Sollten Sie orales Thiamin für chronische Alkoholiker verschreiben?

7. September 2017

Sollten Sie chronischen Alkoholikern orales Thiamin verschreiben?

Hintergrund: Alkoholismus ist eine chronische Krankheit mit erstaunlichen Auswirkungen auf die Gesellschaft und kostet die Nation ungefähr 100 Milliarden Dollar pro Jahr, eine Ausgabe, die größer ist als die Kosten, die mit allen Krebsarten und Atemwegserkrankungen zusammen verbunden sind (Whiteman 2000). Große öffentliche Krankenhaus Notaufnahme Studien haben die enorme Belastung des Alkoholkonsums auf Ressourcen gezeigt, und die unverhältnismäßige Belastung, dass die Pflege des Alkohol missbrauchenden Patienten Orte auf dem notfallmedizinischen System und die ED (Zook 1980). In einer Beobachtungskohorte wurden 24% der erwachsenen Patienten, die mit dem Krankenwagen zur ED gebracht wurden, wahrscheinlich an Alkoholismus leiden, was die enorme Häufigkeit dieser Krankheit weiter unterstreicht (Whiteman 2000).Interventionen und Therapien zur Milderung der Auswirkungen von Alkoholismus auf die ED und ihre Patienten wurden bereits untersucht, einschließlich der Verwendung von IV-Flüssigkeiten zur Beschleunigung der Nüchternheit und der Nützlichkeit des „Bananenbeutels“ für den akut betrunkenen oder chronischen Alkoholiker. Es ist bekannt, dass alkoholabhängige Menschen aufgrund einer verminderten Nahrungsaufnahme und Auswirkungen auf den Thiamintransport, die Lagerung, die Absorption und die Verwertung zu Thiaminmangel neigen (Rees 2013). Alkoholkonsum verursacht sowohl eine verminderte Leberspeicherung als auch eine verminderte Darmabsorption. Längerer Thiaminmangel kann zu alkoholischer Polyneuropathie, Beriberi, Wernicke-Enzephalopathie und Korsakoff-Syndrom führen. Die Verabreichung von intramuskulärem (IM) Thiamin an ED-Patienten mit chronischem Alkoholismus ist eine übliche und vernünftige Praxis Die anschließende Einleitung einer ambulanten Thiaminsupplementierung ist jedoch sehr unterschiedlich, und der Nutzen einer oralen Thiamintherapie (OTT) ist unbekannt.Expertenmeinung ist seit langem, dass prophylaktische Vitaminsupplementierung (klassisch, orales Thiaminhydrochlorid, 100 mg tid für 2-4 Wochen) sollte Personen verschrieben werden, die als gefährdet für Thiaminmangel und Wernicke-Korsakoff-Syndrom identifiziert wurden (Morgan 2015) (Achunine 2012). Dies wurde jedoch in Frage gestellt, da die parenterale Verabreichung von Thiamin einstimmig als der Weg der Wahl angesehen wird, um die Vorräte aufzufüllen, und präklinische Studien und Fallserien haben durchweg eine Verringerung der GI-Aufnahme von Thiamin um über 80% bei unterernährten Alkoholikern gezeigt, was zu Umsicht hinsichtlich des Nutzens einer oralen Supplementierung führt (Agabio 2005).

Klinische Frage:

• Welche Literatur gibt es zur Anwendung der oralen Thiamintherapie bei chronischen Alkoholikern, um Folgen eines anhaltenden Thiaminmangels zu verhindern?
• Welche relevanten Richtlinien gelten für die Einleitung einer ambulanten oralen Thiamintherapie aus der Notaufnahme?

Literaturübersicht:

Eine PubMed- und MEDLINE-Suche wurde durchgeführt, um relevante klinische und präklinische Studien zu identifizieren, die die Verwendung von OTT untersuchen. Vier Studien wurden als anwendbar identifiziert, darunter zwei klinische Studien, eine verblindete präklinische Studie und eine retrospektive Überprüfung.

Studie #1: Smithline, Donnino und Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012

• Methoden: Randomisierte, doppelblinde Einzeldosis-4-Wege-Crossover-Studie zur Untersuchung der Plasmaspiegel von Thiamin.
• Population: 12 gesunde Probanden
• Intervention: Orale Verabreichung von 100 mg, 500 mg oder 1500 mg Thiaminhydrochlorid
• Kontrollen: Placebo
• Ergebnis: Die Plasmaspiegel von Thiamin stiegen bei oraler Thiaminsupplementierung bis zu 1500 mg täglich nichtlinear und schnell an.
• Einschränkungen:Weder Gewebespiegel noch biologische Wirkungen wurden gemessen, und obwohl keine Nebenwirkungen berichtet wurden, war die Studie nicht darauf ausgelegt, unerwünschte Ereignisse zu erkennen. Am auffälligsten war, dass diese Studie bei gesunden Patienten ohne die vermutete intestinale Malabsorption von Thiamin durchgeführt wurde, was ihre Anwendbarkeit auf die betreffende Population einschränkte.
• Take Home Point:Bei gesunden Patienten können hohe Thiaminspiegel im Blut mit OTT schnell erreicht werden und sind bis zu 1500 mg täglich nicht sättigbar.

