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Chirurgische Behandlung

Frakturen, die die oben genannten Kriterien für eine konservative Behandlung nicht erfüllen, sollten chirurgisch behandelt werden. Weitere Indikationen für eine Operation sind metaphysäre Zerkleinerung, dislozierte Frakturen, offene Frakturen, Kopfspalt- und anatomische Halsfrakturen sowie Verletzungen der benachbarten Blutgefäße und Nerven. Grundsätzlich muss entschieden werden, ob eine kopferhaltende oder eine kopfersetzende Technik angewendet wird.

Osteosynthese- Unabhängig von der Art des Implantats ist das Ziel der chirurgischen Rekonstruktion immer die anatomische Reposition und stabile Fixierung der Fraktur. Verlagerte Frakturen des größeren und kleineren Tuberkels werden mit zwei Zugschrauben mit kleinen Fragmenten repositioniert und stabilisiert, solange der Knochen von ausreichender Qualität ist und die Fragmente eine ausreichende Größe haben. Wenn das Fragment zu klein ist oder wenn mehrere Fragmente vorhanden sind, wird die Refixierung mit Cerclage oder mit Nahtankern erreicht.

Frakturen des chirurgischen Humerushalses umfassen die typische subkapitale Humerusfraktur (eine Zweifraktur) sowie die meisten Dreifrakturen und alle Vierfrakturen. Es wurden viele verschiedene Optionen für die Osteosynthese beschrieben. Die häufigsten sind die perkutane K-Draht-Osteosynthese, die Plattenosteosynthese und die Nagelosteosynthese.

Die perkutane K-Draht-Osteosynthese eignet sich hauptsächlich für Frakturen ohne metaphysäre Zerkleinerung. Diese Methode ist technisch anspruchsvoll und kann nur durchgeführt werden, wenn eine geschlossene Reduktion möglich ist. Da der Ansatz minimal invasiv ist, wird die Perfusion des Humeruskopfes nicht beeinträchtigt. Die Nachteile der perkutanen K-Draht-Osteosynthese sind geringere Stabilität und drahtbedingte Komplikationen wie Migration, Infektion und Gelenkperforation. Gute klinische Ergebnisse können in erfahrenen Händen mit strenger Patientenauswahl erzielt werden (12).

Die offene Reduktion ermöglicht eine bessere Manipulation der Frakturfragmente und eignet sich daher für die Behandlung jeder Art von Fraktur mit Plattenosteosynthese. Die Manipulation der Fragmente verschlechtert jedoch ihre Perfusion. Eine frühzeitige funktionelle Therapie sollte ermöglicht werden, um Schultersteifheit vorzubeugen. Die Einführung von Festwinkelimplantaten hat zu einer deutlichen Verbesserung der chirurgischen Behandlung und zu einem deutlichen Trend weg von der konservativen Behandlung hin zur Osteosynthese geführt. Die Osteosynthese mit einem Festwinkelimplantat ist heute das am häufigsten durchgeführte Verfahren (Abbildung 3). Diese Methode hat die Stabilität der Osteosynthese deutlich verbessert (13). Obwohl der Ansatz bei jüngeren Patienten sehr gut funktioniert, bleibt die Versorgung osteoporotischer Frakturen problematisch. Auch Festwinkelimplantate sind oft nicht gut im osteoporotischen Knochen verankert, so dass das Ziel einer ausreichenden Stabilität zur frühzeitigen Physiotherapie nicht erreicht werden kann. In der Tat ist bei osteoporotischen Frakturen eine Osteosynthese mit fester Winkelplatte oft zu stabil: Der osteoporotische Humeruskopf kollabiert, während die Schrauben mit festem Winkel an Ort und Stelle bleiben. Das Ergebnis wird als „Ausschneiden“ bezeichnet, eine Situation, in der die Schrauben die Verbindung perforieren. Zu Beginn der Geschichte der Osteosynthese mit fester Winkelplatte wurde eine Komplikationsrate von ca. 25%; diese Zahl wurde in der prospektiven multizentrischen Studie von Südkamp et al. (14). 62 Komplikationen wurden bei 52 (34%) von 155 Patienten registriert. 40% der Komplikationen waren auf Probleme der Operationstechnik zurückzuführen, am häufigsten auf eine intraoperative Perforation des Humeruskopfes durch eine Schraube. Weitere Komplikationen waren Plattenfraktur (1,9%), Impingement (2,6%), Pseudarthrose (2,6%), Wundinfektion (3,9%), Verlust der Reposition (7,1%) und Nekrose des Humeruskopfes (3,9%) (14).

Die Nagelosteosynthese wird durchgeführt, um die hohe Stabilität starrer Implantate mit der Weichteilkonservierung minimalinvasiver Techniken zu kombinieren. Das Nageln ist indiziert bei ausgeprägter metaphysärer Zerkleinerung oder Spiralfrakturen, die sich in den Humerusschaft erstrecken. Jüngste Studien, die verschiedene Arten von modernen Festwinkelplatten oder Nägeln miteinander oder Festwinkelplatten mit Nägeln verglichen, zeigten keine klinischen Unterschiede (15, 16).

