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DISKUSSION

Laut einem Bericht der Centers for Disease Control and Prevention aus dem Jahr 2018 treten lokale Reaktionen nach Impfungen in bis zu 80% der verabreichten Impfstoffdosen auf.1 Während es sich bei den meisten dieser Reaktionen um leichte, vorübergehende Hautreaktionen handelt, können diese in seltenen Fällen auch anhalten und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. SIRVA ist ein solcher Prozess, der zu anhaltenden Funktionsstörungen des Bewegungsapparates führen kann. SIRVA zeigt sich als Schulterschmerzen und eingeschränkte Beweglichkeit, die nach Verabreichung eines injizierbaren Impfstoffs auftreten. Im Jahr 2011 stellte das Institute of Medicine fest, dass Beweise einen kausalen Zusammenhang zwischen Impfstoffverabreichung und Bursitis deltoideus unterstützen.5

Im Jahr 2017 wurde SIRVA in das Vaccine Injury Compensation Program (VICP) aufgenommen, ein Bundesprogramm, das Personen, die durch bestimmte Impfstoffe verletzt wurden, entschädigen kann.6 Eine SIRVA-Diagnose kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen innerhalb von 48 Stunden nach der Impfung Schmerzen auftreten, vor der Verabreichung des Impfstoffs keine Schmerzen oder Funktionsstörungen der betroffenen Schulter aufgetreten sind und die Symptome auf die Schulter beschränkt sind, in der der Impfstoff verabreicht wurde, wenn keine andere Anomalie vorliegt, die diese Symptome erklärt (z. B. Neuritis brachialis, andere Neuropathie). Derzeit Patienten mit Rückenschmerzen oder Muskel-Skelett-Beschwerden, die die Schulter nicht einschließen Nach Deltamuskel-Impfung erfüllen die Meldekriterien für SIRVA im VICP nicht.6

Die genaue Prävalenz oder Inzidenz von SIRVA ist unbekannt. In einer systematischen Überprüfung der Literatur und der Datenbank des spanischen Pharmakovigilanzsystems im Jahr 2017 fanden Martín Arias und Kollegen 45 Fälle von neu auftretender, einseitiger Schulterdysfunktion ohne assoziierte Neuropathie oder Autoimmunerkrankungen nach Impfstoffverabreichung. Sie stellten eine Dominanz von Frauen zu Männern fest (71,1% gegenüber 28,9%) mit einem Durchschnittsalter von 53,6 Jahren (Bereich 22-89 Jahre). Die meisten Fälle traten nach dem Influenza-Impfstoff auf (62%); Pneumokokken-Impfstoff war die zweithäufigste (13%).7 Schulterverletzungen wurden auch nach Tetanus-Diphtherie-Toxoiden, humanem Papillomavirus und Hepatitis-A-Virus-Impfstoffen berichtet.4,7 In der Überprüfung wurde festgestellt, dass alle Patienten innerhalb der ersten Woche nach der Impfung Schmerzen hatten, wobei die Mehrheit (81%) in den ersten 24 Stunden Schmerzen hatte. Zwei in der spanischen Datenbank gefundene Fälle traten 2 Monate nach der Impfung auf.7 Atanasoff und Kollegen fanden heraus, dass 93% der Patienten innerhalb von 24 Stunden nach der Impfung Schmerzen hatten, wobei 54% sofortige Schmerzen berichteten.4

Das Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) verfolgt Berichte über Schulterfunktionsstörungen nach bestimmten Impfungen, das System kann jedoch keine Kausalität feststellen. Laut VAERS-Berichten gab es zwischen 2010 und 2016 1006 mögliche Berichte über Schulterfunktionsstörungen nach inaktivierter Influenza-Impfung (IIV) im Vergleich zu geschätzten 130 Millionen IIV-Dosen pro Influenza-Saison in den USA.8

Bodor und Montalvo postulierten, dass das Impfstoff-Antigen zu stark in den Synovialraum der Schulter eingedrungen sei, da sich die subdeltoide / subakromiale Bursa bei Patienten mit gesundem Body-Mass-Index nur 0,8 bis 1,6 cm unter der Hautoberfläche befinde.2 Atanasoff und Kollegen erklärten, dass Antikörper aus früheren Impfungen oder natürlichen Infektionen dann Antigen-Antikörper-Komplexe bilden können, die zu verlängerten lokalen Immun- und Entzündungsreaktionen führen, die zu Bursitis oder Tendinitis führen.4 Martín Arias und Kollegen stellten die Hypothese auf, dass eine falsche Injektionstechnik, einschließlich eines falschen Einführwinkels, eines falschen Nadeltyps / einer falschen Nadelstärke und der Nichtberücksichtigung der körperlichen Eigenschaften des Patienten, die wahrscheinlichsten Ursachen für SIRVA waren.7

