anbieter schwierig oder stressig sein. Bei der Übermittlung schlechter Nachrichten an Patienten muss unbedingt die psychische Gesundheit des Patienten berücksichtigt werden, wie in diesem Fallbericht dargestellt. Neben der Überprüfung der diagnostischen Kriterien und Behandlungsmöglichkeiten für das Aderhautmelanom werden Strategien zur Aufdeckung schlechter Nachrichten diskutiert. Die Zielgruppe für diesen Bericht sind optometrische Pädagogen, wobei der Zielschüler im dritten oder vierten Jahr Optometriestudenten sind.

Fallbeschreibung

Erste Präsentation

Ein 65-jähriger kaukasischer Mann, der im April 2013 einer umfassenden Augenuntersuchung unterzogen wurde, hatte eine Hauptbeschwerde über verschwommenes Nahsehen in beiden Augen mit allmählichem Einsetzen seit seiner letzten erweiterten Fundusuntersuchung ein Jahr zuvor. Die Augengeschichte war bemerkenswert für leichte Katarakt und trockenes Auge Syndrom in beiden Augen. Die Anamnese war signifikant für schwere bipolare Störungen mit Psychosen, dissoziative Störung, Stimmungsstörung, schwere depressive Störung, und Geschichte von Selbstmordgedanken, für die er unter der Obhut des psychiatrischen Grundversorgungsteams stand. Darüber hinaus war seine Krankengeschichte signifikant für Hyperglykämie, Kolonpolypen, Hypothyreose, Hypogonadismus, Hypercholesterinämie, Bluthochdruck, Muskelkrämpfe, Osteoarthritis und Schlafapnoe. Für diese Bedingungen nahm er Aripiprazol (Abilify), Atorvastatin (Lipitor), Cyclobenzaprin (Flexeril), Diclofenac (Zorvolex), Hydroxyzin (Vistaril), Lamotrigin (Lamictal), Levothyroxin (Synthroid), Sertralin (Zoloft), Simethicon (Gas-X) und Testosteron intramuskuläre Injektionen (Delatestryl). Er berichtete von einer Allergie gegen Naproxen. Seine Familiengeschichte war für das Glaukom bei seiner Großmutter mütterlicherseits von Bedeutung. Er hörte 1985 mit dem Rauchen auf und berichtete über keinen Drogen- und Alkoholkonsum in der Freizeit. Er orientierte sich an Zeit, Ort und Person mit einem flachen Affekt.

Die am besten korrigierten Sehschärfen waren 20/20- rechtes Auge (OD) und 20/20 linkes Auge (OS). Die Pupillen waren gleichermaßen rund und reagierten auf Licht ohne afferenten Pupillendefekt. Die extraokularen Muskeln waren in beiden Augen glatt und voll (OU). Die Gesichtsfelder waren voll, um OD, OS zu zählen. Spaltlampenuntersuchung ergab 1+ kernsklerotische Katarakt OU und 1+ vordere kortikale Katarakt OD. Der Augeninnendruck (IOPs) durch Goldmann-Applanationstonometrie betrug 16 mmHg OD, OS bei 2: 15 pm Die erweiterte funduskopische Untersuchung ergab eine 4DD vertikale x 5DD horizontale pigmentierte, erhöhte Aderhautläsion mit darüber liegendem orangefarbenem Pigment, das dem Fovea-OS ähnlich war (Abbildung 1), war aber ansonsten unauffällig. Die optische Kohärenztomographie (OCT) stimmte mit dem OS des choroidalen Melanoms überein (Abbildungen 2-3).

Am Ende der Untersuchung wurde der Patient in das behandelnde Büro gebracht, um eine private Umgebung zu arrangieren, Unterbrechungen zu minimieren und mehr Zeit mit dem Patienten zu ermöglichen. Er wurde gefragt, ob Familienmitglieder anwesend seien, die er in das Gespräch einbeziehen möchte. Beide Parteien saßen auf Augenhöhe. Er wurde gefragt, ob er den Grund für die zusätzlichen Tests kenne, die durchgeführt worden seien. Dem Patienten wurden Fotos der neuen Aderhautläsion gezeigt und auf den klinischen Verdacht auf Malignität und die Notwendigkeit einer zusätzlichen Aufarbeitung hingewiesen. Da der Patient während der Diskussion über mögliche Malignität keine Emotionen zeigte, wurde er gefragt, ob er verstand, wofür er Verständnis äußerte. Angesichts seiner Suizidgedanken in der Vergangenheit wurde er gefragt, ob er vor dem Verlassen seines Termins mit dem Koordinator für klinische psychische Gesundheit sprechen möchte, lehnte diesen Dienst jedoch ab. Schließlich wurde die Notwendigkeit einer dringenden Überweisung an die Retina mit dem Patienten besprochen, aber die Koordination der Versorgung war nicht möglich, während der Patient im Büro war, weil der Spezialist im Operationssaal war. Daher wurde der Patient informiert, dass er einen Anruf mit einem Termin erhalten würde. Leberfunktionstests und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs wurden angeordnet, und dem Patienten wurde geraten, diese am selben Tag wie den ersten Termin durchführen zu lassen. Darüber hinaus wurde sein Primary Care Team über seine Augenbefunde informiert, um bei Bedarf interdisziplinäre Unterstützung zu leisten.

