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YAG-Laserbehandlung von Glaskörpern

Seit den 1980er Jahren werden YAG-Laserbehandlungen für Erkrankungen des hinteren Augensegments mit unterschiedlichem Erfolg durchgeführt . Diese Bedingungen umfassten vitreoretinale Traktionen aufgrund proliferativer diabetischer Retinopathie , Sichelzellretinopathie , Glaskörperzyste und rhegmatogene Netzhautablösung . Der erste Bericht über die YAG-Laser-Vitreolyse für Floater wurde 1993 veröffentlicht . In dieser Studie verwendeten Tsai und Mitarbeiter YAG-Laser mit Energieniveaus von 5-10 mJ pro Burst und Gesamtenergie 71-742 mJ zur Behandlung von 15 Patienten mit lokalisierten präpapillären oder zentralen Glaskörpertrübungen, die von einer signifikanten psychischen Belastung durch ihre Symptome berichteten. Die Autoren berichteten über eine hohe Patientenzufriedenheit ohne intra- oder postoperative Komplikationen mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 1 Jahr .

Einige Jahre später haben Delaney et al. führte eine einzentrische retrospektive Studie mit 31 Patienten (42 Augen) durch, die entweder einer YAG-Laser-Vitreolyse unterzogen wurden (maximale Energie pro Burst: 1.2 mJ) oder Pars plana Vitrektomie (PPV) für Glaskörperschwimmer. Patienten, die nach einer oder mehreren YAG-Lasersitzungen nicht entlastet wurden, wurde PPV angeboten. Die posteriore Glaskörperablösung war die Hauptursache für Floater auf allen Augen, wobei nur wenige Patienten gleichzeitig Glaskörperschleier (n = 3) oder Asteroidenhyalose (n = 2) aufwiesen. Eine einzige störende Opazität wurde in 25 Augen gefunden, während mehrere Opazitäten in 17 Augen gesehen wurden. Um die Wahrscheinlichkeit einer Augenschädigung zu minimieren, wurde eine YAG-Laserbehandlung nur für Floater durchgeführt, die einen Abstand von mehr als 2 mm von der Netzhaut und der Augenlinse hatten. Die primäre Behandlung war die YAG-Laser-Vitreolyse für 39 Augen und PPV für 4 Augen. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 14,7 Monaten wurde die symptomatische Linderung nach YAG-Laserbehandlung in 35,8% der Fälle als „moderat“ (30-50% Nutzen) und in nur 2,5% der Fälle als „signifikant“ (50-70% Nutzen) beschrieben. Fast 54% der Patienten erlebten keine Linderung, während sich 7,7% schlechter fühlten. Auf der anderen Seite wurde bei 93,3% der Patienten, die sich einer PPV unterzogen, eine vollständige Auflösung der Symptome festgestellt. Bei laserbehandelten Patienten wurde keine Komplikation beobachtet (Follow-up: 14.7 Monate), aber es gab einen Fall von Kataraktbildung nach Vitrektomie und einen Fall von Netzhautablösung. Insgesamt kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die YAG-Laser-Vitreolyse als Primärbehandlung sicher, aber nur mäßig wirksam ist, da sie nur etwa einem Drittel der Patienten zu nützen scheint .Einige Jahre später untersuchten Shah und Heier in einer einzentrischen, maskierten, randomisierten, scheinkontrollierten Studie die Nützlichkeit der YAG-Vitreolyse in 52 Augen von 52 Patienten (36 Fälle, 16 Kontrollen), deren Symptome spezifisch durch Weiss-Ring-Floater verursacht wurden. Nur Patienten, die Symptome für mehr als 6 Monate hatten, wurden eingeschlossen. Die Teilnehmer wurden 30 Minuten nach dem Eingriff und dann nach 1 Woche, 1 Monat, 3 Monaten und 6 Monaten untersucht. Die primären Ergebnisse waren subjektive Verbesserungen, die anhand eines Visual Disturbance Score (0-100% -Skala), einer 5-stufigen qualitativen Skala und des National Eye Institute Visual Function Questionnaire 25 (NEI VFQ-25) bewertet wurden. Zu den sekundären Endpunkten gehörte eine objektive Verbesserung, die durch maskierte Beurteilung von Farbfundusfotografien und Frühbehandlung bestimmt wurde Diabetische Retinopathie-Studie (ETDRS) am besten korrigierte Sehschärfe (BCVA). Die Energie wurde zwischen 3 und 7 mJ pro Burst titriert. Es wurden nur Trübungen mit einem Abstand von mehr als 3 mm von der Netzhaut und 5 mm von der Augenlinse berücksichtigt. Laserbehandelte Patienten berichteten über eine größere symptomatische Linderung (54% vs. 9%, P < 0,001) und eine größere Verbesserung des Visual disturbance Score (3,2 vs. 0,1, P < 0,001). Laut den Autoren stellten insgesamt 19 laserbehandelte Patienten (53%) eine signifikante oder vollständige Entfernung der Symptome im Vergleich zu keiner der scheinbehandelten Kontrollen fest. Darüber hinaus waren die NEI VFQ-25-Scores der laserbehandelten Patienten in den Bereichen allgemeines und peripheres Sehen, Rollenschwierigkeiten und Abhängigkeit besser (alle P < 0.005). Es wurden keine Unterschiede bei BCVA und unerwünschten Ereignissen festgestellt (keine Netzhautrisse, Netzhautablösung oder erhöhter Augeninnendruck in beiden Gruppen). Interessanterweise gab es eine bemerkenswerte Diskrepanz zwischen der vom Prüfer ermittelten Verbesserung und den vom Patienten berichteten Reaktionen: Mehrere Patienten, bei denen mittels maskierter Farbfundusfotografie eine wesentliche Verbesserung festgestellt wurde, gaben nur eine geringfügige oder keine subjektive Linderung zu. Unrealistische Erwartungen und die Persistenz von Glaskörpern zusätzlich zum behandelten Weissring können diese Ergebnisse erklären.

