Osmotisches Demyelinisierungssyndrom als erste Manifestation eines hyperosmolaren hyperglykämischen Zustands

Zusammenfassung

Das osmotische Demyelinisierungssyndrom (ODS) ist ein lebensbedrohliches Demyelinisierungssyndrom. Der Zusammenhang von ODS mit dem hyperosmolaren hyperglykämischen Zustand (HHS) wurde selten berichtet. Ziel dieser Studie war es, frühere Fälle und die pathophysiologischen Mechanismen von ODS sekundär zu HHS vorzustellen und zu diskutieren. Ein 47-jähriger Mann kam aufgrund generalisierter tonisch-klonischer Anfälle und eines veränderten psychischen Status in die Notaufnahme. Der Patient war lethargisch und hatte eine Glasgow-Koma-Skala von 11/15, die Muskelkraft betrug 4/5 in beiden unteren Extremitäten und die tiefen Sehnenreflexe waren vermindert. Glucose betrug 838 mg / dl; Serumnatrium und venöse Blutgasanalysen waren normal. Harn- und Plasmaketone waren negativ. Die Magnetresonanztomographie des Gehirns zeigte eine erhöhte Signalintensität auf T2-gewichteten FLAIR-Bildern mit eingeschränkter Diffusion auf der Medulla und den zentralen Pons. Die unterstützende Therapie wurde begonnen und während der nächsten 3 Wochen gewann der Patient allmählich das Bewusstsein und die Muskelkraft zurück und konnte sich selbst ernähren. Nach 6 Monaten war der Patient asymptomatisch und die MRT zeigte keine Restschäden. Zusammenfassend ist die Assoziation von ODS mit HHS äußerst selten. Der genaue Mechanismus, durch den HHS ODS produziert, muss noch geklärt werden, aber wir bevorzugen eine schnelle hypertonische Beleidigung als plausibelsten Mechanismus.

1. Hintergrund

Das osmotische Demyelinisierungssyndrom (ODS) ist ein lebensbedrohliches Demyelinisierungssyndrom, das normalerweise im Rahmen einer schnellen Korrektur einer schweren chronischen Hyponatriämie auftritt . Jetzt selten gesehen, ist ODS ein klinisches Syndrom, das durch veränderten mentalen Status, Quadriparese, Dyspnoe, Dysarthrie und Dysphagie gekennzeichnet ist, die alle charakteristisch fünf bis sieben Tage nach der Korrektur des Serumnatriums auftreten . Obwohl die Pathogenese nicht klar verstanden ist, ist bekannt, dass eine schnell zunehmende Serumosmolalität Wasser aus den Zellen verschiebt, um das Ungleichgewicht der gelösten Stoffe zu korrigieren. Dies führt zu einer Schrumpfung der Gliazellen, die folglich zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke führen kann, so dass Entzündungsmediatoren in das zentrale Nervensystem gelangen und Oligodendrozyten und Myelin schädigen können .Obwohl ODS klassisch als ausschließlich sekundär zu einer schnellen Korrektur der Hyponatriämie angesehen wurde, wurde es auch, wenn auch selten, in verschiedenen anderen Situationen wie Unterernährung, Lebertransplantation, Alkoholismus, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, AIDS, Lithiumtoxizität, Hypoglykämie und Folatmangel beschrieben . In allen Fällen zeigt eine wachsende Zahl von Beweisen, dass mehr als Natrium an sich, Der Schlüsselfaktor, in der ODS-Pathogenese, ist eine schnelle Änderung der Serumosmole. Der Zusammenhang von ODS mit dem hyperosmolaren hyperglykämischen Zustand (HHS) wurde selten mit weniger als fünf Fällen in der Literatur berichtet . Frühere Fälle waren im klinischen Szenario einer gleichzeitigen Hypernatriämie, chronischen Hyperglykämie / Epilepsie und nach HHS-Behandlung. In diesem Sinne ist dies unseres Wissens der erste Fall von ODS als Eröffnungssyndrom von HHS.

Hier stellen wir den Fall eines Patienten mit HHS vor, der ODS als erste Manifestation seiner Krankheit präsentierte. Ein Überblick über frühere Fälle und pathophysiologische Mechanismen, die an ODS sekundär zu HHS beteiligt sind, wird vorgestellt und diskutiert.