Am nächsten Tag war Retina nicht in der Lage, den Patienten telefonisch zu erreichen, um einen Termin zu vereinbaren. Aufgrund des flachen Affekts und der umfangreichen psychiatrischen Vorgeschichte des Patienten machten sich die Autoren Sorgen um das Wohlergehen des Patienten. Zum Glück bestätigte seine Frau das Wohlbefinden des Patienten und erklärte, sie würde ihn an diesem Nachmittag zum nächsten Termin bringen. Die Sonographie der Aderhautläsion (Abbildung 4) ergab einen Durchmesser von 10,2 mm, eine Dicke von 2,6 mm, eine geringe innere Reflektivität (Ultraschallhohlheit) und keine zugehörige subretinale Flüssigkeit. Der Netzhautspezialist stimmte der vorläufigen Diagnose eines Aderhautmelanoms zu und überwies den Patienten an einen Netzhautonkologen.

Konsultation zur Netzhautonkologie
Zwei Wochen später blieb das Sehvermögen des Patienten stabil (OD 20/25, OS 20/40 Pinhole 20/20). Die Aderhautläsion maß 7,25 mm in ihrem größten Durchmesser mit einer Höhe von 1,26 mm mit Ultraschall. OCT zeigte subretinale Flüssigkeit, und die Fluoreszeinangiographie zeigte Hyperfluoreszenz mit punktierter Fleckenbildung des linken temporalen posterioren Pols. Leberfunktionstests (Tabelle 1) und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs waren normal. Der Eindruck des Netzhautonkologen war ein kleines Aderhautmelanom OS. Aufgrund der Lage des Melanoms neben der Fovea entschieden sich der Netzhautonkologe und der Patient für die Beobachtung des dokumentierten Wachstums, da die Behandlung wahrscheinlich schädliche Auswirkungen auf das Sehvermögen des Patienten haben würde.

Abbildung 5. Fundus photography OS neun Monate nach der ersten Präsentation. Zum Vergrößern anklicken

Tabelle 1zum Vergrößern anklicken

Abbildung 6. Hochauflösende Spektraldomäne OCT durch choroidales Melanom OS enthüllt neurosensorische Ablösung mit subretinaler Flüssigkeit. Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Zum Vergrößern anklicken

Anschließender Follow-up-Besuch
Der Patient kehrte neun Monate nach seiner ersten Präsentation in die Obhut der Autoren zurück und gab an, dass sein linkes Auge etwa eine Woche zuvor schmerzhaft geworden war. Er beschrieb den Schmerz als ständigen dumpfen Schmerz des vorderen Segments. Er berichtete, dass er zwei zusätzliche Besuche beim Netzhautonkologen ohne Veränderungen des Aderhautmelanoms hatte. Er berichtete keine Änderungen an seiner Krankengeschichte, Medikamente oder Allergien. Die Sehschärfe betrug 20/25 OD und 20/30-2 Pinhole 20/25 OS. Die Pupillen blieben gleich rund und reagierten auf Licht ohne afferenten Pupillendefekt. Externe und Spaltlampenuntersuchung waren stabil OU. IOP durch Goldmann-Applanations-Tonometrie war 13 mmHg OD, OS bei 1:48 pm Erweiterte Fundusuntersuchung ergab Intervallwachstum des choroidalen Melanoms (Abbildung 5) und OCT zeigte subretinale Flüssigkeit (Abbildung 6). Der Patient wurde darüber informiert, dass die Ursache seiner Augenschmerzen das Syndrom des trockenen Auges war, für das er angewiesen wurde, warme Kompressen mit Lidmassage und vorgeschriebener Carboxymethylcellulose zu verwenden 0.5% ige ophthalmische Lösung viermal täglich in beide Augen. Darüber hinaus wurde er bezüglich des Wachstums des Melanoms und der Notwendigkeit, trotz möglicher Sehstörungen zur Behandlung zum Netzhautonkologen zurückzukehren, beraten.