Studie #2: Talbot. J Correct Health Care, 2011

• Methoden: Retrospektive Überprüfung des Fortschreitens und der Auflösung von Symptomen im Einklang mit der Wernicke-Krankheit.
• Population: 19 Patienten mit Alkoholentzug bei der Aufnahme ins Gefängnis identifiziert
• Intervention: Orales Thiamin, 100 mg PO täglich für 30 Tage
• Kontrollen: Keine
• Ergebnis: Die frühzeitige Einleitung der OTT beschleunigte die Genesung vom Alkoholentzug und korrigierte angeregte Deliriumzustände im Einklang mit der Wernicke-Krankheit.
• Einschränkungen:Dies war eine retrospektive Untersuchung eines in einer Korrektureinrichtung eingeleiteten Entzugsprotokolls, das durch Inkonsistenzen bei der Patientenbewertung, fehlende Vergleiche oder Kontrollen und Therapieunterschiede äußerst eingeschränkt war.Nehmen Sie den Punkt mit nach Hause: OTT kann mit einer Verbesserung der Thiamin-defizienten Zustände verbunden sein, aber die vielen Einschränkungen dieser Studie schränken ihre Anwendbarkeit auf die derzeitige Praxis deutlich ein.

Studie #3: Rees und Gowing. Alkohol Alkohol, 2013

• Methoden: Nicht randomisierte klinische Studie zur Untersuchung der Plasmaspiegel von Thiamin.
• Bevölkerung: 100 alkoholabhängige Patienten, die in einen stationären Dienst zur Behandlung des Alkoholentzugs eintreten
• Intervention: Einmal Intramuskuläres Thiamin (250 mg), gefolgt von OTT, 100 mg tid für fünf Tage.
• Kontrollen: Gesunde Kontrollen
• Ergebnis: Der Thiaminspiegel bei Alkoholikern war vor der Supplementierung ~ 25% niedriger als in der Kontrollgruppe. Bei der Entlassung waren die Thiaminspiegel im Interventionsarm signifikant höher als in der Kontrollgruppe (~ 38%).
• Einschränkungen:Die Patienten erhielten eine direkt beobachtete Therapie im Rahmen einer stationären Entgiftung, wodurch Störfaktoren wie Nichteinhaltung und anhaltender Alkoholmissbrauch und Unterernährung beseitigt wurden. Zusätzlich erhielten alle Patienten eine Einzeldosis parenterales Thiamin.
• Take Home Point:Bei Patienten unter überwachtem Entzug und Entgiftung erhöht OTT schnell den Thiaminspiegel im Plasma.

Studie #4: Peters, et al. Alkohol Alkohol, 2006

• Methoden: Multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur Untersuchung der Symptome einer alkoholischen Polyneuropathie über einen Behandlungszeitraum von 12 Wochen.
• Population: 325 Patienten mit sensorischen Symptomen und Anzeichen einer alkoholischen Polyneuropathie.
• Intervention: Orale Vitamin-B-Komplexformulierungen mit 250 mg Thiaminhydrochlorid, die 12 Wochen lang dreimal täglich eingenommen wurden.
• Kontrollen: Placebo
• Ergebnis:Es gab einen statistisch signifikanten Anstieg der Vibrationswahrnehmungsschwelle, der sensorischen Funktion, der Koordination, der Reflexantworten und der sekundären Wirksamkeitsendpunkte bei Patienten, die OTT erhielten, im Vergleich zu Placebo.
• Einschränkungen: Die Thiaminspiegel im Plasma wurden nicht gemessen. Andere B-Vitamine (B2, B6, B9 und B12) waren in den Formulierungen enthalten und könnten theoretisch die Ergebnisse verzerren.
• Take Home Point:Verlängerte hochdosierte OTT verbessert signifikant die Anzeichen und Symptome einer alkoholischen Polyneuropathie, die mit Thiamin-defizienten Zuständen assoziiert ist.

Richtlinien:

Die Richtlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) empfehlen, dass orales Thiamin an schädliche oder abhängige Trinker verabreicht werden sollte, die unterernährt sind oder ein Risiko für Unterernährung haben (O’Flynn 2011). Die Richtlinien der British Association for Psychopharmacology, die 2012 aktualisiert wurden, besagen, dass „wenn es Hinweise darauf gibt, dass alkoholabhängige Personen keine gesunde Ernährung haben oder den Thiaminspiegel gesenkt haben, orales Thiamin in Betracht gezogen werden sollte“ (Lingford-Hughes 2012).

