Es steht außer Frage, dass Fersenschmerzen eine der am häufigsten auftretenden Beschwerden beim Podologen sind. Obwohl plantarer Fersenschmerz in dieser Kategorie vorherrscht, können wir den hinteren Fersenschmerz als wichtige Untergruppe des Fersenschmerzsyndroms nicht übersehen. 
Die Hauptschwierigkeit bei der Behandlung von Patienten mit Fersenschmerzen besteht darin, die genaue Ätiologie und Diagnose zu unterscheiden, da viele dieser Prozesse einander sehr ähnlich sein können. Insbesondere die Haglund-Deformität und die Achillessehnen-Insertions-Calcific-Tendinose weisen häufig eine posteriore Prominenz, Reizung mit Schuhausrüstung und Schmerzen mit Aktivität auf. Diese beiden Diagnosen sind leicht miteinander verflochten, aber dennoch sehr unterschiedlich. Basierend auf Röntgen- und Magnetresonanztomographie (MRT) -Studien fanden Sundararajan und Wilde eine 25-prozentige Häufigkeit von Haglunds Deformität innerhalb der von ihnen untersuchten insertionellen Achillessehnenpopulation.1 Kang und Kollegen kamen jedoch zu dem Schluss, dass Haglunds Deformität nicht auf eine insertionelle Achillessehnenentzündung hinweist und dass die Entfernung einer posterosuperioren Prominenz bei der chirurgischen Behandlung einer kalzifizierten insertionellen Tendinopathie nicht erforderlich ist.2 Es ist klar, dass man die subtilen Unterscheidungsmerkmale jedes Syndroms verstehen muss, um jeden Patienten mit Schmerzen in der hinteren Ferse richtig zu diagnostizieren und zu behandeln.
Unterscheidung zwischen Achilles Insertional Calcific Tendinosis und Haglund-Deformität
Insertional Achilles tendinosis ist am häufigsten eine Folge von mechanischer Überbeanspruchung durch den Sehnenkomplex. Der erhöhte Zug der Sehne beim Einführen in den hinteren Kalkaneus kann zu Fibrose und Verdickung der Sehne sowie möglicherweise zu fibrinoider und myxomatöser Degeneration führen. Diese Prozesse können alle zu einer Verkalkung innerhalb der Sehne führen, wodurch eine schmerzhafte, tastbare Exostose auf der Rückseite der Ferse entsteht.3 Ein wichtiges Detail ist, dass Schmerzen im Zusammenhang mit insertionaler Tendinitis / Tendinose in der Regel auch ohne Schuhabnutzung bestehen bleiben. Die klinische Beurteilung der hinteren Ferse zeichnet sich häufig durch diese Hervorhebung aus, die sich sowohl medial als auch lateral erstrecken kann, entsprechend der breiten Insertion der Achillessehne.4 Darüber hinaus kommt es normalerweise zu einer Verdickung der Sehne selbst, was zu einem bauchigen Aussehen und Gefühl der Sehne führt. Es gibt typischerweise Zärtlichkeit sowohl mit Bewegungsbereich des Knöchels als auch mit Palpation diffus über die hintere Ferse. Die Haglund-Deformität ist durch eine Hervorhebung am posterosuperioren Aspekt des Kalkaneus gekennzeichnet, was zu einer Reizung der Achillessehne führt, insbesondere bei Patienten, die Schuhe mit schmalen oder engen Fersenkappen tragen. Obwohl in der Darstellung sehr ähnlich, gibt es kleine Unterschiede zwischen diesen beiden Diagnosen, die man bei genauer Betrachtung unterscheiden kann. Im Gegensatz zur insertionellen Tendinose treten Symptome, die sich aus einer echten Haglund-Deformität ergeben, hauptsächlich bei Schuhausrüstung auf, und die Patienten berichten am häufigsten, dass ihre Symptome beim Tragen rückenfreier Schuhe nachlassen. 