2. Fallpräsentation

Ein 47-jähriger Mann kam aufgrund generalisierter tonisch-klonischer Anfälle und eines veränderten mentalen Status in die Notaufnahme. Er hatte eine Vorgeschichte von langjährigem unkontrolliertem Typ-2-Diabetes, der unregelmäßig mit Insulin und Metformin behandelt wurde (HbA1c 10,1%), ohne bekannte mikrovaskuläre oder makrovaskuläre Komplikationen. Er hatte keine Vorgeschichte von Alkoholkonsum und vierundzwanzig Stunden zuvor verwies er auf Nykturie, Polyurie und Polydipsie. Am Tag der Aufnahme entwickelte er im Schlaf plötzlich drei aufeinanderfolgende Episoden generalisierter tonisch-klonischer Anfälle zusammen mit einem Verlust des Harnsphinkters und einem anschließenden postiktalen Zustand.Bei der körperlichen Untersuchung war er mit einem Blutdruck von 130/80 mmHg, einer Herzfrequenz von 85 Schlägen pro Minute, einer Atemfrequenz von 20 pro Minute, einer Temperatur von 36,5 ° C und einer Raumluftsauerstoffsättigung von 98% hämodynamisch stabil. Sein Body-Mass-Index lag bei 32,2. Die Schleimhäute waren bemerkenswert trocken. Der Patient war lethargisch und hatte eine Glasgow-Koma-Skala von 11/15, die Muskelkraft betrug 4/5 in beiden unteren Extremitäten und die tiefen Sehnenreflexe waren vermindert. Hirnnerven waren normal, die Empfindlichkeit blieb erhalten und meningeale Zeichen und primitive Reflexe fehlten. Aufgrund des Patientenstatus konnte die Kleinhirnfunktion nicht ausgewertet werden. Finger-Stick-Glukose konnte aufgrund hoher Blutzuckerspiegel nicht aufgezeichnet werden, und die venöse Blutgasanalyse ergab einen pH-Wert von 7,36, PCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, Laktat 1,2 mmol / l und Bicarbonat 23,7 mEq / L. Harn- und Plasmaketone waren negativ. Die Hydratation mit intravenöser normaler Kochsalzlösung mit 500 ml / h und eine Insulininfusion mit 0, 14 U / kg wurden begonnen. Plasmaglukose betrug 838 mg / dl (46,5 mmol / l), Blutstickstoffharnstoff 21 mg / dl, Kreatinin 1,1 mg / dl mit einer von MDRD berechneten glomerulären Filtrationsrate von 71 ml / min, Serumnatrium 133 mmol / l und Chlor 89 mmol / L. Calcium, Kalium, Phosphor, Magnesium, Hämoglobin, weißes Blutbild und Blutplättchen lagen alle innerhalb normaler Grenzen. Serumalbumin war 2.1 g/dl, alkalische Phosphatase 192 IE/l, Alaninaminotransferase 19 U / l, Aspartataminotransferase 21 U / l, Gesamtbilirubin 0,8 mg / dl und Serumosmolalität 320 mOsm / kg (Tabelle 1).

Kopf-Computertomographie, Elektrokardiogramm und Röntgenaufnahme des Brustkorbs waren normal. Der Patient setzte nach 24-stündiger Behandlung mit verändertem psychischen Status fort und die Paraparese ging voran (3/5). Plasmaglukose wurde vorsichtig mit einer Rate von 30-40 mg / dl / h abgesenkt und lag innerhalb von 200-300 mg / dl . Die Serumosmolalität sank auf 305 mOsm/Kg (Tabelle 1). Vierundzwanzig Stunden nach der Aufnahme wurde eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns angeordnet, die eine erhöhte Signalintensität auf T2-gewichteten FLAIR-Bildern mit eingeschränkter Diffusion in der Medulla und den zentralen Pons ergab (Abbildung 1). Mammillarkörper, Thalamus, dritter Ventrikel und beide Hemisphären wurden respektiert. Die Lumbalpunktion war normal, das Elektroenzephalogramm zeigte eine unspezifische Wellenaktivität und das Harn- und Serumtoxikologiepanel waren negativ. Während seiner gesamten Aufnahme wurde dokumentiert, dass das Serumnatrium im normalen Bereich lag. ODS wurde diagnostiziert und eine aggressive unterstützende Therapie begonnen. In den nächsten 3 Wochen gewann der Patient allmählich das Bewusstsein und die Muskelkraft zurück und konnte sich selbst ernähren. Nach 6 Monaten war der Patient asymptomatisch und die MRT zeigte keine Restschäden.

