Das Harnprotein Albumin wird zunehmend als frühestes Anzeichen für Gefäßschäden sowohl in der Niere als auch im Herzen erkannt. Das Phänomen der Albuminurie ist seit mehr als 200 Jahren bekannt und seine Assoziation mit Nierenerkrankungen geht auf die epochalen Erkenntnisse von Richard Bright im Jahr 1827 zurück1.Derzeit haben 20 Millionen Amerikaner – etwa jeder neunte Erwachsene – eine chronische Nierenerkrankung. Mehr als 20 Millionen Menschen haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Nierenerkrankung, und die meisten wissen es nicht einmal. Nierenerkrankungen sind die neunte Todesursache2.
Nierenerkrankungen sind eng mit Herzerkrankungen verbunden und das Vorhandensein von Mikroalbuminurie (definiert als Albuminausscheidung im Urin 30 – 300 mg / Tag oder 20-200 µg / min)3 ist ein Prädiktor für schlechtere Ergebnisse sowohl für Nieren- als auch für Herzpatienten. In den USA leiden etwa 6% der Männer und 9,7% der Frauen an Mikroalbuminurie4.
Mikroalbuminurie verursacht nicht direkt kardiovaskuläre Ereignisse, sondern dient als Marker für die Identifizierung derjenigen, die möglicherweise ein erhöhtes Risiko haben. Mikroalbuminurie wird durch eine glomeruläre Kapillarverletzung verursacht und kann daher ein Marker für eine diffuse endotheliale Dysfunktion4 sein. Nach Steno Hypothese, Albuminurie könnte eine allgemeine vaskuläre Dysfunktion und Leckage von Albumin und anderen Plasma-Makromolekülen wie Lipoproteinen niedriger Dichte in die Gefäßwand widerspiegeln, die zu Entzündungsreaktionen führen und wiederum den atherosklerotischen Prozess starten5.
Es besteht ein positiver Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und Mikroalbuminurie. Hoher Blutdruck kann Mikroalbuminurie durch Erhöhung des glomerulären Filtrationsdrucks und anschließende Nierenschäden verursachen. Es ist möglich, dass die Entwicklung einer Mikroalbuminurie ein Marker für pathophysiologische Ereignisse ist, die den Blutdruck verschlimmern oder die Reaktion auf die blutdrucksenkenden Wirkungen von blutdrucksenkenden Arzneimitteln beeinträchtigen, oder alternativ, dass der zunehmende systemische arterielle Blutdruck einen höheren Druck auf die glomerulären und peritubulären Kapillaren überträgt (in Gegenwart einer afferenten Arteriolendilatation), wodurch eine abnormale glomeruläre Permselektivität oder Veränderungen der tubulären Albuminverarbeitung gefördert werden1. Selbst hoher normaler Blutdruck ist mit einer signifikant höheren Häufigkeit von Mikroalbuminurie verbunden und kann auf diese Weise ein Biomarker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko sein6. Es kann auch gemeinsame genetische Faktoren geben, die sowohl für hohen Blutdruck als auch für Mikroalbuminurie prädisponieren7,8.
Es ist erwiesen, dass Mikroalbuminurie ein unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall, Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz ist. Das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse stieg auf allen Ebenen der Albuminausscheidung im Urin, einschließlich der Spiegel innerhalb des normalen Bereiches9.
Albuminurie ist häufig mit metabolischem Syndrom, einem Syndrom der Insulinresistenz, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Lipidämie und erhöhter Nieren- und kardiovaskulärer Morbidität verbunden. Mehrere Hinweise deuten darauf hin, dass Insulinresistenz vorausgeht und wahrscheinlich zur Entwicklung von Mikroalbuminurie bei Diabetikern sowie bei Nicht-Diabetikern beiträgt10. Es wurde gezeigt, dass Patienten mit Mikroalbuminurie insulinresistenter sind als Patienten mit normaler Albuminausscheidung im Urin, und dass das Ausmaß der Insulinresistenz unabhängig mit Mikroalbuminurie verbunden ist11. Daher könnte eine erhöhte Albuminurie als Indikator für die Insulinresistenz und das mit dem metabolischen Syndrom verbundene erhöhte renale und kardiovaskuläre Risiko angesehen werden.