Eine kritische Überprüfung der bemerkenswerten Unterschiede in den Ergebnissen von Delaney et al. gegenüber denen von Shah und Heier kann gerechtfertigt sein (Tabelle 1). Die subjektive Verbesserung der mit YAG behandelten Augen war in der Studie von Shah und Heier aussagekräftig , in der Studie von Delaney et al. . Eine der Erklärungen kann bei den Patienteneinschlusskriterien liegen: Delaney et al. eingeschlossen waren Patienten mit verschiedenen Arten von Glaskörpern, während Shah und Heier nur Patienten mit einem einsamen Weissen Ring einschlossen. Es ist vernünftig anzunehmen, dass das Löschen eines einzelnen Weiss-Rings im Vergleich zur Behandlung zahlreicher Trübungen eher eine Symptomlinderung bietet. Eine andere Erklärung könnte sein, dass Delaney und Kollegen niedrige Energieeinstellungen verwendeten (maximale Energie: 1,2 mJ pro Burst), während Shah und Heier signifikant höhere Energieniveaus verwendeten (zwischen 3 und 7 mJ pro Burst). Es ist möglich, dass niedrigere Energieniveaus Floater stören, aber nicht vollständig durch Verdampfung eliminieren, was bei Plasma-induzierten Stoßwellen bei höheren Energieniveaus denkbar ist . Ein weiterer wichtiger Unterschied in diesen Studien besteht darin, dass Shah und Kollegen Patienten mit symptomatischen Weiss-Ringen rekrutierten, die seit mindestens 6 Monaten vorhanden waren. Bei diesen Patienten waren alle mit akuter PVD verbundenen Trümmer wahrscheinlich zum Zeitpunkt der Behandlung verschwunden, was die Wahrscheinlichkeit erhöht haben könnte, dass die Patienten nach der Unterbrechung eines einsamen Weissen Rings in einem ansonsten klaren Glaskörper symptomfrei blieben.