Zum Mitnehmen:

Es gibt keine qualitativ hochwertigen Daten, die Dauer, Dosierungen oder Wirksamkeit von OTT für chronische Alkoholiker und diejenigen mit einem Risiko für Thiaminmangel und die klinischen Folgen davon vergleichen. Es ist wahrscheinlich, dass eine theoretische Hierarchie von Dosierung und Häufigkeit besteht, wobei die parenterale der oralen Verabreichung überlegen ist und die mehrfache tägliche und hochdosierte Supplementierung den einzelnen Tagesdosen überlegen ist (Isenberg-Grzeda 2014). Einfach ausgedrückt, gibt es keine überzeugenden Daten, um unsere Praxis zu informieren — wir wissen einfach nicht die beste Dosis, Dauer oder Design für OTT.

Empfehlung:

Angesichts der schwindelerregenden Krankheitslast und der inhärenten Nichtteilnahme an der Grundversorgung chronischer Alkoholiker, die sich in der Notaufnahme präsentieren, sowie der trivialen Kosten, des Mangels an Schaden und des potenziellen Nutzens der verschriebenen oralen Thiamintherapie empfehlen wir die Verschreibung von Thiaminhydrochlorid, 100 mg tid, als laufende ergänzende Therapie bei alkoholkranken Patienten, bei denen ein Risiko für einen Thiaminmangel besteht — dh bei Patienten mit klinischen Anzeichen von Unterernährung (Gewichtsverlust, schlechte Heilung, mangelnde Koordination), alkoholischer Lebererkrankung oder täglichem Alkoholmissbrauch. Diese Empfehlung soll die routinemäßige Verabreichung von IM-Thiamin nicht ersetzen, sondern verstärken, während sich Patienten in der ED befinden. Die Therapie sollte so lange fortgesetzt werden, wie die Risikofaktoren bestehen bleiben. Wir erkennen die signifikante Einschränkung der Nichteinhaltung in dieser Population an, glauben jedoch, dass der potenzielle Nutzen bei weitem überwiegt die minimalen Zeit- und Ressourcenkosten der oralen Therapie.

1. Whiteman, Paula J., Robert S. Hoffman und Lewis R. Goldfrank. „Alkoholismus in der Notaufnahme: eine epidemiologische Studie.“ Akademische Notfallmedizin7.1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
2. Zook, Christopher J. und Francis D. Moore. „High-Cost-Nutzer der medizinischen Versorgung.“ New England Journal of Medicine302.18 (1980): 996-1002. PMID: 6767975
3. Rees, Ellen, und Linda R. Gowing. „Ergänzendes Thiamin ist bei Alkoholabhängigkeit immer noch wichtig.“ Alkohol und Alkoholismus48.1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
4. Morgan, Marsha Y. „Akute Alkoholtoxizität und Entzug in der Notaufnahme und der medizinischen Aufnahmeeinheit.“ Klinische Medizin15.5 (2015): 486-489. PMID: 26430192
5. Achunine, Godwin und David M. Taylor. „Drogen für Alkoholabhängigkeit.“ Medicine40.12 (2012): 686-687. (DOI).
6. Agabio, Roberta. „Thiamin-Verabreichung bei alkoholabhängigen Patienten.“ Alkohol und Alkoholismus40.2 (2004): 155-156. PMID: 15550446
7. Smithline, Howard A., Michael Donnino und David J. Greenblatt. „Pharmakokinetik von hochdosiertem oralem Thiaminhydrochlorid bei gesunden Probanden.“ BMC klinische Pharmakologie12.1 (2012): 4. PMC: 3293077
8. Ellen Rees und Linda R. Gowing. „Ergänzendes Thiamin ist bei Alkoholabhängigkeit immer noch wichtig.“ Alkohol und Alkoholismus48.1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
9. Peters, T. J., et al. „Behandlung der alkoholischen Polyneuropathie mit Vitamin B-Komplex: eine randomisierte kontrollierte Studie.“ Alkohol und Alkoholismus41.6 (2006): 636-642. PMID: 16926172
10. O’Flynn, Norma. „Schädliches Trinken und Alkoholabhängigkeit: Ratschläge aus den jüngsten NICE-Richtlinien.“ Br J Gen Pract61.593 (2011): 754-756. PMC: 3223772
11. Lingford-Hughes, Anne R., et al. „BAP aktualisierte Richtlinien: Evidenzbasierte Richtlinien für das pharmakologische Management von Drogenmissbrauch, schädlichem Gebrauch, Sucht und Komorbidität: Empfehlungen von BAP.“ Zeitschrift für Psychopharmakologie26.7 (2012): 899-952. PMID: 22628390
12. Isenberg-Grzeda, Elie, Brenda Chabon und Stephen E. Nicolson. „Verschreibung von Thiamin an stationäre Patienten mit Alkoholkonsumstörungen: Wie gut geht es uns?.“ Zeitschrift für Suchtmedizin8.1 (2014): 1-5. PMID: 24343128

Beitrag Begutachtet von: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami) und Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)

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