Bei seinem Besuch in der Netzhautonkologie in der folgenden Woche wurde eine Plaque-Brachytherapie empfohlen. Zusätzlich wurde eine Computertomographie (CT) der Brust und des Abdomens angeordnet, um Metastasen auszuschließen, und die Radioonkologie wurde konsultiert. Die CT der Brust und des Abdomens war stabil ohne Anzeichen einer metastasierten Erkrankung. Die Radioonkologie berichtete, dass der Tumor einen basalen Durchmesser von 8 hatte.4 mm x 5,5 mm, Höhe von 1,74 mm und Makula-zu-Tumor-Rand von 0 mm. Sie empfahlen, eine Dosis von 85 Gy an die Tumorspitze mit einer 14-mm-I-125-Plaque zu verabreichen, und gaben an, dass sie einen Operationstermin mit dem Netzhautonkologen abstimmen würden. Der Patient unterzog sich einer Feinnadelbiopsie und einer Plaque-Brachytherapie, die eine Woche lang an der Tumorspitze platziert wurde. Die Feinnadelbiopsie wurde zur DecisionDx-UM-Klassifizierung geschickt und als Klasse 1A eingestuft, die mit einem geringen Risiko für klinische Metastasen innerhalb von fünf Jahren verbunden ist.

Der Patient kehrte zwei Monate nach der Plaque-Brachytherapie mit einer Beschwerde über Doppelsehen nach der Operation, die seitdem behoben war, in die Obhut der Autoren zurück. Er berichtete keine Änderungen an seiner Krankengeschichte, Medikamente oder Allergien. Die am besten korrigierten Sehschärfen waren 20/25 OD und 20/20-2 OS. Die Pupillen blieben gleich rund und reagierten auf Licht ohne afferenten Pupillendefekt. Extraokulare Bewegungen waren voll OU und die Gesichtsfelder waren voll, um Finger zu zählen OD, OS. Externe und Spaltlampenuntersuchung waren stabil OU. Der Augeninnendruck nach Goldmann-Applanationstonometrie betrug 13 mmHg OD, OS um 8:14 Uhr Die Untersuchung des erweiterten Fundus ergab eine Abnahme des darüber liegenden orangefarbenen Pigments und eine stabile Größe des Melanoms (Abbildung 7). Der Patient wurde beruhigt, dass seine Sehschärfe durch Plaque-Brachytherapie nicht beeinträchtigt worden war, aber der Katarakt in seinem rechten Auge verursachte eine leichte Abnahme des Sehvermögens. Er wurde angewiesen, die Behandlung mit dem Netzhautonkologen wie angewiesen fortzusetzen und die Autoren in einem Jahr oder bei Bedarf zu konsultieren, wenn er eine Veränderung des Sehvermögens feststellte.

Bildungsleitfaden

Der Bildungsleitfaden enthält Diskussionspunkte, um die nachdenkliche Diskussion des Falls zu erleichtern.

Schlüsselkonzepte

1. Erkennung klinischer Anzeichen eines Aderhautmelanoms
2. Verständnis der rechtzeitigen Überweisung an die Netzhautonkologie und der systemischen Aufarbeitung des Aderhautmelanoms
3. Die Bedeutung eines individualisierten Ansatzes für das Brechen schlechter Nachrichten
4. Die Simulation der Kommunikation schlechter Nachrichten verbessert zukünftige klinische Ergebnisse

Lernziele

Am Ende dieser Lernaktivität sollten die Teilnehmer in der Lage sein, die:

1. Beschreiben Sie die diagnostischen Kriterien des Aderhautmelanoms
2. Überprüfen Sie das Management des Aderhautmelanoms
3. Verstehen Sie die Schlüsselkomponenten, um Patienten effektiv schlechte Nachrichten zu vermitteln
4. Machen Sie sich mit den Fähigkeiten vertraut, die erforderlich sind, um Patienten schlechte Nachrichten zu übermitteln

