KLINISCHE INFORMATIONEN
Post-duraler Kopfschmerz mit sieben Monaten Dauer: Fallbericht
Fabiano Timbó Barbosa, TSA
MSc in Gesundheitswissenschaften; Professor der Universidade Federal de Alagoas
Korrespondenz mit
ZUSAMMENFASSUNG
HINTERGRUND UND ZIELE: Post-duraler Punktionskopfschmerz ist eine mögliche und erwartete Komplikation bei ein kleiner Prozentsatz der Fälle nach Spinalanästhesie. Ziel des vorliegenden Berichts war es, das therapeutische Verhalten bei einem postduralen Punktionskopfschmerz mit siebenmonatiger Entwicklung zu beschreiben.FALLBERICHT: Eine 40-jährige gesunde Frau, die sieben Monate lang über Kopfschmerzen klagte, die nach einer Spinalanästhesie begannen. Sie berichtete, dass einige Analgetika und Dekubitus Position teilweise Schmerzlinderung zur Verfügung gestellt. Ein epidurales Blutpflaster wurde durchgeführt, mit vollständiger Auflösung des Schmerzes. Sie wurde ohne Beschwerden entlassen.
SCHLUSSFOLGERUNGEN: Dieser Fall zeigte, dass das epidurale Blutpflaster bei der Behandlung von chronischen Kopfschmerzen nach duraler Punktion in einem Fall mit siebenmonatiger Entwicklung wirksam war.
Schlüsselwörter: Post-durale Punktion Kopfschmerzen; Anästhesie, Wirbelsäule; Blutpflaster, Epidural.
EINLEITUNG
Post-durale Punktionskopfschmerzen (PDPH) sind eine bekannte und erwartete Komplikation nach Perforation der Dura mater, obwohl sie bei Verwendung dünner Nadeln eine geringe Inzidenz aufweisen und ihre Pathophysiologie nicht vollständig verstanden ist 1-4. Die Literatur hat mehrere Kopfschmerzindizes mit verschiedenen Lehren von Whitacre- und Quincke-Nadeln 1-3 vorgestellt. Unter den therapeutischen Strategien ist das epidurale Blutpflaster (EBP) das wirksamste 4 und es wurde empfohlen zur Behandlung von anhaltenden Kopfschmerzen nach Duralpunktion 1-3,5. Ziel dieses Berichts war es, das therapeutische Verhalten bei einem postduralen Punktionskopfschmerz mit siebenmonatiger Entwicklung zu beschreiben.
FALLBERICHT
Wir berichten über einen Fall einer 40-jährigen Patientin, die mit chronischen Kopfschmerzen aufgenommen wurde. Nach der körperlichen Untersuchung wurde das Fehlen von Komorbiditäten und ähnlichen früheren Episoden beobachtet. Sie hatte keine Anzeichen von illegalem Drogenkonsum und die Möglichkeit eines Entzugssyndroms wurde ausgeschlossen. Der Kopfschmerz war überwiegend frontal, nicht pulsierend und verschlechterte sich, wenn der Patient stand. Anzeichen einer vorübergehenden oder dauerhaften neurologischen Schädigung wurden nicht beobachtet. Sie bestritt auch das Vorhandensein von Übelkeit, Tinnitus, Hörsymptomen, Nacken- oder Rückensteifigkeit oder Müdigkeit. Körperliche Untersuchung und Kopf-CT waren normal.
Auf die Frage nach Schmerzmerkmalen berichtete sie, dass sie Analgetika mit geringer Linderung einnahm und dass die Kopfschmerzen nach einer Hysterektomie unter Spinalanästhesie sieben Monate vor der gegenwärtigen Aufnahme begonnen hatten. Ihre Krankenakte wurde überprüft und es wurde bestätigt, dass sie sich vor sieben Monaten im selben Krankenhaus einer Spinalanästhesie unterzogen hatte, um ein Uterusmyom zu behandeln. Die Anästhesie wurde mit dem Patienten in sitzender Position durchgeführt, und die Punktion war im ersten Versuch auf der L3-L4-Ebene mit einer 27G Whitacre-Nadel erfolgreich. Während dieses vorherigen Verfahrens wurden keine Komplikationen beobachtet, und 15 mg hyperbares Bupivacain waren das verwendete Anästhetikum.
