US Pharm. 2015;40(3):35-38.
ABSTRACT: Schmerztherapie ist kompliziert und wird immer schwieriger, zumal Schmerzmittel strenger kontrolliert werden. Eine zunehmend beliebte Schmerzmanagementstrategie ist die Verwendung von nicht kontrollierten topischen Schmerzmanagementmitteln, einschließlich Diclofenac und Lidocain. Diese Mittel sind nicht für die Behandlung aller Arten von Schmerzen geeignet, aber sie sind eine gute Option für ausgewählte Zustände chronischer Schmerzen. Für Apotheker ist es wichtig, sich der verfügbaren Optionen bewusst zu sein, um zur Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen beizutragen.Die Todesrate aufgrund einer Überdosierung von Schmerzmitteln steigt signifikant an, mit einem Anstieg von 400% bei Frauen und 265% bei Männern über einen Zeitraum von 10 Jahren in den Vereinigten Staaten.1 Als die Drug Enforcement Administration (DEA) im August 2014 die Umstellung von Hydrocodon / Paracetamol (Vicodin) von einem Schedule III (CIII) auf ein Schedule II (CII) -Medikament ankündigte, geriet die Welt der Grundversorgung und des chronischen Schmerzmanagements ins Trudeln.2 Vor Inkrafttreten der Regelung im Oktober 2014 gab es Berichte über betrügerische Vicodin-Verschreibungen in Apotheken. Bedenken hinsichtlich der Dokumentation von CIIs traten in Arztpraxen auf, da diese Änderung die Anforderungen an ihr Personal erhöhen und die Patienten belasten würde.Mit der Umschuldung eines der am häufigsten verschriebenen verschreibungspflichtigen Schmerzmittel hat die erhöhte Belastung für verschreibende Ärzte und Patienten die verschreibenden Ärzte gezwungen, bei der Behandlung von Schmerzen kreativ zu sein. Damit hat sich ein gesteigertes Bewusstsein für topische Schmerzmittel entwickelt. Verschreibungspflichtige Optionen für die nicht-opioide topische Analgesie in den USA umfassen Diclofenac und Lidocain.
KLASSIFIKATION DES SCHMERZES
Die International Association for the Study of Pain definiert Schmerz als „eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschäden verbunden ist oder in Bezug auf solche Schäden beschrieben wird.“3 Chronische Schmerzen betreffen etwa 100 Millionen Amerikaner und verursachen in den USA jährliche Gesundheitskosten von etwa 600 Milliarden US-Dollar.4Es gibt viele Möglichkeiten, Schmerzen zu klassifizieren, abgesehen davon, dass sie als akut oder chronisch bezeichnet werden.3 Die Klassifizierung von Schmerzen ist wichtig, um sicherzustellen, dass die Behandlung angemessen ist.5 Unter chronischen Schmerzen werden im Allgemeinen Schmerzen verstanden, die über die erwartete Heilungszeit hinausgehen, die typischerweise zwischen 3 und 6 Monaten liegt.5 Der Ort des Schmerzes kann verallgemeinert sein und den gesamten Körper betreffen oder lokalisiert sein und eine bestimmte Stelle wie den Ellenbogen betreffen.5
Es gibt zwei Quellen, aus denen der Schmerz stammt: somatisch und viszeral.3,6 Lokalisierte, pochende Schmerzen, die auf Schäden an Haut, Bewegungsapparat oder Gelenken zurückzuführen sind, gelten als somatisch.3,6 Viszeraler Schmerz ist überwiesener oder diffuser Schmerz, der von inneren Organen ausgeht, und er trägt eine größere emotionale Belastung.3,6
Wenn man die Ätiologie des Schmerzes betrachtet, kann er als nozizeptiv, neuropathisch oder gemischt eingestuft werden Ätiologie (TABELLE 1).3,5,6 Schmerzen, die aus einer Schädigung einer somatischen Quelle (z. B. des Bewegungsapparates) resultieren, werden als nozizeptiver Schmerz angesehen.3,5,6 Wenn Schmerzen auf eine Schädigung des Nervensystems (peripher oder zentral) zurückzuführen sind, werden sie als neuropathisch (z. B. postherpetische Neuralgie) eingestuft.3,5,6 Wenn ein Patient eine Kombination aus nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen erfährt, wird er als gemischter Ätiologie eingestuft.5