Diskussionsfragen

1. Wissen, Konzepte, Fakten und Informationen, die für eine kritische Überprüfung des Falls erforderlich sind
   1. Entspricht der Patient der typischen Demografie für die Augendiagnose?
   2. Spielt der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten bei der Augendiagnose eine Rolle?
   3. Was sind die klinischen Merkmale des Aderhautmelanoms, die dazu beitragen, es vom Aderhautnävus zu unterscheiden?
2. Differentialdiagnose
   1. Was ist die Differentialdiagnose (nach der Anamnese und nach der Augenuntersuchung)?
   2. Welche Tests sollten durchgeführt werden, um die Differentialdiagnose einzugrenzen?
3. Patientenmanagement
   1. Welche Behandlung wäre für den Patienten am besten geeignet?
   2. Wie schnell sollte der Patient behandelt werden?
   3. Wie sollte der Patient nach der Behandlung behandelt werden?
4. Kommunikation mit dem Patienten in Bezug auf Diagnose, Prognose, Behandlungsmöglichkeiten und mögliche Folgen
   1. Was sind die wichtigen Elemente von breaking bad news?
   2. Wie sollte der Patient über Diagnose und Prognose aufgeklärt werden?
   3. Wie verändert dies angesichts der bekannten psychiatrischen Erkrankung des Patienten den Ansatz für die Übermittlung schlechter Nachrichten?
   4. Wie hoch ist das Risiko, dass dasselbe Auge denselben Zustand entwickelt?
   5. Welche Aspekte der Behandlung können für den Patienten eine Herausforderung darstellen?
   6. Welche möglichen Nebenwirkungen der Behandlung sollte der Patient kennen?
5. Kritisches Denken
   1. Was waren die komplizierenden Faktoren bei dieser Pflege?
   2. Wie hätten Sie diesen Fall anders gehandhabt?

Lernbeurteilung

1. Wissensbasis des Zustands kann über Fotos, OCT, Ultraschall getestet werden
2. Wissensbasis der Differentialdiagnose kann durch Entwicklung einer Tabelle getestet werden, die Merkmale verschiedener pigmentierter Läsionen des hinteren Segments vergleicht
3. Fähigkeiten zum kritischen Denken können anhand von Fallberichten bewertet werden, die entweder hypothetische Beispiele oder eine Überprüfung der Literatur sind
4. Die Fähigkeiten, die erforderlich sind, um schlechte Nachrichten weiterzuleiten, können diskussion, Rollenspiel mit einem geschulten simulierten Patienten oder während Lehrmomente in der Klinik

Diskussion

Der Zweck dieses Fallberichts ist es, klinischen Anfängern zu helfen, die klinischen Befunde zu überprüfen, die mit dem Aderhautmelanom übereinstimmen, und Strategien zu entwickeln, um schlechte Nachrichten zu verbreiten. Ein Fakultätsmitglied oder ein Lehrassistent kann eine Diskussion der Fallpräsentation entweder in einem großen Klassenzimmer oder in einer kleinen Gruppe führen. Im Verlauf der Diskussion sollten die Studierenden schrittweise die erste Fallpräsentation erhalten (d. H. Anamnese, Fundusfoto, Augenkohärenztomographie, Ultraschall). Dies ermöglicht es dem Lernenden, die klinische Präsentation und Differentialdiagnose kritisch zu durchdenken.

Im Anschluss an die Diskussion zur Augendiagnose können die Schlüsselkomponenten von Breaking Bad News diskutiert werden. Nach dieser didaktischen Komponente können die Schüler die Möglichkeit erhalten, Breaking Bad News im Rollenspiel zu spielen und konstruktives Feedback aus der Übung zu erhalten. Dieser Fall bietet angesichts der psychiatrischen Vorgeschichte des Patienten eine zusätzliche Komplexitätsebene, ermöglicht es den Schülern jedoch, die Einbeziehung eines individuellen Ansatzes zur Verbreitung schlechter Nachrichten zu üben. Einige Pädagogen können diese zusätzliche Komplexität je nach Niveau des Auszubildenden als Einschränkung betrachten, so dass die psychiatrische Vorgeschichte nach Ermessen des Ausbilders reduziert werden kann.