Darüber hinaus ist Haglunds Deformität weniger mit einer proximalen Sehnenpathologie verbunden als mit einer insertionellen Achillessehnenentzündung. Was tendenziell eng mit der Haglund-Krankheit korreliert, ist die Bursitis retrocalcaneal. Schmerzen aufgrund einer retrokalkanealen Bursitis sind das Ergebnis eines Aufpralls der retrokalkanealen Bursa zwischen Achillessehne und Kalkaneus. Lohrer und Nauck untersuchten die Prävalenz erhöhter retrokalkanealer Bursa-Drücke bei Patienten mit retrokalkanealer Bursitis im Zusammenhang mit Haglund-Deformität im Vergleich zu Patienten mit Achillessehnenentzündung.5 Die Autoren stellten fest, dass der Bursa-Druck in der retrokalkanealen Bursitis-Gruppe um 40,4 mmHg höher war als in der Achillessehnen-Tendinopathie-Gruppe. Man sollte auch daran denken, die Gesamtstruktur des Fußes des Patienten zu bewerten, da Haglunds Deformität bei Patienten mit einem Cavus-Fuß häufiger auftritt. Infolgedessen neigen die Symptome, die mit einer Haglund-Deformität verbunden sind, eher zum posterolateralen Aspekt der Ferse als zur insertionellen Tendinose, die einen breiteren Bereich über die Ferse haben kann.
Ein Leitfaden zur Bildgebung
Die Röntgenuntersuchung ist äußerst hilfreich bei der Unterscheidung zwischen dem Haglund-Syndrom und der Achillessehnenentzündung. Knöcherne Sporne am posterosuperioren Aspekt des Kalkaneus sind fast ausschließlich vorhanden, wenn eine kalzifizierte Sehnenentzündung die Ursache ist. Meistens deutet dies auf Verkalkungen innerhalb des Sehnenkomplexes selbst hin. Das Erhalten einer kalkanealen Axialansicht liefert noch weitere Informationen über den Grad des Sporns. Diese Ansicht kann auch hilfreich sein, um das Ausmaß einer Haglund-Deformität zu bestimmen, und hilft bei der Schnittplanung, wenn eine Operation in Betracht gezogen wird. In Bezug auf das Haglund-Syndrom gibt es einige Schlüsselelemente in der Röntgenuntersuchung, die den Arzt zu einer korrekten Diagnose führen. Der Fowler- und Phillip-Winkel ist der Winkel zwischen der tangentialen Linie zum vorderen Tuberkel und dem medialen Fortsatz der Plantartuberosität und der tangentialen Linie zur posterosuperioren Prominenz beim Einsetzen der Achillessehne. Jeder Winkel größer als 75 Grad korreliert mit Haglunds Deformität.3 Malay behauptete jedoch, dass ein genaueres Maß den Kalkaneusneigungswinkel berücksichtigen würde.3 Er erklärte, dass die Kombination des Kalkaneuswinkels mit dem Fowler- und Phillip-Winkel, die zu einer Messung von mehr als 75 Grad führt, eher auf einen Haglund-Prozess hinweist. Schließlich kann man die parallelen Tonhöhenlinien verwenden, um die Prominenz der Bursalprojektion zu bestimmen. Es ist oft ratsam, MRT bei Patienten mit kalzifizierter Tendinitis zu erhalten, besonders wenn man eine Operation in Betracht zieht. Es ist wichtig, die Integrität der Sehne selbst zu bewerten, da eine Reparatur bei diesen Verfahren fast immer gerechtfertigt ist.
Suche nach einer wirksamen Behandlungsoption
Die Erstbehandlung sowohl des Haglund-Syndroms als auch der Achillessehnen-Insertions-Calcific-Tendinopathie ist ähnlich und kann, insbesondere in den frühen Stadien der Erkrankung, bei der Linderung der Symptome wirksam sein. Behandlungsoptionen können eine Verringerung der Aktivität, Schuhverschleißmodifikation zur Druckreduzierung, eine Kombination von Fersenliften und / oder Orthesen, Entzündungshemmern und Physiotherapie umfassen. Wenn die Symptome besonders akut sind, kann eine Immobilisierungsphase erforderlich sein, bevor die oben genannten Modalitäten versucht werden.4 Wenn der Schmerz jedoch einer konservativen Behandlung widerstrebt, kann eine Operation das unvermeidliche Szenario sein. 
