Klinischer Verlauf und Diskussion
Die Patientin wurde glutenfrei ernährt. Ihr Wachstum und ihre Entwicklung waren weiterhin dem Alter angemessen. In nachfolgenden Laborstudien normalisierten sich ihre tTG-, EMA-, ALT- und ANA-Spiegel, während AST 3 Jahre nach der Diagnose bei 49 IE (oberer Normalwert, 37 IE) weiterhin minimal erhöht war. Ihr Knochendichte-Scan ergab eine reduzierte Mineraldichte und sie wurde mit einer Kalziumergänzung begonnen. Die Patientin wurde auch an einen Allergologen überwiesen, um ihre chronische Urtikaria weiter zu untersuchen, von der nicht angenommen wurde, dass sie Dermatitis herpetiformis ist oder mit Zöliakie zusammenhängt. Es wurde angenommen, dass die erhöhten ANA-Spiegel im Rahmen einer Autoimmunerkrankung unspezifisch sind.Zöliakie, auch bekannt als Zöliakie-Anguss oder glutenempfindliche Enteropathie, ist eine immunvermittelte Erkrankung, die durch eine chronische Entzündung der Dünndarmschleimhaut gekennzeichnet ist. Die Ätiologie der Zöliakie ist höchstwahrscheinlich multigen. Eine genetische Veranlagung (HLA-DQ2 / HLA-DQ8) ist erforderlich, aber die Exposition gegenüber Weizen, Gerste und Roggen löst die Krankheit aus. Obwohl die Pathogenese der Krankheit nicht vollständig verstanden ist, wird angenommen, dass Gluten Schleimhautschäden hervorruft, sowohl durch eine direkte toxische Wirkung als auch durch die Einleitung einer Kaskade immunologischer Reaktionen.
Zöliakie wurde weltweit beschrieben. Die Prävalenz in den meisten Ländern reicht von 0,5 / 100 bis 1/100. Die Verteilung der Zöliakie ist bimodal, mit einem ersten Höhepunkt im Alter von 6-24 Monaten und einem zweiten Höhepunkt im vierten und fünften Lebensjahrzehnt. Es kann in jedem Alter auftreten, vom Säuglingsalter bis zum Erwachsenenalter. Schleimhautverletzungen korrelieren nicht unbedingt mit der Schwere der Symptome, wie dieser Fall zeigt. In der Tat haben einige Patienten signifikante Anomalien bei der Dünndarmbiopsie gefunden, haben aber keine klinischen Manifestationen der Krankheit. Es gibt im Wesentlichen 3 verschiedene Darstellungen von Zöliakie: klassisch oder früh einsetzend, atypisch oder spät einsetzend und asymptomatisch. Patienten mit klassischer oder früh einsetzender Zöliakie weisen in der Regel vor dem 2. Lebensjahr gastrointestinale Symptome und Komplikationen auf, wie z. B. Gedeihstörungen, Durchfall, Verstopfung, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Blähungen. Die Diagnose der klassischen Zöliakie ist in der Regel weniger schwierig als die Diagnose des atypischen Typs, bei dem extraintestinale Symptome überwiegen. Asymptomatische Patienten werden entweder als stille oder latente Zöliakie eingestuft. Patienten, die keine Symptome, aber abnormale Biopsien und serologische Marker aufweisen, werden als Silent-Typ klassifiziert. Häufig werden diese Patienten aufgrund eines hohen Risikos für Zöliakie getestet (dh Verwandte ersten Grades von Patienten mit Zöliakie, Patienten mit Trisomie 21 oder Typ-1-Diabetes mellitus). Patienten mit latenter Zöliakie sind asymptomatisch, mit normalen Biopsien, aber positiver Serologie. Diese Patienten können Schleimhautveränderungen und Symptome im Laufe der Zeit und mit weiterer Exposition gegenüber Gluten entwickeln. Zöliakie wurde mit Krankheiten wie Typ-1-Diabetes mellitus, Williams-Syndrom, Dermatitis herpetiformis, selektivem IgA-Mangel, Schilddrüsen-Autoimmunerkrankung, Autoimmunhepatitis, Trisomie 21, exokriner Pankreasinsuffizienz, Mukoviszidose, Alpha-1-Antitrypsin in Verbindung gebracht Mangel und entzündliche Darmerkrankung.