Aderhautmelanom

Aderhautmelanome sind bösartige Tumoren, die durch abnormale Proliferation pigmentierter Zellen in der Aderhaut entstehen. Im Vergleich dazu sind Aderhautnävi gutartige melanozytäre Läsionen der Aderhaut. Die richtige Diagnose von Aderhautnävus vs. Aderhautmelanom ist entscheidend. In diesem Fall präsentierte sich der Patient für eine jährliche umfassende Augenuntersuchung mit einem 4 DD vertikal x 5 DD horizontal pigmentiert, erhöhte Aderhautläsion mit darüber liegendem orangefarbenem Pigment temporal zum Fovea OS, das ein Jahr zuvor bei der erweiterten Fundusuntersuchung nicht vorhanden war. Die primäre Differentialdiagnose, die in diesem Fall in Betracht gezogen wurde, war ein Aderhautnävus. Zusätzliche Differentialdiagnosen für pigmentierte Läsionen des hinteren Segments umfassen kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (RPE), Adenom oder Adenokarzinom des RPE, reaktive Hyperplasie des RPE, kongenitales einfaches Hamartom des RPE, kombiniertes Hamartom der Netzhaut und des RPE sowie Aderhautablösung.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Mit der ABCDE-Mnemonik untersucht ein Anbieter die folgenden klinischen Merkmale der Läsion, um den Verdacht auf Malignität zu ermitteln: Asymmetrie, Grenzen, Farbe, Durchmesser und Höhe. Spezifischer für die Augenpflege ist die von Shields et al.8 ist in Tabelle 2 dargestellt. Diese TFSOM-UHHD-Risikofaktoren können verwendet werden, um die maligne Transformation von Aderhautläsionen vorherzusagen und so einen Managementplan zu erstellen. Das Vorhandensein von drei oder mehr Risikofaktoren ist mit einer Veränderung des Tumorwachstums um mehr als 50% in fünf Jahren verbunden, während das Fehlen aller Risikofaktoren zu einer Chance von 3% führt.8,9 Der zuverlässigste Weg zur Diagnose eines Aderhautmelanoms ist die klinische Untersuchung; Jedoch, Ultraschall, Fluoreszeinangiographie, Indocyaningrün-Angiographie, verbesserte Tiefe OCT, Autofluoreszenz, und Feinnadelbiopsie kann auch hilfreich sein.10

Die COMS definierten choroidale Melanome nach Größe und stellten die jeweils optimale Behandlung fest (Tabelle 3). In jüngerer Zeit schlug das American Joint Committee on Cancer vor, choroidale Melanome auf der Grundlage von intraokularer Untersuchung, Serumtests (komplettes Blutbild und Leberfunktionstests) und Bildgebung zu inszenieren.11 Die Verwendung der Baseline-Bildgebung ist umstritten, da die Ausbeute, Metastasen zu finden, gering ist; Patienten, die Metastasen bei der Präsentation zeigen, bleiben jedoch häufig von einer aggressiven Behandlung der primären Läsion verschont.11 Wenn Sie sich für eine Baseline-Bildgebung entscheiden, sollte eines der folgenden Protokolle verwendet werden: 1) CT von Brust und Bauch mit Leberprotokoll, 2) Ganzkörper-Positronen-Emissions-Tomographie (PET) -CT oder 3) Leber-Magnetresonanztomographie (MRT) und Brust-CT.11

Die Behandlung des Melanoms hängt von der Tumorgröße, der Tumorlokation, den damit verbundenen Merkmalen, dem Status des menschlichen Auges, dem systemischen Status des Patienten und dem Wunsch des Patienten ab.10 Management-Optionen für choroidales Melanom umfassen transpupilläre Thermotherapie, Plaque-Strahlentherapie, Ladungspartikelbestrahlung, lokale Resektion, Enukleation oder orbitale Exenteration.10 Die Behandlung kleiner Aderhautmelanome bleibt umstritten. Die Beobachtung kann die Behandlung verzögern und das Metastasierungsrisiko erhöhen11 um einen Faktor bis zu acht, wenn TFSOM-UHHD-Risikofaktoren vorliegen.12 Vor diesem Hintergrund muss die Möglichkeit eines Sehverlusts durch die Behandlung in Betracht gezogen werden, wie in diesem Fall. Jüngste Berichte empfehlen jedoch keine Beobachtung, außer in einzigartigen Situationen wie bei einem älteren, medizinisch instabilen Patienten, einem Patienten mit fortgeschrittener nicht-okulärer Malignität oder einem Patienten mit Sehverlust auf einem Auge und kleinem bis mittelgroßem Melanom im besser sehenden Auge.11,13 Seit der Veröffentlichung der Ergebnisse der COMS-Studie ist die Brachytherapie die Behandlung der Wahl für Aderhautmelanome mit einem Durchmesser von weniger als 18 mm und einer apikalen Höhe von weniger als 12 mm.13 Die Brachytherapie ist eine Art Strahlentherapie, bei der eine hohe Strahlenkonzentration lokal an den Tumor abgegeben wird.3 Die Wahl des Isotops richtet sich nach Tumorgröße, Tumorttiefe und Lage des Melanoms.3,11 Die Brachytherapie ist jedoch nicht ohne Komplikationen, einschließlich Kataraktbildung, neovaskulärem Glaukom, Strahlenretionopathie, Makulopathie und Optikusneuropathie.14 Zusätzlich haben Sener et al. prospektiv auf Augenmotilitätsstörungen nach Plaque-Brachytherapie untersucht und postuliert, dass Patienten nach dem Eingriff eine vorübergehende Diplopie erleiden könnten, wie dies bei Glaukom-Implantaten der Fall ist.15 Dies könnte für die postoperative Diplopie dieses Patienten verantwortlich sein.

