Stimmungsstabilisatoren
Stimmungsstabilisatoren werden zur Behandlung von akuter Manie und Hypomanie eingesetzt. Die Medikamente in dieser Klasse umfassen Lithium, Divalproex-Natrium (Valproat), Carbamazepin und mehrere neuere Antiepilektika. Einzelheiten zu Dosierung, Halbwertszeiten, Serumspiegeln, Überwachung, Nebenwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen sind in den Tabellen 39-9, 39-10 und 39-11 zusammengefasst.
Lithiumcarbonat ist von der FDA für die Akut- und Erhaltungstherapie von Patienten ab 12 Jahren mit manischen Episoden im Zusammenhang mit BPD zugelassen. Es gibt einige Beweise, die seine Verwendung bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer Aggression und bei Personen mit der Doppeldiagnose von bipolaren und Substanzgebrauchsstörungen unterstützen. Das Ansprechen auf Lithium kann sich bei Kindern und Jugendlichen um 6-8 Wochen verzögern, was zu einer häufigen Anwendung mit schneller wirkenden atypischen Antipsychotika führt. Die Anfangsdosis von Lithium beträgt 150-300 mg täglich, mit Erhöhungen von 300 mg alle 3 Tage, bis eine ausreichende Dosis (∼30 mg / kg / Tag) erreicht ist. Eine geteilte Dosierung (z. B. dreimal täglich) wird typischerweise zu Beginn der Behandlung angewendet, aber eine ein- oder zweimal tägliche Dosierung wird normalerweise toleriert, sobald ein Steady State erreicht ist. Der Zielserumspiegelbereich beträgt 0,8–1,2 mEq / l für die Akutbehandlung und 0,8-1,0 mEq / l für die Erhaltungstherapie. Das Absetzen von Lithium erfordert eine schrittweise Titration nach unten um 300 mg alle 3 Tage, um die Ausfällung einer manischen Episode zu vermeiden.Es wurde gezeigt, dass Lithium wiederkehrende manische Episoden verhindert, eine moderate Prophylaxe depressiver Episoden bietet und das langfristige Suizidrisiko verringert. Schwere Toxizität kann jedoch bei Blutspiegeln auftreten, die nur zwei- bis dreimal höher sind als der therapeutische Bereich. Es ist daher wichtig, die Spiegel genau zu überwachen, den Zugang des Patienten zu großen Pillenmengen zu begrenzen und das Suizidrisiko des Patienten wiederholt zu bewerten. Häufige dosisabhängige Nebenwirkungen von Lithium sind Polyurie (50-70%) und Hypothyreose (30%).
Valproat ist von der FDA zur Behandlung der akuten bipolaren Manie bei Erwachsenen zugelassen. Beweise unterstützen seine Verwendung für die Behandlung von akuter Manie in der Jugend, und es wird auch häufig in der Jugend für die Erhaltungstherapie von BPD verwendet. Valproat kann bei Patienten mit gemischtem und schnellem Radfahren, Zyklothymie, PTBS, Panikstörung und BPD mit gleichzeitiger Diagnose von Migräne, Anfallsleiden oder Entwicklungsstörungen besonders vorteilhaft sein. Bei der Behandlung von akuter Manie kann eine schnelle Belastung mit Dosen von 15-20 mg/kg / Tag erreicht werden. Es wird oft als geteilte, zweimal tägliche Dosis begonnen, um Nebenwirkungen zu minimieren, kann aber einmal täglich verabreicht werden, wenn eine stabile Dosis erreicht ist. Die Dosis sollte nach Verträglichkeit erhöht werden, bis ein klinisches Ansprechen erreicht ist, das typischerweise in einem ziemlich weiten therapeutischen Serumspiegelbereich von 85-120 µg/ml auftritt.
Valproat enthält eine Black-Box-Warnung für potenziell tödliches Leberversagen mit dem höchsten Risiko bei Patienten unter 2 Jahren und in den ersten 6 Monaten der Behandlung. Häufige Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden, kognitive Abstumpfung, Gewichtszunahme und Alopezie. Neuralrohrdefekte werden bei 1% der Säuglinge berichtet, die von Müttern geboren wurden, die während der Schwangerschaft mit Valproat behandelt wurden.