SCHMERZINTENSITÄT
Die Intensität des Schmerzes ist in jeder Übungsumgebung leicht einzuschätzen. Zu den am weitesten verbreiteten Messinstrumenten gehören die numerischen Bewertungsskalen und die visuellen Analogskalen.3 Die visuelle Analogskala verwendet eine 10-cm-Linie, wobei ein Ende keine Schmerzen und das andere Ende die schlimmsten Schmerzen darstellt.3 Die numerische Bewertungsskala fordert die Patienten auf, ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10 zu bewerten, wobei 0 keine Schmerzen und 10 die schlechtestmöglichen Schmerzen sind.3 Ein Wert von 1 bis 3 gilt als leichter Schmerz, während ein Wert von 4 bis 5 als mäßiger Schmerz angesehen wird.3 Jede Punktzahl von 6 oder mehr auf der numerischen Bewertungsskala gilt als starker Schmerz.3 Topische Therapien sind nicht für alle Zustände chronischer Schmerzen geeignet, aber sie spielen eine Rolle bei der Behandlung chronischer muskuloskelettaler Schmerzen, peripherer neuropathischer Schmerzen und Schmerzen in der Krebs- und Palliativmedizin.5,7
VORTEILE TOPISCHER FORMULIERUNGEN
Während orale Schmerzmittel seit langem die Hauptstütze der Therapie sind, sind sie nicht ohne Risiko.5 Die systemische Resorption dieser Medikamente gefährdet Patienten für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse.8 In der Hoffnung, eine ähnliche Wirksamkeit zu erzielen und gleichzeitig das Risiko für unerwünschte Ereignisse zu verringern, wurden alternative Formulierungen entwickelt, einschließlich bukkaler, sublingualer, topischer, transdermaler, rektaler, intranasaler, subkutaner und Iv.8 Um das Risiko systemischer unerwünschter Ereignisse zu verringern, zielt die topische Verabreichung über topische Pflaster, Gele, Cremes, Salben und Lösungen darauf ab, eine lokale Analgesie mit einem geringeren Grad an systemischer Verteilung bereitzustellen.8,9 Transdermale Pflaster wurden entwickelt, um eine systemische Analgesie zu erzielen und gleichzeitig wichtige Organsysteme zu umgehen, von denen bekannt ist, dass sie nachteilig auf das Arzneimittel reagieren.8,9 Beispielsweise besteht das Ziel von transdermalem Fentanyl darin, eine systemische Analgesie unter Umgehung der Resorption im Gastrointestinaltrakt (GI) zu erzeugen. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit von Opioid-induzierter Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.8
Topische Medikamente müssen in der Lage sein, leicht in das Zielgewebe einzudringen und zu diffundieren.8 Zum Passieren der Hornhautschicht sind lipophile, hydrophile und niedermolekulare Eigenschaften erwünscht.8 Da topisch verabreichte Produkte die Resorption im Magen-Darm-Trakt vermeiden und einen begrenzten First-Pass-Metabolismus aufweisen, weisen sie im Vergleich zu oral verabreichten Medikamenten trotz wirksamer Konzentrationen in den Zielgeweben eine signifikant geringere systemische Exposition auf.8
DICLOFENAC-NATRIUM