Offenlegung schlechter Nachrichten und Beratung eines psychiatrischen Patienten

Das Teilen schlechter Nachrichten mit Patienten ist in jedem medizinischen Bereich erforderlich. Viele Anbieter fühlen sich unterqualifiziert und fühlen sich unwohl, schlechte Nachrichten zu kommunizieren16, und die Evidenzbasis für Best Practices bei der Vermittlung schlechter Nachrichten ist begrenzt.17 Eine wachsende Zahl von Beweisen zeigt jedoch, dass die Kommunikationsfähigkeiten von Ärzten eine entscheidende Rolle dabei spielen, wie gut Patienten mit schlechten Nachrichten umgehen.18,19 Daher erfordert die Übermittlung schlechter Nachrichten nicht nur Kenntnisse der Diagnose, sondern auch grundlegende Kommunikationskompetenz und Professionalität.20 Schlechte Nachrichten sind alle Informationen, die sich negativ auf die Erwartungen eines Patienten an seine Gegenwart oder Zukunft auswirken könnten.16,21 Es gibt individuelle Unterschiede in der Art und Weise, wie Patienten schlechte Nachrichten wahrnehmen, basierend auf ihrer Lebenserfahrung, Persönlichkeit, spirituellen Überzeugungen, philosophischem Standpunkt, wahrgenommener sozialer Unterstützung, emotionaler Widerstandsfähigkeit und geistiger Leistungsfähigkeit.16,22,23 Diese wichtigen Überlegungen müssen gegen die Bedeutung des Aufbaus von Vertrauen in die Anbieter-Patienten-Beziehung mit der Offenlegung von schlechten Nachrichten abgewogen werden.24 Vor diesem Hintergrund muss die Enthüllung schlechter Nachrichten kein einzelnes Ereignis sein, sondern kann ein allmählicher Aufbau von Wissen sein.17 Darüber hinaus kann ein multidisziplinärer Ansatz zur Unterstützung des Patienten von Vorteil sein.

Mehrere Richtlinien wie ABCDE, 25 BREAKS26 und SPIKES27 wurden entwickelt, um Gesundheitsdienstleister darauf vorzubereiten, schlechte Nachrichten zu verbreiten. Die wichtigsten Elemente jeder Leitlinie sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Diese Richtlinien unterteilen die Interaktion in drei grundlegende Schritte:28 Vorbereitung, die Information selbst, und eine empathische Antwort. SPIKES ist eine sechsstufige Strategie, die von Onkologen entwickelt27 und ist das beliebteste Framework.19,29 Obwohl nicht jeder Schritt mit jeder Episode der Offenlegung schlechter Nachrichten erforderlich ist, sollen die Schritte nacheinander befolgt werden.27 Zu den Einschränkungen des SPIKES-Protokolls gehört, dass es möglicherweise nicht für alle Gesundheitsberufe wie die Krankenpflege nützlich ist, die Kommunikationsstrategie zu formelhaft ist und unklar ist, ob die Strategie den Präferenzen der Patienten für den Empfang schlechter Nachrichten folgt.19,30 Letztendlich soll diese Empfehlung als allgemeiner Leitfaden dienen und sollte nicht als übermäßig präskriptiv angesehen werden.18 Medizinstudenten, die eine Erfahrung hatten, schlechte Nachrichten an einen ausgebildeten standardisierten Patienten zu bringen, gefolgt von Feedback, schnitten bei einer klinischen Kompetenz besser ab als Studenten ohne diese Erfahrung.31 In der Optometrie sind die meisten ambulanten Besuche gut geeignet, um diese Methode in schlechte Nachrichten zu integrieren; Es kann jedoch schwierig sein, inmitten eines hektischen Klinikplans sicherzustellen, dass genügend Zeit in einem privaten Umfeld ohne Unterbrechungen zur Verfügung steht. Schlüsselelemente aus der ARBEIT mit Patientenkommunikationsbeispielen sind in Tabelle 5 dargestellt.

