Pädiatrie und Neonatologie

Bei der Überprüfung der wichtigsten Lehrbücher zur Pädiatrie und Neonatologie ist es bemerkenswert, dass die Anwendung von Silbernitrat als First-Line-Behandlungsoption befürwortet wird und andere nicht-invasive Ansätze fast nicht erwähnt werden . Die Literatursuche unterstützt jedoch das Vorhandensein verschiedener Managementoptionen, obwohl evidenzbasierte begrenzt sind. Die Gründe für die Suche nach diesen Alternativen sind I) einige nicht reagierende Fälle auf die Anwendung von Silbernitrat, II) die Notwendigkeit eines Arztes für seine Anwendung und III) Risiko einer periumbilikalen Verbrennung mit chemischer Kauterisation .

Die Nabelschnurversorgung ist ein potenzieller Faktor, der die Zeit der Nabelschnurtrennung beeinflusst und eine enge Beziehung zur Granulombildung aufweisen kann. Obwohl sich in Industrieländern eine trockene Schnurpflege als wirksam erwiesen hat, wird in Entwicklungsländern weiterhin eine Schnurpflege mit Antiseptika befürwortet . Die Methode der Schnurklemmung wurde ebenfalls als potenzieller Faktor vorgeschlagen, der den granulomatösen Prozess modulieren kann. In ihrer prospektiven Studie haben Al Siny et al. vorgeschlagen, dass die proximale Klemmung der Nabelschnur für 24 Stunden eine sehr einfache und effektive Methode ist, die das Auftreten einer lokalen Nabelschnurinfektion reduziert und folglich die Entwicklung eines Nabelschnurgranuloms verhindert. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um die genaue Rolle der Kabelklemmtechniken bei der Granulombildung zu bestimmen.

Zusätzlich zur Silbernitratanwendung wurden einige andere therapeutische Optionen gezeigt (Tabelle 2). Dazu gehören das Ankleiden mit Alkohol und anderen antiseptischen Lösungen, die topische Anwendung von Salz oder Steroiden zu Hause, die Nahtligatur, die chirurgische Exzision, die Elektrokauterisation und die Kryotherapie . Obwohl die spontane Regression der unbehandelten Granulome nicht gut dokumentiert ist, empfehlen einige Autoren eine klinische Nachsorge (Trockenpflege) ohne Medikamente oder Eingriffe . Unabhängig davon, welche Behandlungsmethode angewendet wird, ist es wichtig, die Windel unter dem Nabel gefaltet zu halten, um den Kontakt einer nassen Windel mit dem Granulom zu vermeiden, was eine schnelle Epithelisierung des Granuloms ermöglicht.

Silbernitratanwendung

Die konventionelle Behandlung von Nabelschnurgranulomen mit Silbernitrat ist eine weltweite Praxis. Obwohl antiseptische Wirkungen von Silbernitrat bemerkenswert sind, hat es auch adstringierende / ätzende Wirkungen. Diese Effekte sind für seine therapeutische Rolle verantwortlich, aber angrenzendes gesundes Gewebe kann beschädigt werden, wenn Silbernitrat kontaktiert wird. Insbesondere bleistiftähnliche Präparate, die aus 100% Silbernitrat (100%) bestehen, sollten mit großer Vorsicht an der Läsion berührt werden. Andernfalls kann es zu Verätzungen in der umgebenden Haut kommen (Abbildung 2) . Daher Sticks oder Q Tip Applikatoren bestehend aus 75% Silbernitrat und 25% Kaliumnitrat (HemoStop™, Bray™, Grafco™, etc.) sollte für die chemische Kauterisation bevorzugt werden. Vor der Anwendung von Silbernitrat sollte der Nabelbereich mit einer antiseptischen Lösung gereinigt und mit einem sterilen Schwamm getrocknet werden . Die umgebende Haut kann durch Vaseline (Vaseline™) geschützt werden. Es sollte darauf geachtet werden, den Applikator nur auf dem Granulationsgewebe zu berühren. Wenn das Granulom nach 3 oder 4 Anwendungen, die im Abstand von 3-4 Tagen durchgeführt werden, anhält, sollten andere mögliche Krankheiten oder alternative Behandlungen in Betracht gezogen werden . Es sollte beachtet werden, dass Nabelpolypen nicht auf die Anwendung von Silbernitrat ansprechen.