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3. Diskussion

Dieser Fall veranschaulicht unseres Wissens den ersten gemeldeten Fall von ODS als erste Manifestation von HHS. Die osmotische Demyelinisierung wurde erstmals von Adams et al. im Jahr 1959 in einer Reihe von vier Fällen, die Parese, pseudobulbäre Lähmung und den ausgeprägten Myelinverlust in den Pons zeigten, der auf Alkoholismus oder Unterernährung zurückzuführen war . Erst Mitte der 1970er Jahre wurden routinemäßige Elektrolyttests durchgeführt, und der Zusammenhang zwischen chronischer Hyponatriämie und ihrer schnellen Korrektur wurde hergestellt. Seitdem ist es nicht selten, dass viele Kliniker eine schnelle Korrektur der Hyponatriämie als alleinige Ursache von ODS assoziieren. Dennoch ist es mittlerweile bekannt, dass eine Vielzahl anderer Erkrankungen (bei denen keine osmotische Verschiebung festgestellt wurde) wie Alkoholismus, Mangelernährung, Leberzirrhose, Lebertransplantation, Hypokaliämie, Hypophosphatämie und Hypomagnesiämie, AIDS, Folatmangel, psychogene Polydipsie, Bierpotomanie, Refeeding-Syndrom, Dialyse-Ungleichgewichtssyndrom, Hyperemesis gravidarum, Sepsis, Malignität, Lithiumtoxizität, längerer diuretischer Gebrauch und Hypoglykämie wurden ebenfalls mit ODS in Verbindung gebracht .

Die Assoziation von ODS sekundär zu HHS wurde selten berichtet. Siehe Tabelle 2. 1989 haben McComb et al. berichtete über den ersten Fall eines ODS im Zusammenhang mit einem HHS. Seit der Aufnahme zeigte der Patient eine Hypernatriämie (169 mEq / l) und trotz sofortiger und aggressiver Behandlung stieg das Serumnatrium weiter an (188 mEq / l). Nach drei Wochen starb der Patient und die Diagnose von ODS basierte auf Autopsiebefunden . Im Jahr 2008 haben O’Malley et al. berichtete über einen Fall einer 49-jährigen Frau ohne Vorgeschichte von Typ-2-Diabetes, die sich mit Glukose von 1910 mg / dl präsentierte. Der Patient hatte einen schnellen Abfall von über 900 mg / dl in weniger als 6 Stunden und Serum-Natrium zur gleichen Zeit ging von 134 mmol / l auf 159 mmol / L. Später entwickelte der Patient Lungenentzündung, Sepsis und Multiorganversagen und 9 Tage nach der Aufnahme präsentierte eine schlaffe Quadriparese, Pseudobulbärparese, Dysarthrie und Schluckstörungen. Ein MRT bestätigte die Diagnose und der Patient wurde 90 Tage nach der Aufnahme mit fast vollständiger Genesung aus dem Krankenhaus entlassen . Später Burns et al. beschrieb den Fall eines 93-jährigen Mannes, der eine Anfangsglukose von 524 mg / dl und eine Serumosmolalität von 317 mOsm / kg hatte. Neurologische Untersuchung und Serumnatrium waren normal. Hyperglykämie und Osmolalität wurden innerhalb korrigiert 24 Stunden und 2 Tage nach der Präsentation entwickelte er eine ausgeprägte Gangataxie und leichte Dysarthrie. MRT bestätigte die Diagnose von ODS und bei 1-Monats-Follow-up zeigte deutliche Verbesserung seiner Gangunsicherheit . In jüngerer Zeit haben Mao et al. berichtete über den Fall eines 55-jährigen Mannes, der 3 Wochen vor dem Krankenhausaufenthalt mehrere fokale Anfälle in der Vorgeschichte hatte. Bei der Aufnahme zeigte er fokale kontinuierliche Anfälle, Fieber, rechtsseitige Hemiplegie und fehlende Sehnenreflexe. Glukose betrug 685 mg/dl und Serumosmolalität war 318 mOsm/L. Serumnatrium war innerhalb der normalen Strecke und auf 8 Stunden nach HHS-Behandlung hörten die Ergreifungen auf. Zwei Tage später erlangte der Patient das Bewusstsein zurück, die Muskelkraft verbesserte sich und er wurde ohne neurologische Manifestationen entlassen . Schließlich, im Jahr 2013, Guerrero et al. beschrieb den Fall eines 23-jährigen Mannes, der Tage nach der Behandlung von HHS ODS entwickelte. Überraschenderweise wurden im Manuskript keine Natriumwerte, Serumosmolalität oder Ergebnisse erwähnt . Wie oben beschrieben, trat in vier der vorherigen Fälle ODS nach der Behandlung und Korrektur von HHS auf, und in der anderen hatte der Patient fast einen Monat lang Anfälle, bevor er HHS entwickelte. In unserem Fall waren charakteristische Symptome im Zusammenhang mit ODS, die durch typische MRT-Bilder bestätigt wurden, die erste Manifestation eines HHS, das sich wahrscheinlich akut entwickelte. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.