Der erste Punkt, der bei chirurgischen Eingriffen für beide Situationen zu berücksichtigen ist, ist die Platzierung der Inzision. Man sollte das Ausmaß des Vorsprungs medial und lateral sowie berücksichtigen, wie weit proximal der Einschnitt verlängert werden muss, um ein adäquates Debridement der Sehne durchzuführen. Übliche Inzisionsansätze umfassen einen geraden linearen Einschnitt, einen schräg ausgerichteten Einschnitt sowie einen krummlinigen oder S-förmigen Einschnitt. Dieser von Bouché und McInnes beschriebene „Treppenstufen“ -Ansatz ermöglicht den Zugang zur gesamten Breite des Kalkaneus.5 Bei der Dissektion in diesem Bereich sollte aufgrund der begrenzten Blutversorgung, der dünnen subkutanen Gewebeabdeckung und der erhöhten Inzidenz einer verzögerten Wundheilung äußerst sorgfältig vorgegangen werden. Das Delaminieren des Unterhautgewebes von der Haut kann die Wahrscheinlichkeit solcher Komplikationen erhöhen. Man sollte auch die medialen und lateralen neurovaskulären Strukturen betrachten. Strenge mediale oder laterale Ansätze können Optionen für die Haglund-Resektion sein, wenn die klinische Untersuchung und Bildgebung eine spezifischere Lokalisation auf der einen oder anderen Seite zeigen. Die Autoren empfehlen diese Schnitte jedoch nicht, wenn aufgrund einer schlechten Exposition ein signifikantes Sehnen-Debridement erforderlich ist.6 Es gibt mehrere Ansätze, um die Achillessehne vom Kalkaneus zu entfernen.6 kann man einen geraden Linienschnitt mit Reflexion der Sehne medial und lateral durchführen. Andere Optionen umfassen einen „U“ -förmigen und umgekehrten „V“ -förmigen Einschnitt. Man debrides dann die Sehne und entfernt alle Verkalkungen und Narbengewebe. Wenn eine Haglund-Deformität vorliegt, kann der Chirurg diese entweder mit einer Sagittalsäge und / oder einem Osteotom resezieren. Glätten Sie alle Kanten mit einer Raspel, um weitere Reizungen der Sehne zu vermeiden. Wenn Sie einen geraden seitlichen Ansatz verwenden, reflektieren Sie nur den seitlichen Schlupf der Achillessehne und befestigen Sie sie dann einfach mit einem oder zwei kleinen Knochenankern wieder. Wenn eine vollständige Ablösung vorliegt, kann die Sehne auf viele verschiedene Arten wieder angebracht werden. Es ist üblich, Knochenanker zu verwenden, um die Achillessehne wieder an ihrer Befestigung zu befestigen. Viele Hersteller stellen heute verschiedene Systeme her, die den Prozess vereinfachen, und einige von ihnen bieten sogar Knochenanker mit einem knotenlosen System an. Witt und Hyer beschreiben eine Fallserie, in der sie die Arthrex SutureBridge (Arthrex) einsetzten.7 Dieses System verwendet vier knotenlose bioabsorbierbare Anker zusammen mit einer Faserdrahtnaht (Arthrex) in einem Kreuzmuster, um die Sehne fest an der Kalkaneusinsertion zu befestigen. Bei einer zweijährigen Nachuntersuchung waren keine Achillessehnenrupturen oder Geräteausfälle aufgetreten und die Patienten konnten zu ihren täglichen Aktivitäten zurückkehren. 
In ähnlicher Weise erklären Rigby und Kollegen, wie diese Technik nicht nur Kontakt, sondern auch tatsächlichen Druck zwischen der Achillessehne und dem Knochen erzeugt.8 In ihrer Überprüfung von 43 Patienten, die sich dem Verfahren unterzogen, begannen die Patienten durchschnittlich 10 Tage nach der Operation mit dem Gewicht. Dies reichte von Patienten, die mit geschütztem Gewicht begannen, bis zu Patienten, die einige Wochen lang nicht Gewicht trugen, was die Autoren anhand des Alters, des Gewichts, der Komorbiditäten und des Aktivitätsniveaus der Patienten bestimmten. Die Autoren beschreiben eine Abnahme der visuellen Analogskala von 6,8 präoperativ auf 1,3 postoperativ. Zweiundvierzig