Abbildung 2a: Korrekte Anwendung von Silbernitrat.
Abbildung 2b: Bitte beachten Sie intaktes Hautepithel neben dem Granulom. Eine falsche Anwendung von Silbernitrat kann zu Verbrennungen (schwarze Pfeile) in der umgebenden Haut führen. Insbesondere kleine Granulome müssen während des Eingriffs besonders beachtet werden (sternförmige Symbole zeigen die kauterisierten Granulome an).

Salzanwendung

Die ersten Beweise für die Salzbehandlung basieren auf Studien mit geringerer Qualität, die in Entwicklungsländern durchgeführt wurden . Die Ergebnisse dieser pragmatischen Methode scheinen jedoch konsistent zu sein und weisen auf ein gutes klinisches Ergebnis hin. Obwohl verschiedene Methoden für die Salzanwendung bestimmt wurden, sind die allgemeinen Prinzipien ähnlich .

Dieses Verfahren ist für das Baby schmerzfrei und nicht invasiv und erfordert keine häufigen Arztbesuche zu Hause oder im Krankenhaus. Zuerst wird der Nabelbereich mit einem feuchten Wattepad gereinigt und dann eine Prise Kristallsalz auf das Granulom gestreut. Danach wird das Granulom mit einem Klebetuch verschlossen. Das Tuch wird 30 Minuten nach dem Eingriff geöffnet und der Applikationsvorgang beendet. Dieser Vorgang wird 3 mal täglich an 3 aufeinanderfolgenden Tagen wiederholt. Kesaree et al. berichtet 100% Erfolgsquote in ihrer Studienpopulation. In einer prospektiven Studie haben Hossain et al. fand heraus, dass die Anwendung von Speisesalz bei 91,7% ihrer Patienten zu einem hervorragenden Ergebnis führte. Trotz Silbernitrat-Behandlungsgruppe gute Ergebnisse erzielt, haben die Autoren nicht empfohlen, es wegen der kleinen Verbrennungen und Schmerzen am Nabel bei einigen Patienten. Angesichts dieser Ergebnisse kann der Schluss gezogen werden, dass die Salzanwendung eine vernünftige Option ist, wenn kein medizinisches Personal gefunden werden kann, das Silbernitrat sicher anwendet.

Chirurgische Exzision

Die Exzision des Granuloms erfordert einen erfahrenen Arzt, normalerweise einen Chirurgen, sterile Bedingungen und Ausrüstung. Daher ist die routinemäßige Verwendung nicht praktikabel. Die Exzision ist jedoch die Behandlung der Wahl bei größeren Granulomen oder wiederkehrenden / hartnäckigen Fällen . Als praktischerer Ansatz können Exzision und chemische Kauterisation der Nabelbasis in relativ großen Granulomen mit einer breiten Wurzel kombiniert werden. In diesem Fall kann die Exzision erreicht werden, indem die Wurzel des Granuloms mit einer Klemme zerkleinert wird und der verbleibende Stumpf Silbernitrat aufgetragen wird.

Nagar et al. berichtet, dass Nabelgranulome erfolgreich durch Exzision unter Bürobedingungen behandelt werden können. In ihrer Serie erhielten 302 Patienten unmittelbar nach der Exzision ein Hämostatikum (Gelfoam ™ oder Surgicel ™).

Wenn das Granulom herausgeschnitten wird, sollte es histopathologisch untersucht werden, um embryologische Überreste (vitelliner Gang oder Urachal) auszuschließen, die einer weiteren Untersuchung bedürfen.