Diclofenac ist ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament (NSAID), das seine Wirkung über die Hemmung des Cyclooxygenase (COX) -Enzyms zeigt.8,10 Die Hemmung dieser Enzyme löst eine Reduktion von Prostaglandinen und Thromboxanen aus, die den Entzündungsprozess regulieren.8,10 Diclofenac hat eine höhere Selektivität für die Hemmung von COX-2, von dem angenommen wird, dass es eine erhöhte Rolle bei der Regulation des Entzündungsprozesses spielt. COX-2-selektive NSAIDs wurden aufgrund des Vorhandenseins von COX-2 im kardiovaskulären Gewebe mit einem kardiovaskulären thrombotischen Risiko in Verbindung gebracht.8,10 Die Black-Box-Warnungen vor einem erhöhten kardiovaskulären und GI-Risiko sind in den Verschreibungsinformationen für alle Darreichungsformen von Diclofenac enthalten.10,11 Topisches Diclofenac ist in einer Lösung, einem Gel und einem Pflaster erhältlich.10,11
Diclofenac-Natrium 1% Gel
Diclofenac-Natrium 1% Gel wird in Röhrchen mit jeweils 100 g abgegeben.10 Es kann in einer 3- oder 5-Röhrchen-Packung verschrieben werden und sollte bei Raumtemperatur gelagert werden.10 Jedes Rezept sollte mit einer Dosierungskarte verabreicht werden, mit der der Patient die richtige Menge von 2 oder 4 g messen kann. Die Behandlung des Ellenbogens, des Handgelenks oder der Hand erfordert die 2-g-Dosis viermal täglich, während 4 g viermal täglich auf Knie, Knöchel oder Füße aufgetragen werden sollten. Die Dosierkarte kann zur Verabreichung der Dosen verwendet werden, wonach sie vor der Lagerung für die nächste Verwendung gespült und getrocknet werden sollte. Das Gel sollte in die Haut gerieben werden. Pro Tag sollten nicht mehr als 16 g auf eine untere Extremität oder 8 g auf ein Gelenk der oberen Extremität aufgetragen werden. Die maximale Menge pro Tag für alle Bereiche sollte 32 g nicht überschreiten. Nach dem Auftragen auf die Hand oder das Handgelenk sollte vor dem Händewaschen 1 Stunde verstreichen, wie es beim Baden nach dem Auftragen auf ein Gelenk der Fall sein sollte. Weder Hitze noch Okklusivverband sollten nach der Anwendung von Diclofenac-Natrium 1% Gel angewendet werden.10
Diclofenac 1,3% Pflaster
Das Diclofenac-Pflaster ist in einer Schachtel mit 6 Umschlägen mit jeweils 5 Pflastern erhältlich.11 Jedes Pflaster ist 10 x 14 cm groß und enthält 180 mg Diclofenac-Epolamin. Die Pflaster sollten bei Raumtemperatur gelagert werden, und die Umschläge sollten versiegelt bleiben, wenn sie nicht verwendet werden. Ein Pflaster wird zweimal täglich auf die schmerzhafteste Stelle intakter, unbeschädigter Haut aufgetragen. Das Pflaster sollte nicht während des Badens getragen werden, da dies die Haftung verringert.11 Klebeband kann an den Rändern des Pflasters zur Verstärkung verwendet werden, sollte es sich ablösen.11 Wenn das Problem dadurch nicht gelöst wird, kann eine Maschenhülse oder ein Netz verwendet werden. Es ist wichtig, dass diese Art der Abdeckung wegen ihrer nichtokklusiven Natur verwendet wird. Hitze- und Okklusivabdeckungen sollten aufgrund des Risikos einer erhöhten Absorption des Wirkstoffs nicht verwendet werden. Die Patienten sollten angewiesen werden, sich nach dem Auftragen, Berühren oder Entfernen des Diclofenac-Pflasters die Hände zu waschen.11
Topische Diclofenac-Natriumlösung
Diclofenac-Natriumlösung ist speziell zur Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit Osteoarthritis des Knies indiziert. Es ist in zwei Stärken erhältlich, 1,5% und 2%.12-14
1,5% ige Lösung: Diclofenac 1,5% ige Lösung ist entweder in 60- oder 120-ml-Flaschen mit Pipette verpackt.12,13 Jeder ml Lösung enthält 16,05 mg Wirkstoff. Zur Schmerzlinderung werden die Patienten angewiesen, viermal täglich 40 Tropfen Lösung auf jedes schmerzende Knie aufzutragen. Es wird empfohlen, 10 Tropfen gleichzeitig aufzutragen und dann einzureiben, um ein Verschütten des Medikaments zu vermeiden. Die Lösung sollte während der Verabreichung vorne, hinten und an den Seiten des Knies verteilt werden.12,13