Obwohl in einigen der oben genannten Studien günstige Sicherheitsergebnisse berichtet wurden, ist zu beachten, dass Sicherheitsdaten über eine 6% ige – oder 12-Monats-Follow-up-Zeitraum sind knapp. Darüber hinaus erwähnen nicht alle Berichte, ob eine sklerale Depression während der Untersuchung auf Netzhautrisse oder Löcher in der postoperativen Phase durchgeführt wurde . Folglich können Netzhautschäden, die unentdeckt blieben, tatsächlich aufgetreten sein. Ein weiteres Problem ist, dass Netzhautschäden nach YAG-Laserbehandlungen bei posterioren Polzuständen nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden können, es sei denn, Fluoreszenzangiographie oder bildgebende Untersuchungen wie optische Kohärenztomographie oder Autofluoreszenzfotografie werden durchgeführt. Leider wurden solche Untersuchungen in den zuvor genannten Studien nicht durchgeführt. Ein weiteres Problem bei diesen Berichten ist, dass sie nur eine relativ kleine Anzahl von Teilnehmern aus ausgewählten Populationen enthalten. Denkbar ist das Auftreten von weniger häufigen Komplikationen, die nur erkannt werden können, wenn viel mehr Patienten behandelt werden, kann nicht ausgeschlossen werden.Frühe Experimente mit Kaninchen und Affen von Bonner und Mitarbeitern zeigten, dass Pulsenergien von 2-6 mJ, die notwendig waren, um Glaskörpermembranen bei Kaninchen mit klaren Medien zu stören, nicht innerhalb von 2 mm von der Netzhaut fokussiert werden konnten, ohne dass ein erhebliches Risiko bestand, sie zu beschädigen. Die Autoren fanden auch heraus, dass Impulse von 4-8 mJ, die zum Aufbrechen von Glaskörpermembranen verwendet wurden, die 2-4 mm von der Netzhaut entfernt waren, die Netzhaut aufgrund von Fokussierungsfehlern sehr wahrscheinlich schädigten. Bei Augen mit unklarem Glaskörper stellten die Autoren fest, dass ein Effekt der Trübung darin bestand, die nichtlineare Energieabsorption am Fokuspunkt zu verringern, was zu einer höheren Bestrahlungsstärke der Netzhaut führen und somit das Risiko einer Schädigung hinter dem Fokus erhöhen kann. Darüber hinaus haben Little und Jack gezeigt, dass Energieeinstellungen von 4-15 mJ, die mit 2-5 Impulsen pro Burst abgegeben werden, zu potenziell schwerwiegenden Komplikationen wie Kristalllinsenschäden, Netzhautblutungen und Tränen mit Netzhautablösung führen.In einem klinischen Umfeld wurde argumentiert, dass, da die Wahrscheinlichkeit von Netzhautrissen und Netzhautablösungen in den ersten 6-12 Monaten nach einer akuten PVD am höchsten ist, es für Kliniker ratsam sein kann, Patienten mit YAG-Laser-Vitreolyse während dieser Zeit zu beobachten und zu beraten, anstatt sie zu behandeln. Ferner wurde vorgeschlagen, dass Floater, die eng an Glaskörperstränge angebunden zu sein scheinen („gut suspendiert“), einer YAG-Laser-Vitreolyse besser zugänglich sind als Floater, die sich lose in der Glaskörperhöhle befinden („schlecht suspendiert“): In der ersteren Variante kann der Laser verwendet werden, um die Glaskörperbefestigung zu schneiden und die Opazität unterhalb der Sehachse zu entfernen, während in der letzteren Variante der Laser zur Unterbrechung der Opazität verwendet wird.

Zusätzlich zu Netzhaut- oder Augenlinsenschäden und posterioren Kapselschäden wurde das Auftreten eines refraktären Offenwinkelglaukoms nach YAG-Laser-Vitreolyse bei Floatern berichtet . Cowan und Co-Autoren berichteten über die Fälle von 3 Augen (2 Patienten), die sich einer YAG-Laser-Vitreolyse für Floater unterzogen und schließlich nach Erhalt eines sehr hohen Augeninnendrucks ein chronisches Offenwinkelglaukom erlitten (> 40 mmHg) . Obwohl der Pathomechanismus, der eine solche extreme Erhöhung des Augeninnendrucks erklärt, unbekannt ist, stellten die Autoren die Hypothese auf, dass die Behandlung die Obstruktion des Trabekelnetzwerks durch Floater-Trümmer, Makrophagen oder andere Entzündungszellen verursacht haben könnte. Alternativ könnte YAG-Laserenergie Stoßwellenschäden an den trabekulären Endothelzellen verursacht haben. Eine andere theoretische Möglichkeit ist, dass die YAG-Laser-Vitreolyse eine unbekannte Substanz produziert oder freisetzt, die das Trabekelgeflecht nachhaltig schädigt .