Andere Behandlungsmöglichkeiten

Zusätzlich zu den oben genannten therapeutischen Möglichkeiten wurden einige invasive Verfahren (Elektrokauterisation, Kryochirurgie und Doppelligatur) oder nicht-invasive Methoden (Anwendung antiseptischer Lösungen oder topischer Steroide / Antibiotika und klinisches Follow-up ohne Medikamente) definiert, um die Granulome zu behandeln . Kleine Patientengruppen, Patientenheterogenität und geringe Evidenz sind limitierende Faktoren in diesen Studien.

Elektrokauter und Kryotherapie wurden in einer begrenzten Anzahl von Fällen erfolgreich eingesetzt . Beide benötigen jedoch ausgestattete Kliniken mit speziellen Geräten, was die Kosten des Verfahrens erhöht. In einer kleinen Serie bot die Kryotherapie im Vergleich zur Elektrokauterisation und einigen Chemikalien eine schnellere Heilung. Hautverfärbungen wurden als Komplikation dieser Verfahren berichtet.

Lotan, et al. vorgeschlagene doppelte Ligation der gestielten Nabelgranulome als Büro / Poliklinik Verfahren. Bei dieser Technik wird zum Einführen der zweiten Naht (3/0, 4/0 Seide) an der Basis des Granuloms die erste Ligatur während der zweiten Ligation hochgezogen. Die Autoren berichteten über ein zufriedenstellendes Ergebnis in Bezug auf funktionelle Ergebnisse und kosmetisches Erscheinungsbild. Die einzige Komplikation war das Blutungsrisiko, das bei breitbandigen Granulomen beobachtet wurde. Über den Vorschlag des Autors hinaus besteht die Schwäche dieser Technik darin, dass sie nicht auf kleine Granulome angewendet werden kann, bei denen eine signifikante Anzahl der Granulome klein ist. Darüber hinaus sollte auch bei gestielten Granulomen das Risiko eines Abbruchs und einer Blutung aufgrund der sehr brüchigen Struktur der Granulome in Betracht gezogen werden.

Viele antimikrobielle Mittel wurden verwendet, um die Kolonisationsraten von Nabelstumpf zu reduzieren, einschließlich Alkohol, Dreifachfarbstoff, Bacitracin, Silbersulfadiazin, Povidon-Jod, Chlorhexidin und Hexachlorophen . Ihre Auswirkungen auf die Granulombildung wurden jedoch nicht ausreichend untersucht. Daniels, et al. schlug eine Änderung in ihrer derzeitigen Praxis zu einer anfänglichen konservativen Behandlung vor (Verwendung von alkoholischen Tüchern bei jedem Windelwechsel), gefolgt von einer Kauterisation nur, wenn die konservative Behandlung fehlschlägt. Während Brodsgaard et al. gefunden, dass Silbernitrat und Clobetasolpropionat Ethanoltücher bei der Behandlung der Granulome signifikant überlegen waren. In der Tat verursachen die meisten der oben genannten Mittel eine Verzögerung der Nabelschnurtrennung und können die Bildung von Granulomen auslösen . Daher können derzeit keine Empfehlungen zur Unterstützung einer routinemäßigen Anwendung von topischen Antiseptika / Antibiotika bei der Prävention oder Behandlung der Nabelschnurgranulome bei gesunden Säuglingen auf der Grundlage der vorliegenden Literatur abgegeben werden.

Kürzlich wurde topisches Clobetasolpropionat bei 109 Patienten mit Nabelschnurgranulom angewendet . Die Autoren verglichen drei verschiedene Therapeutika: I) Silbernitrat, II) Clobetasolpropionat und III) Ethanol und fanden heraus, dass die Behandlung der Granulome zu Hause mit topischem Clobetasolpropionat genauso wirksam war wie topisches Silbernitrat in der Klinik. Daher schlugen die Autoren die Verwendung von Clobetasolpropionatcreme als Alternative zu Silbernitrat vor. In Aydın et al. , aktuelles clobetasolpropionat ist für verantwortlich gehalten worden, wenn man hypothalamisch-pituitär-adrenale Achse unterdrückte. Daher schlugen sie die Verwendung bei Kindern vor, die älter als 12 Jahre waren.