der 43 Patienten konnten zu Aktivitäten oder zum täglichen Leben zurückkehren, und 20 der 20 sportlichen Patienten konnten wieder laufen. Eine Augmentation der Achillessehne kann auch mit einem autologen Sehnentransplantat oder einem Allotransplantat erforderlich sein.9 In jüngerer Zeit haben Forscher die Verwendung von Amnionmembranen gezeigt, um die Bildung von Narbengewebe zu verringern und eine schnellere Genesung zu unterstützen. Mit dem Trend zu minimalinvasiven chirurgischen Eingriffen haben viele Autoren einen endoskopischen Ansatz zur chirurgischen Behandlung dieser Pathologien beschrieben. Obwohl einige das Debridement der Achillessehne unter Verwendung eines Endoskops beschrieben haben, ist dies ziemlich beschränkt auf Achillessehnenentzündung mit mittlerer Substanz ohne signifikante Verkalkung und hat daher Einschränkungen bei der Behandlung von verkalkter insertioneller Tendinose.10 Umgekehrt haben Autoren gute Ergebnisse bei der endoskopischen Behandlung der Haglund-Deformität gemeldet.11 Wu und Kollegen beschreiben eine Drei-Portal-Technik, bei der Chirurgen ein posterolaterales Portal etwa 5 cm proximal zur Insertion machten und dann einen Trokar und ein Endoskop in den retrokalkanealen Raum einführten. Dies etablierte ein posteromediales distales Portal und ein weiteres posterolaterales distales Portal. Mit dem Einsetzen geeigneter Instrumente exzidierten Chirurgen die Bursa retrocalcaneal. Sie verwendeten dann das einzelne proximale Portal, um die überlegene Calcaneal Prominenz zu visualisieren. Mit einem Bohrer durch die distalen Portale resezierten die Autoren die posterosuperiore Prominenz. Sie bestätigten eine ausreichende Entfernung des Knochens, wenn das Aufprall mit dem Knöchel in einer maximal dorsalflexierten Position nicht mehr vorhanden war. Sie führten auch ein notwendiges Debridement der Achillessehne durch. Von 25 Fuß zeigten 22 eine ausreichende Reduktion der knöchernen Prominenz mit negativen parallelen Pitchlinien und drei Fersen blieben mit positiven parallelen Pitchlinien. Der durchschnittliche AOFAS-Score verbesserte sich von 63,3 auf 86,8.11 Kondreddi und Mitarbeiter fanden auch günstige Ergebnisse bei 25 Patienten, die eine endoskopische Dekompression der retrokalkanealen Bursitis zusammen mit einer Resektion der Haglund-Deformität hatten.12 Wie erwartet hatten die Patienten, die an einer begleitenden nicht-insertionellen Tendinose litten, schlechtere Ergebnisse. Darüber hinaus hatten diejenigen, die auf Röntgenbildern kalzifizierte Veränderungen aufwiesen, im Vergleich zu den beiden anderen Untergruppen eine noch geringere Schmerzlinderung postoperativ. Die letzte chirurgische Option, insbesondere um die zugrunde liegende Ursache der Haglund-Deformität zu lindern, ist die Durchführung einer Kalkaneusosteotomie, die allgemein als Keck- und Kelly-Verfahren bekannt ist. Diejenigen, die dieses Verfahren fördern, bestätigen, dass die Heilung der Keilosteotomie im Allgemeinen schneller ist als die Heilung der Achillessehne, wenn eine Ablösung angezeigt ist.13 Durch Verwendung eines dorsalen Keils des Calcaneus kann man den oberen Aspekt des hinteren Calcaneus nach vorne drehen, was zu einer Dekompression der Bursa zusammen mit einer Verringerung der posterosuperioren Prominenz führt. Durch die Verwendung eines seitlichen Einschnitts für dieses Verfahren können Chirurgen den Achillessehnenansatz erhalten. Sella und Kollegen berichteten über gute Ergebnisse bei 13 von 16 Patienten, die eine Kalkaneusosteotomie wegen Haglund-Deformität hatten.14 Sie kamen auch zu dem Schluss, dass ein Osteotomiewinkel von 49 Grad vorhanden sein sollte, um ein günstiges Ergebnis zu erzielen.