In Bezug auf die Leberbeteiligung weist ein kürzlich erschienener Übersichtsartikel darauf hin, dass Hypertransaminasämie die häufigste hepatische Darstellung von Zöliakie ist; es wurde bei bis zu 54% der Kinder mit einer klassischen Präsentation zum Zeitpunkt der Zöliakie-Diagnose beschrieben. Die Pathogenese der Lebererkrankung bei Zöliakie ist unklar. Es gibt 2 vorgeschlagene Mechanismen: erhöhte Darmpermeabilität, die den Eintritt von Toxinen, Antigenen und entzündlichen Substanzen erleichtert; und humoral vermittelte Immunantworten, da Anti-tTG-Antikörper auch in der Leber vorhanden sind. Das klinische Erscheinungsbild variiert von asymptomatisch bis zu Anzeichen und Symptomen einer chronischen Lebererkrankung wie Palmarerythem, Fingerclubbing, Spinnenangiomata, Gelbsucht und Organomegalie. Die Pathologie reicht von isolierter unspezifischer Erhöhung der Leberenzyme bis hin zu primärer biliärer Zirrhose, primärer sklerosierender Cholangitis und Autoimmunhepatitis. Die abnormalen Transaminasen verbessern sich häufig bei einer glutenfreien Diät bei 75% bis 95% der Patienten. Eine falsch positive Zöliakie-Serologie im Rahmen einer Lebererkrankung wurde beschrieben, daher wird die Bestätigung der Zöliakie durch eine Darmbiopsie einheitlich empfohlen. In einer anderen Studie wurde später bei etwa 9% der Patienten mit erhöhten Transaminasen unklarer Ätiologie Zöliakie festgestellt. Leberbiopsie zeigte eine unspezifische reaktive Hepatitis. Darüber hinaus wurde das Risiko für Lebererkrankungen bei Zöliakie bei 13.818 erwachsenen Patienten und 66.584 alters- und geschlechtsangepassten Referenzpersonen aus einer Allgemeinpopulationskohorte untersucht. Zöliakie war mit einem erhöhten Risiko für akute und chronische Hepatitis, primäre sklerosierende Cholangitis, Fettleber, biliäre Zirrhose und Leberversagen verbunden. Auch eine frühere Lebererkrankung war mit einem statistisch signifikanten 4- bis 6-fach erhöhten Risiko für die spätere Entwicklung einer Zöliakie verbunden. Leberversagen wurde auch in Verbindung mit Zöliakie beschrieben. Eine junge Frau mit schwerem Leberversagen wurde für eine Lebertransplantation in Betracht gezogen, als zusätzliche Tests Zöliakie ergaben. Nach Beginn einer glutenfreien Diät kehrte sich das Leberversagen um. Eine weitere Studie beschrieb eine schwere Lebererkrankung bei 4 Patienten mit unbehandelter Zöliakie und das Auftreten einer Zöliakie bei weiteren 185 Erwachsenen mit vorheriger Lebertransplantation. Von den 4 Patienten mit schwerer Lebererkrankung und Zöliakie hatte jeder eine angeborene Leberfibrose und Lebersteatose und 2 hatten eine fortschreitende Hepatitis ohne bekannte Ätiologie. Die Leberfunktionsstörung kehrte sich bei allen Patienten um, wenn eine glutenfreie Diät eingeleitet wurde. In der Transplantationsgruppe wurde bei 4,3% der Patienten Zöliakie festgestellt. Die Leberpathologie umfasste primäre biliäre Zirrhose, Autoimmunhepatitis, primäre und sekundäre sklerosierende Cholangitis und angeborene Leberfibrose. Die Autoren der Studie schlugen eine Untersuchung auf Zöliakie bei Patienten mit schwerer Lebererkrankung vor, da eine glutenfreie Diät das Fortschreiten des Leberversagens verhindern kann.