Obwohl die Pathogenese von ODS nicht klar verstanden ist, ist bekannt, dass eine schnell zunehmende Serumosmolalität Wasser aus den Zellen verschiebt, um das Ungleichgewicht der gelösten Stoffe zu korrigieren. Dies dient als Schutzmechanismus vor Schwellungen bei chronischen Hypoosmolalitätszuständen, deren Abschluss normalerweise zwei Tage dauert. In Abwesenheit einer Hyponatriämie wird vorgeschlagen, dass ODS als Ergebnis einer relativ hypertonischen Insult auftritt, bei der ODS auftreten kann, wenn das Serum oder der extrazelluläre Raum schneller hypertonisch wird als die Rate, mit der die Gehirnzellen kompensieren können . Dies führt folglich zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke, die es Entzündungsmediatoren ermöglicht, in das zentrale Nervensystem einzudringen und Oligodendrozyten zu schädigen, die Myelintoxin weiter freisetzen und vasogene Ödeme in den zentralen Pons erzeugen können . Dennoch wurde auch das Abbaukonzept der Blut-Hirn-Schranke infolge osmotischen Stresses diskutiert. Es wurde postuliert, dass osmotische Verletzungen zur Freisetzung von Stickoxid oder anderen für Tight Junctions schädlichen Stoffen führen können. Zusätzlich zu osmotischen Verletzungen und Ödemen können die Oligodendrozyten durch Toxine geschädigt werden, die durch Verletzungen von Endothelzellen freigesetzt werden . In unserem Fall befürworten wir die Hypothese, dass die hypertonische Beleidigung die Ursache für ODS war. Es ist wahrscheinlich, dass sich die HHS schnell genug entwickelte (während des Vortages zur Aufnahme), dass Oligodendrozyten sich nicht anpassen konnten. Die Möglichkeit, dass ODS sekundär zu unserer Behandlung war, ist plausibel und kann nicht ausgeschlossen werden. Es scheint jedoch unwahrscheinlich, da der Patient seit seiner Ankunft klinische Merkmale aufwies, die mit ODS kompatibel waren. Darüber hinaus führten die Behandlungspläne zu einer Verbesserung und letztendlich zu einer vollständigen Genesung.Paraparese, Quadriparese, Dystonie, Dysphagie, Ataxie, Tremor, Katatonie, Enzephalopathie, Locked-In-Syndrom, Delirium, Krampfanfälle und Koma wurden beschrieben. Neuropsychologische Befunde wie Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Entscheidungsstörungen und sogar psychotische Symptome sind selten, wurden jedoch mit ODS in Verbindung gebracht. Diese klinischen Manifestationen treten normalerweise fünf bis sieben Tage nach der hypertonischen Beleidigung auf, es wurde jedoch auch beschrieben, dass sie nach zwei oder mehr Wochen auftreten . Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass, obwohl Diagnosen von ODS im Rahmen einer schnellen Hyponatriämie-Korrektur oder einer hypertonischen Insult in Verbindung mit charakteristischen klinischen und radiologischen Befunden gestellt werden können, alternative Diagnosen ausgeschlossen werden müssen. Die Differentialdiagnose für ODS würde Schlaganfall, primäre Hirntumoren, Metastasen, Enzephalitis, Meningitis, Strahlentherapie, Chemotherapie, Wernicke-Enzephalopathie, hepatische Enzephalopathie und andere demyelinisierende Erkrankungen wie Multiple Sklerose umfassen . In unserem Fall waren alle diese Bedingungen ausgeschlossen.

Es gibt keine spezifische Behandlung für nicht-Natrium-abhängige ODS, anstatt die Grunderkrankung zu behandeln und unterstützende Maßnahmen einzuleiten. Nichtsdestoweniger ist es wichtig, dem gleichen Konzept wie bei Natrium zu folgen, dass, was auch immer die hypertonische Beleidigung ist, sie sorgfältig und allmählich gesenkt werden muss . In einigen ODS-Fällen wurde auch eine Behandlung mit Steroidbolus, intravenösem Immunglobulin, intravenösem Thyrotropin-Releasing-Hormon oder Plasmaaustausch durchgeführt, aber zusätzliche Studien sind vor ihrer Umsetzung in der klinischen Praxis gerechtfertigt . Obwohl ODS bisher als verheerende Erkrankung angesehen wurde, zeigt die jüngste Literatur, dass sich über 50% der Patienten entweder vollständig oder mit minimaler Behinderung erholen . Daher sind eine sofortige Diagnose und geeignete unterstützende Maßnahmen obligatorisch.

4. Schlussfolgerung

Zusammenfassend wurde die Assoziation von ODS mit HHS selten berichtet. Wir haben den Fall eines ODS mit den charakteristischen klinischen und radiologischen Befunden als erste Manifestation von HHS beschrieben. Der genaue Mechanismus, durch den HHS ODS erzeugt, muss noch geklärt werden, aber wir bevorzugen eine schnelle hypertonische Beleidigung als plausibelsten Mechanismus.

Abkürzungen

Einwilligung

Zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde vom Patienten eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist auf Anfrage zur Überprüfung durch den Herausgeber der Zeitschrift erhältlich.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.