Eine ordnungsgemäße Impfstoffverabreichung stellt sicher, dass Impfungen auf sichere und wirksame Weise verabreicht werden. Zu den sicheren Impfpraktiken gehört der Einsatz von geschultem Personal, das umfassend geschult wird, kompetenzbasierte Schulung in Bezug auf die Verabreichung von Impfstoffen.1 Aspiration vor einer Injektion ist eine Praxis, die nicht vollständig evaluiert wurde. Da die 2 routinemäßig empfohlenen Stellen für IM-Impfstoffe (Deltamuskel bei Erwachsenen oder Vastus lateralis-Muskel bei Säuglingen) fehlen große Blutgefäße, Die Praxis der Aspiration vor einem IM-Impfstoff wird derzeit nicht als notwendig erachtet.1 Zusätzliche sichere Impfpraktiken umfassen die Auswahl einer geeigneten Nadellänge für die Muskelpenetration und die Bestimmung anatomischer Landmarken der Impfstelle.1 Trotzdem konnte in einer Umfrage unter 100 Medizinern die Hälfte keine Struktur benennen, die durch eine falsche Deltamuskel-Impftechnik gefährdet ist.9

Cook und Kollegen verwendeten anthropomorphe Daten, um das Verletzungspotenzial der Bursa subdeltoidalis / subakromialis und / oder des Nervus axillaris zu bewerten.10 Basierend auf diesen Daten empfahlen sie, dass eine sichere IM-Impfstoffverabreichung gewährleistet werden kann, indem der Mittelpunkt des Deltamuskels in der Mitte zwischen Akromion und Deltatuberosität verwendet wird, wobei der Arm auf 60 ° abduziert wird.10,11 In 46% der von Atanasoff und Kollegen beschriebenen SIRVA-Fälle berichteten Patienten, dass der Impfstoff „zu hoch“ verabreicht wurde.“4 Die Studie empfahl auch, dass sich der Arzt und der Patient in sitzender Position befinden, um den richtigen Nadelwinkel und den richtigen Ort der Verabreichung sicherzustellen.4 Für die meisten Erwachsenen ist eine 1-Zoll-Nadel für die Impfstoffverabreichung im Deltamuskel geeignet; Bei Frauen mit einem Gewicht von < 70 kg und Männern < 75 kg wird jedoch eine 5/8-Zoll-Nadel empfohlen, um Verletzungen zu vermeiden.7

Unserem 91 kg schweren Patienten wurde sein Impfstoff mit einer 1-Zoll-Nadel angemessen verabreicht. Da er sofort Schmerzen verspürte, ist es unwahrscheinlich, dass seine Symptome auf einen immunvermittelten Prozess zurückzuführen sind, da dies nicht sofort zu erwarten wäre. Ein falscher Ort der Impfstoffverabreichung ist ein vorgeschlagener Verletzungsmechanismus für unseren Patienten, obwohl dies nicht allein durch die Anamnese bestätigt werden kann. Seine Vorgeschichte einer traumatischen Verletzung der gegenüberliegenden Schulter könnte einen Störfaktor darstellen, da für die vom Impfstoff betroffene Schulter keine vorherige Bildgebung verfügbar war. Eine bereits bestehende Schulteranomalie oder -verletzung kann nicht vollständig ausgeschlossen werden, und es ist möglich, dass eine zugrunde liegende vorherige Schulterverletzung nach der Impfung verschlimmert wurde.