Abschließende Gedanken
Obwohl die Darstellung ähnlich ist, sind die Achillessehnenverkalkung und die Haglund-Deformität zwei wirklich unterschiedliche Einheiten mit einzigartigen Ätiologien und definierten chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten. Obwohl die beiden oben diskutierten Krankheitsprozesse bei weitem am häufigsten auftreten, kann man die weniger offensichtlichen Erklärungen für Schmerzen in der hinteren Ferse nicht vernachlässigen. Dazu gehören bestimmte neurologische Ätiologien, rheumatische Erkrankungen und andere orthopädische Probleme wie Flexor hallucis longus Tendonitis und os trigonum Syndrom. Es ist auch wichtig, andere Faktoren zu berücksichtigen, die zu den Symptomen des Patienten beitragen. Zum Beispiel ist die Beurteilung des Patienten auf eine Equinusdeformität ein wichtiger Bestandteil der körperlichen Untersuchung. Ein gestraffter hinterer Fersenkordel kann eine zugrunde liegende Ursache der Achillessehnenentzündung sein und sowohl diese als auch die Deformität eines Haglund verschlimmern. Eine Achilles- oder Gastrocnemius-Verlängerung kann sehr gut angezeigt sein, und wenn man dieses Verfahren nicht durchführt, kann dies zu unterdurchschnittlichen Ergebnissen führen. Wenn der Arzt jedoch eine umfassende körperliche Untersuchung durchführt und dabei den gesamten Fußtyp und die Struktur berücksichtigt, kann er oder sie einen geeigneten Behandlungsplan mit einem positiven Ergebnis für den Patienten umsetzen. Dr. Baravarian ist Assistant Clinical Professor an der UCLA School of Medicine. Er ist Chefarzt für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie am Santa Monica UCLA Medical Center und orthopädischen Krankenhaus und Direktor des University Foot and Ankle Institute in Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Dr. Ben-Ad ist Fellow am University Foot and Ankle Institute in Los Angeles. Referenzen 1. In: Sundararajan PP, Wilde TS. Radiologische, klinische und magnetresonanztomographische Analyse der insertionellen Achillessehnenentzündung. J Fuß Knöchel Surg. 2014; 53(2): 147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Insertionelle Achillessehnenentzündung und Haglund-Deformität. Fuß Knöchel Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Malaiisch DS. Fersenoperation. In (Banks AS, et al, eds) mcglamrys umfassendes Lehrbuch der Fuß- und Knöchelchirurgie, Band 1, dritte Auflage. Lippincott, Williams und Wilkins, Philadelphia, 2001, S. 441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Die Diagnose und Behandlung von Fersenschmerzen: Eine klinische Praxisrichtlinie – Revision 2010. J Fuß Knöchel Surg. 2010; 49(3Suppl): S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. Retrocalcaneal Bursitis, aber nicht Achillessehnenentzündung ist durch erhöhten Druck in der Retrocalcaneal Bursa gekennzeichnet. Klinische Biomechanik. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. Posteriore Fersenschmerzen: Haglund-Deformität, Pump-Bump-Deformität und Achilles-Insertions-Calcific-Tendinose. In (Chang TJ, ed) Master-Techniken in der podologischen Chirurgie. Lippincott Williams und Wilkins, Philadelphia, 2005, S. 265-277. 7. Witt BL, Hyer Vgl. Achillessehnen-Reattachment nach chirurgischer Behandlung der insertionellen Tendinose mit der Nahtbrückentechnik: eine Fallserie. J Fuß Knöchel Surg. 2012; 51(4): 487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. Frühes Gewicht mit Achillesnahtbrückentechnik bei insertionaler Achillessehnenentzündung: eine Überprüfung von 43 Patienten. J Fuß Knöchel Surg. 2013; 52(5): 575-579. 9. Zelen CM, Poka A, Andrews J. Prospektive, randomisierte, verblindete, vergleichende Studie von injizierbarem mikronisiertem dehydriertem Amnion- / Chorionmembran-Allotransplantat für Plantarfasziitis: eine Machbarkeitsstudie. Fuß Knöchel Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos ist, Panelli C, et al. Endoskopische Behandlung der chronischen Achillessehnenentzündung im mittleren Abschnitt: neuartige Technik mit kurzfristigen Ergebnissen. Knie Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Endoskopische Behandlung des Haglund-Syndroms mit einer Drei-Portal-Technik. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Ergebnisse der endoskopischen Dekompression der retrokalkanalen Bursitis. In: Indian J Orthop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. Die Keck- und Kelly-Keil-Kalkaneus-Osteotomie für Haglund-Deformität: Eine Technik für reproduzierbare Ergebnisse. J Fuß Knöchel Surg. 2012; 51(3): 398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Haglund-Syndrom. J Fuß Knöchel Surg. 1998; 37(2): 110-114. Anmerkung des Herausgebers: Weitere Informationen finden Sie in der Dezember-Ausgabe 2003 von Podiatry Today unter „How To Master Posterior Heel Disorders“, in der November-Ausgabe 2006 unter „Conquering Posterior Heel Pain In Athletes“ oder in der November-Ausgabe 2012 unter „Keys To Addressing Heel Pain In The Athlete“.