Nach der Barker-Hypothese könnte die reduzierte Anzahl von Nephronen bei der Geburt für metabolisches Syndrom, Nieren- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Erwachsenenalter prädisponieren12. Dies kann aufgrund einer abweichenden fetalen Programmierung durch genetische Faktoren, Unterernährung und andere Beleidigungen der schwangeren Mutter auftreten, und diese Faktoren führen zu weniger Glomeruli. Reduzierte Nephronzahl bei der Geburt könnte die gemeinsame Determinante von Hyperfiltration und Insulinresistenz sein. Hyperfiltration und Insulinresistenz können beide für die Entwicklung von Albuminurie, Bluthochdruck, Fettleibigkeit oder Diabetes prädisponieren, die zur Verschlimmerung der glomerulären Dysfunktion beitragen können.
Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass bis 2010 200 Millionen Menschen an Diabetes leiden Werden13. Diabetes ist die fünfte Todesursache und Diabetes ist die häufigste Ursache für Nierenversagen in den USA, und Patienten mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für Nieren- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen2. Die Nierenbeteiligung ist eine entscheidende Entwicklung bei Diabetes, was ein hohes Risiko nicht nur für Nierenversagen im Endstadium, sondern auch und noch wichtiger für vaskuläre Komplikationen bedeutet. Patienten mit diabetischer ESRD machen mittlerweile 53% der inzidenten Patienten aus und machen 45% der vorherrschenden ESRD-Population aus2. Das erste klinische Anzeichen einer Nierenfunktionsstörung bei Patienten mit Diabetes ist im Allgemeinen die Mikroalbuminurie (ein Zeichen einer endothelialen Dysfunktion, die nicht unbedingt auf die Niere beschränkt ist), die sich bei 2 bis 5 Prozent der Patienten pro Jahr entwickelt3.
Mikroalbuminurie wurde als zuverlässiger Marker für die Früherkennung auch von endemischen Nephropathien im Balkan empfohlen. Kürzlich wurde bei 50% der Patienten mit akuter endemischer Nephropathie eine Mikroalbuminurie festgestellt14.
In vielen Fällen ist das erste Anzeichen einer Nierenerkrankung Albuminurie, bei der geschädigte Nieren Spuren des Proteins Albumin in den Urin gelangen lassen. Der Zustand, der auch als Frühwarnzeichen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen dienen kann, kann mit einem relativ kostengünstigen Urintest früher erkannt werden, und es wird empfohlen, dass jeder Diabetiker den Test mindestens einmal pro Jahr erhält. Die Albuminausscheidungsrate war die Hauptstütze für die Früherkennung der diabetischen Nephropathie15. Einige Autoren haben überzeugend argumentiert, dass Mikroalbuminurie wahrscheinlich eher ein Marker als ein Prädiktor für Nierenstrukturveränderungen ist16. Dieses Argument basiert auf der Feststellung, dass bei einigen Patienten mit Mikroalbuminurie Nierenläsionen ziemlich weit fortgeschritten sind17. Zahlreiche Studien zeigen, dass die Früherkennung und Behandlung von Nierenerkrankungen das Fortschreiten verlangsamen, stoppen oder sogar umkehren kann.