2% Ige Lösung: Diclofenac 2% ige Lösung ist in einer 112-g-Pumpflasche erhältlich, die 20 mg Diclofenac pro 1 g Lösung pro Betätigung liefert.14 Patienten sollen zweimal täglich 2 Betätigungen (40 mg) entweder in die Hand und dann auf das Knie oder direkt auf das Knie auftragen. Wenn Schmerzen in beiden Knien lokalisiert sind, sind zweimal täglich zwei Pumpen an jedem Knie anzuwenden. Die Lösung ist dann auf alle Bereiche des Knies (vorne, hinten und an den Seiten) zu verteilen. Vor dem ersten Gebrauch muss die Pumpe grundiert werden, indem sie viermal vollständig gedrückt wird und die gepumpte Lösung verworfen wird.14
Das Aussehen der topischen Diclofenac-Lösung reicht von farblos bis leicht rosa oder orange, und die Flasche sollte bei Raumtemperatur gelagert werden.12-14 Es ist wichtig, die Patienten darüber zu informieren, dass die Haut vor der Anwendung intakt und gesund sein muss, um eine mögliche Überdosierung zu vermeiden. Das Händewaschen sollte nach dem Auftragen beginnen. Dieses Produkt unterscheidet sich geringfügig von den anderen darin, dass Kleidung erst angewendet werden sollte, wenn der Bereich vollständig trocken ist. Die Anwendung mit Hitze oder Okklusivverband und während des Trainings wurde nicht untersucht und wird daher nicht empfohlen.12-14
Zu den am häufigsten auftretenden unerwünschten Ereignissen bei topischem Diclofenac gehören Pruritus, trockene Haut und Kontaktdermatitis.8 Es wurde gezeigt, dass das Risiko von Nebenwirkungen des Gastrointestinaltrakts und Nierenversagen bei topischer Verabreichung von Diclofenac im Vergleich zur systemischen Verabreichung signifikant verringert ist.8 Die chronische Anwendung von NSAIDs kann zu Bluthochdruck führen, daher sollten bei Patienten mit bereits bestehender Hypertonie Vorsicht und Überwachung geboten sein.12-14
LIDOCAIN
Der Schmerz wird entlang der afferenten Nervenfasern auf das zentrale Nervensystem übertragen.8 Die Unterbrechung dieser Übertragung durch Lokalanästhetika wie Lidocain erfolgt über die reversible Hemmung der Natrium-Kalium-Kanäle.8 Lidocain ist in vielen Formulierungen erhältlich. Zur chronischen peripheren neuropathischen Schmerzlinderung wird das Pflaster am häufigsten verwendet.7
Lidocain 5% Pflaster
Das Lidocain 5% Pflaster ist in einem Karton mit 30 einzeln verpackten Pflastern erhältlich, die jeweils 700 mg Lidocain enthalten.15 Diese Pflaster sollten bei Raumtemperatur gelagert werden. Sie sind einmal täglich auf intakte Haut an der schmerzhaftesten Stelle aufzutragen. Die Entfernung nach 12 Stunden ist notwendig, um erhöhte Blutkonzentrationen von Lidocain zu verhindern, die zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen wie Herzrhythmusstörungen und Methämoglobinämie führen können.16 Es können bis zu drei Pflaster gleichzeitig aufgetragen und in kleinere Größen geschnitten werden.15 Während Kleidung über dem Pflaster getragen werden kann, können Okklusivverbände und Hitze die Absorption des Anästhetikums erhöhen und sollten vermieden werden. Der Kontakt mit Wasser sollte aufgrund negativer Auswirkungen auf den Klebstoff vermieden werden. Nach der Handhabung des Pflasters sollte das Händewaschen erfolgen und nach dem Entfernen des Pflasters die Klebeseiten zusammengeklappt werden.15
Die Dosierung für diese topischen Diclofenac- und Lidocain-Formulierungen ist in TABELLE 2 zusammengefasst.10-12,14,15
SPEZIELLE POPULATIONEN