Wir vermuteten postdurale Punktionskopfschmerzen und ein Blutpflaster wurde durchgeführt. Der Epiduralraum wurde mit der Widerstandsverlusttechnik mit einer Tuohy-Nadel des Kalibers 1,3 mm (18 G) identifiziert. Das venöse Blut des Patienten wurde unter aseptischen Bedingungen aus der Vena antecubital entnommen und 15 ml wurden langsam in den L3-L4-Raum injiziert. Der Patient klagte während des Eingriffs nicht über lokalisierten oder bestrahlten Druck. Sie blieb 2 Stunden in Dekubitus und wurde 24 Stunden später ohne Kopfschmerzen aus dem Krankenhaus entlassen. Nach drei Wochen wurde sie telefonisch kontaktiert und informiert, dass sie seitdem schmerzfrei sei.
DISKUSSION
Die International Headache Society hat PDPH als bilateralen Kopfschmerz definiert, der sich bis zu sieben Tage nach der Lumbalpunktion entwickelt und bis zu 14 Tage nach der Duralpunktion verschwindet 6. In der Regel betrifft der Schmerz die okzipitale oder frontale Region, aber er kann jeden Bereich 7 betreffen. In einer Studie wurden 8.460 Patienten analysiert, die sich einer Subarachnoidalanästhesie unterzogen und sechs Monate lang nachbeobachtet wurden8. Die Autoren dieser Studie berichteten, dass 72% der PDPH-Fälle innerhalb von sieben Tagen nach der Entwicklung und 87% innerhalb von sechs Monaten nach der Nachuntersuchung eine Schmerzauflösung zeigten.
Der Mechanismus, der für die Entwicklung von PDPH verantwortlich ist, ist nicht vollständig bekannt; Die Literatur erwähnt jedoch zwei plausible Möglichkeiten.
Erstens die Verringerung des Liquordrucks, die eine Traktion schmerzhafter Strukturen verursachen kann, wenn sich der Patient in sitzender oder orthostatischer Position befindet 4. Der normale Liquordruck in horizontaler Position variiert zwischen 5 und 15 cmH2O; Nach einer neuraxialen Punktion kann dieser Druck jedoch unter 4 cmH2O 9 liegen. Eine Studie mit 20 Patienten mit PDPH, die nach einer Lumbalpunktion einer Magnetresonanztomographie unterzogen wurden, zeigte das Fehlen einer Traktion von Strukturen, was darauf hindeutet, dass dies möglicherweise nicht das geeignete Modell ist, um den Ursprung von Kopfschmerzen zu erklären 10.Zweitens kann der Verlust von Liquor zu einer kompensatorischen Venodilatation der intrakraniellen Hypotonie führen, die die Kopfschmerzen aufrechterhalten oder verursachen kann 4.
Die klinischen Manifestationen von PDPH umfassen: frontale oder okzipitale Kopfschmerzen, die durch die vertikale Position des Körpers verschlimmert und durch Dekubitus gelindert werden; Übelkeit und Erbrechen; hör- und Sehsymptome; und hintere zervikale Muskelsteifigkeit 11. Ein Test, der darin besteht, mindestens 30 Minuten lang kontinuierlichen Bauchdruck mit einer Hand und der anderen Hand im Rücken- oder Lendenbereich auszuüben, um die Intensität des Schmerzes vor dem Entfernen der Hände zu beobachten, kann nützlich sein, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen und Kopfschmerzen vorliegen 12. Der charakteristische Schmerz von PDPH verschwindet oder nimmt im Moment der Kompression ab und kehrt nach der Freisetzung des Abdomens zurück 12. Kopfschmerzen aufgrund anderer Ursachen bessern sich mit diesem Manöver nicht. Ein weiterer Test, der die Diagnose unterstützen kann, besteht darin, die Halsschlagader digital zu komprimieren, eine Verschlechterung der Kopfschmerzen festzustellen und die Vena jugularis interna zu komprimieren, wodurch die Symptome verbessert werden 13.
Die Inzidenz von PDPH nimmt mit dem Alter und der Verwendung von Nadeln kleineren Kalibers 13-15 ab. Das Nadelmessgerät ist der wichtigste prädisponierende Faktor für PDPH 1,4,14, was durch die Inzidenz von 15,6% nach Verwendung der 0,9 mm (22 G) Quincke-Nadel und 1,4% nach Verwendung der 0,3 mm (29 G) -Nadel veranschaulicht werden kann 1. Die Verwendung von nicht schneidenden Nadeln, wie der Bleistiftnadel, wurde mit einer Verringerung der Inzidenz von PDPH im Vergleich zur Quincke-Nadel 4,15 desselben Kalibers in Verbindung gebracht. Wenn die Altersunterschiede korrigiert werden, scheint die Inzidenz von PDPH zwischen den Geschlechtern nicht anders zu sein 4,6,14.