Während noch vor wenigen Jahren die Mikroalbuminurie als messbarer Anstieg der Albuminausscheidung im Urin angesehen wurde, der unter einem Schwellenwert für die traditionelle Beurteilung der Proteinurie durch einen Messstab lag, wurde dieses Konzept heutzutage in Frage gestellt4. Obwohl erklärt wird, dass die Mikroalbuminurie ein Prädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse und das Fortschreiten zu einer offensichtlichen Nephropathie ist, ist inzwischen anerkannt, dass dieses Risiko selbst im hohen Normalbereich der Albuminurie, dh unter 30 mg / Tag, erhöht ist. Es gibt immer mehr Hinweise auf einen kontinuierlichen Zusammenhang zwischen der Albuminausscheidungsrate und dem Risiko11. Der Schwellenwert zur Definition der Normalität stimmt nicht mit den epidemiologischen Daten überein18. Verschiedene Studien bestätigen den Vorschlag, dass ein inkrementeller Anstieg der Albuminurie im normalen Bereich das Risiko für Nephropathie oder kardiovaskuläre Ereignisse birgt. Es besteht also ein abgestuftes Risiko, das sich in normalen Bereichen fortsetzt4. Diese Beweise führten Forman und Brenner18 zu der Annahme, dass „Mikroalbuminurie ein weiterer Begriff ist, der jetzt aus unserem Lexikon gestrichen werden sollte, da es genügend Daten gibt, die darauf hindeuten, dass Albuminurie im“normalen“ Bereich ein signifikantes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse birgt“. Daher sollte nach Ruggenti und Remuzzi11 das Konzept der normalen oder abnormalen Albuminurie aufgegeben werden, und der einheitliche Begriff der Albuminurie könnte verwendet werden, um messbare Mengen an Albumin im Urin zu beschreiben.
Bei Diabetikern besiegelt der Beginn der Albuminurie das Schicksal des Patienten nicht unwiderruflich. Einige Autoren stellten bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten eine 50%ige Verringerung der Albuminausscheidung im Urin zwischen aufeinanderfolgenden Zweijahresperioden fest19. Dies ist ein Hinweis auf Optimismus, da es indirekte Beweise dafür liefert, dass aggressive Behandlung ihre positiven Ergebnisse hat: eine Regression wurde bei Patienten beobachtet, die nur kurze Zeit an Mikroalbuminurie litten (und vermutlich nur eine beginnende Nierenschädigung aufwiesen), und bei Patienten mit niedrigen Spiegeln an glykosiliertem Hämoglobin, systolischem Blutdruck und Cholesterin oder Triglyceriden. Diese Fakten belegen, dass ein weithin akzeptierter Ersatzmarker für das Fortschreiten der Nierenerkrankung günstig beeinflusst werden kann20. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine Verbesserung der diabetischen Glomerulosklerose nach isolierter Pankreastransplantation20. Eine frühzeitige Intervention, die vor Beginn der progressiven Glomerulosklerose und Narbenbildung begonnen wurde, kann für die Reno- und Kardioprotektion von Maximixe wichtig sein. Bei Diabetes besteht kein Zweifel, dass Therapien, die die Entwicklung von Mikroalbuminurie verhindern oder verzögern, von Vorteil sind. Jede Halbierung der Albuminausscheidung ist mit einer 18%igen Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse verbunden17. Im Allgemeinen verlangsamen Mittel, die auf die Renin-Angiotensin-Achse (ARB und ACE-I) wirken, das Fortschreiten zur offenen Nephropathie. Die Daten legen nahe, dass eine frühzeitige Intervention das Auftreten einer offenen Nephropathie und das anschließende Fortschreiten zur ESRD verhindert und das mit Albuminurie verbundene kardiovaskuläre Risiko verringert.Zusammenfassend kann das Screening auf Albuminurie der effektivste Weg sein, um Probanden mit erhöhtem Risiko für renale und kardiovaskuläre Ereignisse frühzeitig zu identifizieren. Jeder Grad messbarer Albuminurie birgt ein signifikantes Risiko für renale und kardiovaskuläre Ereignisse. Nur vernachlässigbare Mengen an Albuminurie unter etwa 2 mg / Tag sollten als normal angesehen werden 11. Der Ölmessstab für Albuminurie ist einfach und kostengünstig und bleibt der praktischste Weg, um gefährdete Personen zu identifizieren. Es ist besonders wichtig, bei Patienten mit erhöhten Risikofaktoren wie Nephropathie in der Familienanamnese, schlechter Blutzuckerkontrolle und erhöhter GFR nach Albuminurie (sogar unter 30 mg / Tag) zu suchen. Alle Maßnahmen, die die Albuminurie reduzieren, wie eine Verbesserung der Insulinsensitivität, Gewichtsverlust, Blutdrucksenkung, Normalisierung des Blutzuckerspiegels und RAS-Inhibitor-Therapie, können dazu beitragen, Endorganschäden zu verhindern oder zu verzögern.