Da sich Zöliakie mit einer Reihe von klinischen Darstellungen manifestieren kann, ist der wichtigste Faktor zum Zeitpunkt der Diagnose ein hoher Verdachtsindex. Es gibt 3 diagnostische Werkzeuge, die in dieser Einstellung eingesetzt werden: serologische Tests, Dünndarmbiopsie und genetische (HLA) Tests. Zöliakie wird diagnostiziert, wenn ein Patient die typischen positiven serologischen Marker hat, mit Bestätigung der Dünndarmbiopsie. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass serologische Tests und Biopsien mit dem Patienten auf einer glutenfreien Diät durchgeführt werden müssen, da sonst die Ergebnisse fälschlicherweise negativ sein können. Die Kombination serologischer Marker, die die größte Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von Zöliakie zu bieten scheint, sind die anti-endomysialen IgA- und tTG-IgA-Antikörper. Da ein IgA-Mangel häufig bei Patienten mit Zöliakie auftritt, sollte bei Patienten gleichzeitig mit dem Antikörpertest ein Gesamt-IgA-Spiegel gemessen werden. Beide serologischen Marker können bei Kindern unter 2 Jahren (da ein etwas reifes Immunsystem erforderlich ist, um einige Anti-Selbst-Antikörper herzustellen) oder bei Patienten mit IgA-Mangel fälschlicherweise negativ sein. Diese Patienten können unter Verwendung eines IgG-basierten Antigliadin- oder tTG-Antikörpers auf Zöliakie untersucht werden. Die HLA-Haplotypisierung ist nur bei einer sehr ausgewählten Untergruppe von Patienten erforderlich. In Fällen, in denen die Diagnose unbestimmt ist, basierend auf nicht schlüssigen Biopsie- und Serologieergebnissen, können HLA-Tests helfen, den Patienten als mit hohem oder niedrigem Risiko für Zöliakie zu klassifizieren. Die DQ2- und / oder DQ8-Marker sind bei 97% der Zöliakiepatienten vorhanden. Daher ist es sehr unwahrscheinlich, dass Patienten, die für diese 2 Marker negativ sind, Zöliakie haben.
Der Eckpfeiler der Behandlung von Zöliakie bleibt die glutenfreie Ernährung. Prolamine, alkohollösliche Proteine von Weizen, Gerste und Roggen, müssen vollständig von der Ernährung ausgeschlossen werden. In den Vereinigten Staaten wird Hafer auch hauptsächlich wegen der Besorgnis über Kreuzkontamination während der Herstellung vermieden. Ein Experte Zöliakie-Ernährungsberater ist somit ein wichtiges Mitglied des Behandlungsteams. Es gibt viele versteckte Glutenquellen, die von Eltern oder Patienten nicht immer identifiziert werden, z. B. Sojasauce und einige Süßigkeiten, Medikamente, Gewürze und Mundwasser. Selbsthilfegruppen für Patienten und Familien haben sich ebenfalls positiv auf das Behandlungsergebnis ausgewirkt. Zusätzlich zu Diätbeschränkungen können Patienten eine Ergänzung mit Folsäure, Kalzium, Vitamin D, Zink und Eisen benötigen.Zusammenfassend betont dieser Fall, wie wichtig es ist, dass Ärzte einen hohen Verdachtsindex für Zöliakie aufrechterhalten, insbesondere angesichts der Vielzahl von Anzeichen, Symptomen und Laboranomalien, die ein Patient aufweisen kann.