Es ist bekannt, dass die Proliferation von Fibroblasten ungefähr nach 48 Stunden beginnt und sieben Tage nach Perforation der Dura mater anhält, was die Bildung von Kollagen erleichtert, das eine dauerhafte Versiegelung bildet, die die Öffnung 4,16 schließt. Wenn der Heilungsprozess nicht stattfindet, kann die Liquorfistel chronisch werden und den Schmerz über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten 4,16. Dies ist der pathophysiologische Mechanismus, der von der Mehrheit der Autoren als verantwortlich für Kopfschmerzen nach duraler Punktion verteidigt wird 1-4,16. Es gibt mehrere Berichte in der Literatur von Patienten mit PDPH für mehr als sechs Monate, die chronische Kopfschmerzen darstellen, die erfolgreich mit Blutpflaster 1-3,16 behandelt werden. Nach einer Literaturrecherche zu diesem Thema und dem Ausschluss anderer Ursachen von Kopfschmerzen entschieden wir uns, die chronischen Kopfschmerzen des hier vorgestellten Patienten mit einem Blutpflaster zu behandeln, was zu einer vollständigen Auflösung der Kopfschmerzen führte. Wir haben den Patienten drei Wochen nach der Behandlung telefonisch kontaktiert, um die in der Literatur vorgeschlagene Wirksamkeit der Behandlung zu überprüfen.Gefäßveränderungen können auftreten oder mit täglichem Stress verewigt werden, und es kann ein weiterer Faktor für die Aufrechterhaltung von PDPH 2 sein. Der bei einigen Patienten beobachtete ausgeprägte Hyperkortisolismus als Reaktion auf Stress kann die Freisetzung des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) beeinträchtigen und seine potenziellen positiven Wirkungen aufheben, was zur Auflösung von PDPH 9,17 beitragen würde. Adrenocorticotropes Hormon kann die Produktion von LIQUOR sowie Beta-Endorphinen erhöhen und somit den Schmerz reduzieren 9,17.
Blutpflaster mit autologem Blut ist die wirksamste Behandlung für persistierende PDPH 5,18. Ungefähr 10 bis 20 ml autologes Blut können in den Epiduralraum in der Nähe des Zwischenwirbelraums injiziert werden, in dem die Dura mater-Punktion aufgetreten ist 14. In einer brasilianischen Studie unter Verwendung von 10 ml autologem Blut im Epiduralraum unmittelbar über dem Raum der vorherigen Punktion führte bei 98,3% der Patienten zu einer vollständigen Linderung der Symptome 5. Diese therapeutische Intervention ermöglichte die Entlassung von Patienten in weniger als 24 Stunden 5. Der Kopfschmerz verschwindet, wenn Blut die Öffnung schließt und den sofortigen Verschluss der Fistel verursacht, der in ungefähr 100% der Fälle beobachtet wurde, in denen das Blutpflaster verwendet wurde 12. Lokale Kompression erhöht den Subarachnoidaldruck und erzwingt die Cephalad-Migration von CSF 7. Die häufigsten Nebenwirkungen von Blutpflaster sind Schmerzen in der dorsalen Region und radikuläre Schmerzen; Es können jedoch auch Hämatome oder Abszesse beobachtet werden 1,12.Zu den größten Vorteilen von Blutpflaster bei PDPH gehört die Möglichkeit der Diagnose und Behandlung, und es wurde empfohlen, wenn andere Ursachen von Kopfschmerzen ausgeschlossen wurden 1-4,16. In dem hier vorgestellten Fall haben wir uns entschieden, den Patienten mit einem Blutpflaster anstelle der konservativen Behandlung zu behandeln, nachdem wir in der Literatur Berichte über eine vollständige Schmerzauflösung in ähnlichen Fällen von chronischen Schmerzen nach Spinalanästhesie 1,3,4,16,19, das Fehlen von Pathologien des Zentralnervensystems, die den Schmerz rechtfertigten, und die Anamnese einer Spinalanästhesie für einen chirurgischen Eingriff beobachtet hatten. Komplikationen wurden nicht sofort oder sogar drei Wochen nach der Behandlung beobachtet.
Der hier vorgestellte Fall zeigte, dass epidurales Blutpflaster bei der Behandlung chronischer Kopfschmerzen nach Duralpunktion in einem Fall mit einer Dauer von sieben Monaten wirksam ist.
REFERÊNCIAS
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