Carbamazepin ist zur Behandlung von Manie bei Erwachsenen indiziert. Offene Studien, Fallberichte und klinische Erfahrungen unterstützen die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen mit schnell zyklischer BPD, akuter Manie und schwerer Impulsivität. Es gibt jedoch auch Fallberichte über Carbamazepin-induzierte Manie bei Jugendlichen. Die Dosierung beginnt mit 200 mg pro Nacht oder zweimal täglich und wird nach Verträglichkeit langsam erhöht, bis eine therapeutische Dosis (10-30 mg/kg/Tag) erreicht ist. Die Dosierung wird durch Autoinduktion des Stoffwechsels nach 2-6 Wochen Behandlung kompliziert. Eine langsame Dosistitration minimiert das Auftreten und die Intensität von Magen-Darm-Beschwerden, Ataxie, Schwindel und verschwommener Sprache erheblich. Nebenwirkungen, die dosisabhängig sind, umfassen hämatologische Anomalien, Transaminaseerhöhung, Sedierung, kognitive Abstumpfung und Ataxie. In der Schwangerschaft kann Carbamazepin die Inzidenz von Neuralrohrdefekten, Entwicklungsverzögerungen und kraniofazialen Defekten erhöhen. Carbamazepin kann die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva und vieler anderer Psychopharmaka durch starke CYP450-Induktion verringern.Lamotrigin (Lamictal) wurde kürzlich zur Erhaltungstherapie von BPD bei Erwachsenen zugelassen, um wiederkehrende depressive Episoden zu verhindern. Pädiatrische Daten sind begrenzt, und es sollte nur bei Jugendlichen angewendet werden, die andere Medikamentenstudien nicht bestanden haben. Nebenwirkungen sind bei Lamotrigin häufig. Bis zu 10% der Patienten entwickeln einen gutartigen makulopapulären, erythematösen Ausschlag, der mit Absetzen des Arzneimittels verschwindet. Die Wahrscheinlichkeit eines Hautausschlags verdoppelt sich, wenn Lamotrigin zusammen mit Valproat angewendet wird, und ist bei Kindern dreimal höher als bei Erwachsenen. Eine Black-Box-Warnung besagt, dass 1% der Patienten unter 16 Jahren und 0,1% der Erwachsenen unter Lamotrigin lebensbedrohliche Reaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse oder Angioödem entwickeln.
Eine langsame Anfangsdosistitration minimiert das Auftreten von Hautausschlag und anderen Nebenwirkungen. Die Dosierung wird mit 25 mg täglich für 2 Wochen begonnen und dann alle 1-2 Wochen um 25 mg erhöht, bis eine maximale Dosis von 200 mg täglich erreicht ist. Im Gegensatz zu Lithium und Valproat müssen die Serumspiegel für Lamotrigin nicht überwacht werden. Der Metabolismus von Lamotrigin wird durch Valproat verringert und durch Carbamazepin erhöht, und seine Dosierung sollte bei gleichzeitiger Anwendung mit diesen Arzneimitteln angepasst werden. Wenn Lamotrigin abgesetzt wird, sollte es über 1 Woche verjüngt werden.
Topiramat (Topamax) ist von der FDA nicht zur Behandlung von psychiatrischen Störungen zugelassen, wird jedoch off-label zur Zusatzbehandlung von Gewichtszunahme im Zusammenhang mit einer atypischen antipsychotischen Therapie eingesetzt. Die Dosierung bei Jugendlichen sollte bei 25 mg täglich beginnen, mit Erhöhungen von 25 mg täglich alle 3 Tage, bis die gewünschte Wirkung auf Appetit und Gewicht erreicht ist. Häufige Nebenwirkungen sind kognitive Abstumpfung, Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit, Übelkeit und Durchfall. Weniger häufige Wirkungen sind metabolische Azidose, Nephrolithiasis und Glaukom.