Die oft mittelmäßigen funktionellen Ergebnisse und hohen Komplikationsraten der Operation bei proximalen Humerusfrakturen bei älteren Menschen haben in der aktuellen Literatur eine Debatte darüber ausgelöst, ob die Osteosynthese älteren Patienten einen Vorteil gegenüber einer konservativen Behandlung bietet. Die ersten Vergleichsstudien in diesem Bereich wurden kürzlich veröffentlicht, darunter einige randomisierte kontrollierte Kleinstudien. Keiner von ihnen zeigte, dass eine Operation besser war als eine konservative Behandlung. Sanders et al. durchführung einer Matched-Pairs-Analyse von 18 Patienten, die mit Osteosynthese mit fester Winkelplatte behandelt wurden, und 18 konservativ behandelten Patienten: Die letztere Gruppe hatte bessere klinische Ergebnisse und weniger Komplikationen (17). Ähnliche Ergebnisse wurden von Fjalestad et al. in einer Matched-Pairs-Analyse im Jahr 2005 und dann in einer prospektiven randomisierten Studie im Jahr 2012 (18, 19). In einer weiteren randomisierten Studie, Olerud et al. fand einen Trend zu besseren funktionellen Ergebnissen bei den Patienten, die chirurgisch mit einer festen Winkelplatte behandelt worden waren (20), jedoch auf Kosten einer höheren Komplikationsrate: 30% der Patienten in der chirurgischen Gruppe hatten eine Komplikation, die eine operative Revision erforderte, verglichen mit keiner in der konservativ behandelten Gruppe.

Diese jüngsten prospektiven Studien umfassten nur eine kleine Anzahl von Patienten, und ihre Ergebnisse haben daher keine direkte, unbegrenzte Anwendung in der klinischen Praxis. Diese Studien zeigen mögliche Trends auf und geben Denkanstöße, aber sie sollten nicht als definitiver missverstanden werden als sie sind.

Die Entfernung von Festwinkelimplantaten muss wegen der hohen Wahrscheinlichkeit von Komplikationen, die bis zur sekundären Nekrose des Humeruskopfes reichen, kritisch betrachtet werden. Insbesondere älteren Patienten sollte geraten werden, ihre Implantate nicht entfernen zu lassen, es sei denn, sie leiden an implantatspezifischen Symptomen oder es muss eine Arthrolyse durchgeführt werden.

Endoprothesen — Trotz der Verfügbarkeit moderner Festwinkelplatten- und Nagelsysteme können viele proximale Humerusfrakturen nicht adäquat rekonstruiert werden. Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Drei- und Vierfragmentfrakturen des proximalen Humerus mit einer Prothese behandelt werden sollten, wenn das Kuppelfragment selbst aufgrund eines Spongiosaverlusts fragmentiert oder hohl ist, wenn der Patient eine fortgeschrittene Osteoporose hat oder wenn die vorherige Osteosynthese fehlgeschlagen ist und keine Aussicht auf eine operative Revision mit Erhalt des Humeruskopfes besteht (Abbildung 4).

Bei der Behandlung einer proximalen Humerusfraktur mit einer Frakturprothese sind die ausschlaggebenden Faktoren für ein gutes Ergebnis die Heilung und korrekte Positionierung der Tuberkel, die Wiederherstellung der korrekten Höhe des Humeruskopfes sowie die korrekte Rekonstruktion sowohl des lateralen Versatzes als auch der Retroversion. Sukzessive Entwicklungen im Design von Frakturprothesen haben es ermöglicht, diesen Anforderungen immer besser gerecht zu werden.

Doch trotz dieser Entwicklungen zeigt eine Betrachtung unserer eigenen Ergebnisse zusammen mit denen in der Literatur veröffentlichten, dass die Funktion des Schultergelenks nach der endoprothetischen Behandlung einer Fraktur oft enttäuschend schlecht ist, weit schlechter als allgemein nach der Prothesenimplantation bei Omarthrose. Patienten, deren Frakturen mit Prothesen behandelt werden, haben im Allgemeinen keine großen Schmerzen (21, 22).

Viele ältere Patienten haben bereits eine Rotatorenmanschettenläsion, bevor sie eine proximale Humerusfraktur erleiden. Ultraschalluntersuchungen legen nahe, dass 28% der Personen im Alter von 60 Jahren, 50% der Personen im Alter von 70 Jahren und 80% der Personen im Alter von 80 Jahren einen Rotatorenmanschettenriss haben (23). Solche Patienten haben oft schlechtere Ergebnisse nach der Behandlung mit einer Frakturprothese. Inverse Prothesen eignen sich aufgrund ihres speziellen Designs besonders für Patienten mit einer klinisch relevanten Läsion der Rotatorenmanschette.

Für eine inverse Prothese ist eine intakte Deltamuskelfunktion erforderlich, um ein gutes klinisches Ergebnis zu erzielen, und daher muss die Funktionalität des N. axillaris präoperativ überprüft werden. Die Literatur enthält noch wenig Daten zu dieser Art der Frakturbehandlung. Es wurde berichtet, dass die Behandlung von proximalen Humerusfrakturen mit einer inversen Prothese tendenziell zu einem begrenzten Bewegungsbereich führt (24), vergleichbar mit dem bei herkömmlichen Frakturprothesen. Der aktuelle Stand der Evidenz legt nahe, dass inverse Frakturprothesen eine Option für die Behandlung von nicht rekonstruierbaren proximalen Humerusfrakturen bei Patienten über 65 Jahren mit nicht rekonstruierbaren Defekten der Rotatorenmanschette sind. Ein kritischer Punkt ist jedoch, dass die Möglichkeiten zur chirurgischen Umkehrung nach erfolgloser Behandlung mit einer inversen Prothese sehr begrenzt sind und Berichte über Langzeitergebnisse fehlen. In Anbetracht des hohen Komplikationspotenzials und der fehlenden Umkehrmöglichkeit sollten inverse Endoprothesen nur von Chirurgen mit spezifischer Erfahrung in dieser Technik implantiert werden.