In diesem Fall hatte der Patient mehrere psychiatrische Diagnosen, die unklar machten, wie er schlechte Nachrichten wahrnehmen würde, und die Autoren machten sich Sorgen um sein Wohlergehen, als die retina clinic ihn nicht kontaktieren konnte. Im Allgemeinen können psychiatrische Patienten unkooperativ oder feindselig sein, ein erhöhtes Suizidrisiko haben oder leichter in Bedrängnis geraten als die Allgemeinbevölkerung, was dazu führt, dass einige Informationen zurückgehalten werden.23 Trotzdem glauben die meisten psychiatrischen Patienten und Leistungserbringer gleichermaßen, dass Patienten ein Recht auf Information über ihre Behandlung und Diagnose haben.23,32

In der psychiatrischen Literatur gibt es zwei ähnliche, aber unterschiedliche Persönlichkeitstypen, die auf diesen Patienten zutreffen könnten, basierend auf seinem flachen Affekt mit kurzen Antworten während seiner Prüfung: distanziert oder vermeidend. Der unbeteiligte-distanzierte Persönlichkeitstyp neigt zur Isolation und kann einen Eindruck von Distanziertheit und Einsamkeit vermitteln.21 Während die distanzierte Person gleichgültig erscheint, nutzt sie Isolation zum Schutz vor schmerzhaften Erfahrungen und Emotionen.21 Bei der Kommunikation mit distanzierten Patienten sollten die Anbieter berücksichtigen, dass diese Patienten trotz ihres apathischen Verhaltens sensibel und zerbrechlich sind, aber unbeteiligt – distanzierte Patienten können eine familiäre Beteiligung akzeptieren.21 Im Gegensatz dazu zeigt der vermeidende Persönlichkeitstyp soziale Hemmung und Vermeidung sozialer Interaktion.33 Die vermeidende Person reagiert überempfindlich auf Kritik und hat Angst vor negativer Bewertung.33 Daher hat die vermeidende Person tiefe Angst davor, wahrgenommene Schwäche aufzudecken und als minderwertig angesehen zu werden.33 Vermeidende Patienten würden eine schrittweise Offenlegung von Informationen zu schätzen wissen und sind anfällig für Fantasie, wobei die Angst vor Krankheit in ihrer Vorstellung größer wird.33 Der vermeidende Patient kann Schwierigkeiten haben, diese übergroßen Fantasien preiszugeben, was zu Selbstmordgedanken führen könnte.33

Schlussfolgerung

Das choroidale Melanom ist zwar selten, aber der häufigste primäre intraokulare Tumor. Es ist wichtig, dass primäre Augenpflegeanbieter sich nicht nur der klinischen Merkmale bewusst sind, die mit diesen bösartigen Tumoren übereinstimmen, sondern auch bereit sind, diesen Patienten schlechte Nachrichten zu bringen. Die Verwendung der RICHTIGEN sechsstufigen Strategie zur Vermittlung schlechter Nachrichten wird dazu beitragen, Vertrauen in die Arzt-Patienten-Beziehung aufzubauen.In:

1. Margo CE. Die Collaborative Ocular Melanoma Study: ein Überblick. Krebs-Kontrolle. 2004;11(5):304-9.Cheung A, Scott I, Murray T, Shields C. Unterscheidung eines Aderhautnävus von einem Aderhautmelanom; ophthalmology Pearls, EyeNet Magazine 2012. . Erhältlich ab: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
2. Hirata C, Wolfe G, Grimes A. Choroidales Melanom: Ein Fallbericht und eine aktualisierte Überprüfung neuer diagnostischer Tests und Behandlungen. J Am Optom Assoc. 2012;83(6)(Juni 2012): 219-24.
3. Diener-West M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, Caldwell R, Cumming K, Earle JD, et al. Entwicklung einer metastasierten Erkrankung nach Aufnahme in die COMS-Studien zur Behandlung des choroidalen Melanoms: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1639-43.
4. Kujala E, Makitie T, Kivela T. Sehr Langzeitprognose von Patienten mit malignem Uvealmelanom. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(11):4651-9.
5. Kaliki S, Schilde KL. Uveal Melanom: relativ seltener, aber tödlicher Krebs. Auge (Lond). 2016.
6. Ly A, Nivison-Smith L, Hennessy M, Kalloniatis M. Pigmentierte Läsionen des retinalen Pigmentepithels. Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.
7. Shields CL, Furuta M, Berman EL, Zahler JD, Hoberman DM, Dinh DH, et al. Transformation des Aderhautnävus in Melanom: Analyse von 2514 aufeinanderfolgenden Fällen. Arch Ophthalmol. 2009;127(8):981-7.
8. Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MC, Carvalho C. Kombination klinischer Faktoren, die das Wachstum kleiner choroidaler Melanozytentumoren vorhersagen. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):360-4.
9. Schilde CL, Manalac J, Das C, Ferguson K, Schilde JA. Choroidales Melanom: klinische Merkmale, Klassifizierung und Top 10 Pseudomelanome. In: Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(3):177-85.
10. Weis E, Salopek TG, McKinnon JG, et al. Management von Uveal Melanom: eine konsensbasierte provinzielle klinische Praxisrichtlinie. In: Curr Oncol. 2016;23(1):e57-64.
11. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. Risikofaktoren für Wachstum und Metastasierung von kleinen choroidalen Melanozytenläsionen. Augenheilkunde. 1995;102(9):1351-61.
12. Schilde JA, Schilde CL. Management des posterioren Uvealmelanoms: Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft: die Charles L. Schepens Lecture 2014. Augenheilkunde. 2015;122(2):414-28.
13. Wen JC, Oliver SC, McCannel TA. Augenkomplikationen nach I-125-Brachytherapie bei choroidalem Melanom. Auge (Lond). 2009;23(6):1254-68.
14. Sener EG, Kiratli H, Gedik S, Sanac AS. Störungen der Augenmotilität nach episkleraler Plaque-Brachytherapie bei uvealem Melanom. IN: J AAPOS. 2004;8(1):38-45.
15. Fallowfield L, Jenkins V. Traurige, schlechte und schwierige Nachrichten in der Medizin kommunizieren. Lancet. 2004;363(9405):312-9.
16. Tuffrey-Wijne I. Ein neues Modell, um Menschen mit geistiger Behinderung schlechte Nachrichten zu bringen. Palliat Med. 2013;27(1):5-12.In:VandeKieft GK. Schlechte Nachrichten. Am Fam Arzt. 2001;64(12):1975-8.
17. Seifart C, Hofmann M, Bar T, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief W. Breaking bad news – Was Patienten wollen und was sie bekommen: evaluierung des SPIKES-Protokolls in Deutschland. Ann Oncol. 2014;25(3):707-11.
18. Guneri P, Epstein J, Botto RW. Breaking bad medizinische Nachrichten in einer Zahnpflege-Einstellung. J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.
19. Kallergis G. Informiert Krebspatienten aufgrund seiner Art von Persönlichkeit: der unbeteiligte – distanzierte Patient. J BUON. 2014;19(1):278-82.
20. Kobayashi T, Kato S, Takeuchi M. Die Berücksichtigung der geistigen Leistungsfähigkeit von Patienten, wenn sie ihnen schlechte Nachrichten geben, kann ihrem Wohlbefinden helfen: ein Fall von Selbstmordversuch, nachdem er über die Diagnose Lungenkrebs informiert wurde. Fall Rep Psychiatrie. 2014;2014:645769.
21. Cleary M, Hunt GE, Walter G. Schwierige Nachrichten liefern. Ansichten des Personals für psychische Gesundheit in stationären Einrichtungen. J Psychosoc Nurs Ment Gesundheit Serv. 2010;48(6):32-9.
22. Horikawa N, Yamazaki T, Sagawa M, Nagata T. Die Offenlegung von Informationen an Krebspatienten und ihre Beziehung zu ihrem psychischen Zustand in einer Beratungs-Liaison Psychiatrie Einstellung in Japan. Gen Hosp Psychiatrie. 1999;21(5):368-73.
23. Rabow MW, McPhee SJ. Jenseits breaking bad news: wie Patienten zu helfen, die leiden. In: West J Med. 1999;171(4):260-3.
24. Narayanan V, Bista B, Koshy C. ‚BREAKS‘ Protokoll für Breaking Bad News. In: Indian J Palliat Care. 2010;16(2):61-5.
25. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-Ein sechsstufiges Protokoll zur Übermittlung schlechter Nachrichten: Anwendung bei Krebspatienten. Onkologe. 2000;5(4):302-11.
26. Alelwani SM, Ahmed YA. Medizinisches Training für die Kommunikation schlechter Nachrichten: Eine Literaturübersicht. J Educ Gesundheit Promot. 2014;3:51.
27. Dunning R, Laidlaw A. Die Anwendung des Practitioners in Applied Practice-Modells während des Breaking Bad News-Kommunikationstrainings für Medizinstudenten: eine Fallstudie. Scott Med J. 2015;60(4):170-5.
28. Dean A, Willis S. Die Verwendung von Protokoll in breaking bad news: Beweise und Ethos. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
29. Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. Unterrichten von Schülern, um schlechte Nachrichten zu verbreiten. Am Jr. 2001;182(1):20-3.
30. Cleary M, Hunt GE, Escott P, Walter G. Empfangen schwieriger Nachrichten. Ansichten von Patienten in einer stationären Umgebung. J Psychosoc Nurs Ment Gesundheit Serv. 2010;48(6):40-8.
31. Kallergis G. Informiert Krebspatienten aufgrund seiner Art von Persönlichkeit: der vermeidende Patient. J BUON. 2013;18(2):527-31.