Bewertung und Behandlung

Bisher gibt es keinen standardisierten Ansatz für die Bewertung von SIRVA. Das Bewusstsein für SIRVA und ein hoher Verdachtsindex sind erforderlich, um Patienten mit Schulterproblemen nach der Impfung zu bewerten. Eine Laboruntersuchung sollte in Betracht gezogen werden, um andere mögliche Diagnosen (z. B. Infektionen, rheumatologische Bedenken) zu bewerten. Routinemäßige Röntgenaufnahmen sind bei SIRVA nicht hilfreich. Ultraschall kann in Betracht gezogen werden, da er Bursa-Anomalien im Einklang mit Bursitis zeigen kann.2 Die MRT der betroffenen Schulter kann bei Verdacht auf SIRVA eine verbesserte Diagnosefähigkeit bieten. Die MRT-Befunde variieren, umfassen jedoch intraossäre Ödeme, Bursitis, Tendinitis und Rotatorenmanschettenrisse.4,12 Komplette Rotatorenmanschettenrisse wurden in 15% der von Atanasoff und Kollegen untersuchten Fälle gefunden.4 Obwohl es keinen empfohlenen Zeitpunkt für die MRT gibt, wurden 63% der MRT innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Symptome durchgeführt.4 Da SIRVA keine neurologische Verletzung ist, wird erwartet, dass Nervenleitung, elektromyographische Studien und neurologische Bewertung oder Tests normal sind.Die Behandlung von SIRVA und anderen impfstoffbedingten Schulterverletzungen beinhaltete typischerweise Schmerztherapie (z. B. nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel), intraartikuläre Steroidinjektionen und physikalische Therapie, obwohl einige Patienten nie eine vollständige Auflösung der Symptome erfahren.2,4,7 Beide von Bodor und Kollegen beschriebenen Patienten mit impfbedingter Schulterdysfunktion verbesserten sich nach intraartikulären Triamcinolon-Injektionen mit bis zu 3 Injektionen vor vollständiger Schmerzlinderung bei einem Patienten.2 Bei anhaltenden Symptomen muss möglicherweise eine orthopädische Untersuchung in Betracht gezogen werden. Laut Atanasoff und Kollegen waren die meisten Patienten mindestens 6 Monate lang symptomatisch, und bei weniger als einem Drittel der Patienten wurde eine vollständige Genesung beobachtet.4 Obwohl die Entwicklung von SIRVA keine Kontraindikation für zukünftige Dosen des mutmaßlich ursächlichen Impfstoffs darstellt, sollte die nachfolgende Impfung nach Möglichkeit eine sorgfältige Prüfung anderer Verabreichungsstellen umfassen (z. B. Vastus lateralis kann für IM-Injektionen bei Erwachsenen verwendet werden) (Abbildung 4).

Bewertung und Management des Verdachts auf SIRVA

Abkürzungen: DHA, Defense Health Agency; DoD, US-Verteidigungsministerium; IM: intramuskulär; MRT, Magnetresonanzbild; NSAID, nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament; PT, physikalische Therapie; ROM, Bewegungsumfang; SIRVA, Schulterverletzung im Zusammenhang mit der Verabreichung von Impfstoffen; VAERS, vaccine Adverse Event Reporting System; VICP, Entschädigungsprogramm für Impfverletzungen.

Es gibt keine ACIP-Empfehlungen zur zukünftigen Impfstoffverabreichung bei Patienten mit Verdacht auf SIRVA.

Berichterstattung

Eine Diagnose oder Besorgnis über SIRVA sollte auch an die VAERS gemeldet werden, die nationale Datenbank, die eingerichtet wurde, um mögliche Sicherheitsprobleme mit in den USA zugelassenen Impfstoffen zu erkennen. VAERS-Berichte können von jedem eingereicht werden, der Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen von Impfstoffen hat, einschließlich Patienten, Pflegepersonal und Angehörigen der Gesundheitsberufe bei vaers.hhs.gov/reportevent.html . Weitere Informationen zu VICP erhalten Sie unter www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html .

Militärspezifische Themen

Das Militär schätzt die Bereitschaft, einschließlich der Gewährleistung, dass aktive Dienstmitglieder über lebensrettende Impfungen auf dem Laufenden bleiben. Die Immunisierung ist von entscheidender Bedeutung für die Mobilität und den Erfolg der gesamten Mission. Mobilitätsverarbeitungslinien, in denen Impfungen für mehrere aktive Dienstmitglieder bereitgestellt werden können, können eine erfolgreiche Strategie für Massenimpfungen sein. Obwohl die schnelle Verabreichung von Impfungen die Bereitschaft aufrechterhält und einen medizinisch notwendigen Service bietet, kann dies auch die Wahrscheinlichkeit einer falschen Impfstoffplatzierung im Deltamuskel erhöhen, was zu einer langfristigen Schulterunbeweglichkeit führt, die sich auf die Haltbarkeit eines Servicemitglieds auswirken kann. Die Vorteile von Mobilitätsverarbeitungslinien können die Risiken der Verabreichung von Impfstoffen weiterhin überwiegen, indem eine angemessene Schulung des Personals sichergestellt wird, sowohl der Administrator als auch der Empfänger der Impfung sitzen, und Auswahl einer geeigneten Nadellänge und Verabreichungsstelle für jeden Empfänger.

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