Die Weltgesundheitsorganisation schlägt auch vor, dass die Faces Pain Scale-Revised für die Bewertung von Schmerzen bei pädiatrischen Patienten geeignet ist.17 Zu diesem Zeitpunkt wurde die Sicherheit und Wirksamkeit weder der topischen Diclofenac-Lösung, des Pflasters oder des Gels noch des Lidocain-Pflasters bei Kindern nachgewiesen.10-15 Die Verwendung dieser Produkte in der pädiatrischen Bevölkerung wird derzeit nicht empfohlen.10-15
Geriatrie
Chronische Schmerzen sind mit erhöhten Stürzen, Schwäche, Depressionen, Angstzuständen, Schlaf- und Appetitstörungen sowie einer schlechteren Lebensqualität in der geriatrischen Bevölkerung verbunden.18,19 Aufgrund der physiologischen Veränderungen, die bei normalem Altern auftreten, treten pharmakokinetische und pharmakodynamische Veränderungen bei der Einnahme von Medikamenten bei älteren Menschen auf.19,20 Wichtig ist, dass dies das Risiko für unerwünschte Ereignisse erhöht, wie z. B. Verwirrung und Sedierung, die häufig bei Medikamenten zur Schmerzbehandlung auftreten.19,20 Aktuelle Richtlinien empfehlen, dass die pharmakologische Behandlung chronischer Schmerzen die am wenigsten invasive Methode verwendet.19,20 In klinischen Studien mit Diclofenac-Lösung und -Gel war die Inzidenz unerwünschter Ereignisse beim Vergleich geriatrischer und nichtgeriatrischer Patienten nicht signifikant.10,12-14 Es wurden nicht genügend geriatrische Patienten in die Diclofenac-Patch-Studien eingeschlossen, um festzustellen, ob ein anderes Ansprechen auftrat.11 Es gibt keine Empfehlungen für eine Dosisanpassung in der geriatrischen Bevölkerung für das topische Lidocain 5% Pflaster.15,16
Schwangerschaft und Stillzeit
Die Diclofenac-Lösung und das Pflaster werden vor der 30.11-14 Während das Diclofenac-Gel nur der Kategorie C zugeordnet wurde, gibt der Hersteller an, dass das Produkt in der späten Schwangerschaft vermieden werden sollte.10 Das 5% ige Lidocainpflaster ist derzeit als Schwangerschaftskategorie B gekennzeichnet.15 Die Ausscheidungsrate dieser Produkte in die Muttermilch ist unbekannt; daher wird keines dieser Produkte zur Verwendung in der Stillzeit empfohlen.10-15
NONPHARMACOLOGIC MANAGEMENT
Nonpharmacologic Schmerzmanagement-Strategien, die Wirksamkeit in klinischen Studien gezeigt haben, umfassen kognitive Verhaltenstherapie (CBT), Bewegung, Wärmetherapie, Rehabilitation, Wirbelsäulenmanipulation, Akupunktur, Massage, Selbstmanagement-Bildungsprogramme, Tai Chi und Yoga.6,8,21-23 Die Wärme- und Kältetherapie war eine tragende Säule bei der Behandlung von Weichteilverletzungen.8 Während die Wärmetherapie unterstützende Beweise für die Schmerzlinderung hat, tut dies die Kältetherapie nicht.8,22 Es wird angenommen, dass die Kältetherapie die Schmerzen lindert, indem sie eine Vasokonstriktion verursacht und so die Entzündung verringert, während die Wärmetherapie vorgeschlagen wird, um die Muskelsteifheit zu verringern.8 Das nichtpharmakologische Management sollte nach Möglichkeit das pharmakologische Management begleiten.6,21
FAZIT
Die Behandlung chronischer Schmerzen ist kompliziert und viele der verfügbaren Medikamentenoptionen können zu unerwünschten Nebenwirkungen führen. Topische verschreibungspflichtige nicht-opioide Therapien (Lidocain und Diclofenac) sind eine gute Option für die Behandlung ausgewählter chronischer Schmerzzustände. Wie bei jeder medikamentösen Therapie muss darauf geachtet werden, dass das Medikament für den Patienten geeignet ist. Für Apotheker ist es wichtig, sich der verfügbaren Optionen bewusst zu sein, um zur Versorgung chronischer Schmerzen beizutragen.