Tracheostomie 2: Verwalten der Entwöhnung einer temporären Tracheostomie

Einführung

Die Mehrheit der Tracheotomien wird als vorübergehende Atemunterstützungsmaßnahme eingesetzt. Bei vielen Patienten wird die Sonde entfernt, ein Prozess, der als Dekannulation bezeichnet wird, auf der Intensivstation; Entwöhnungsprogramme können jedoch auf Stationsebene stattfinden. Es ist wichtig, dass das Personal kompetent ist und den Entwöhnungsprozess, die Risiken und das Entwöhnungszubehör wie Sprechventile und Dekannulationskappen / -stopfen versteht.

Tracheostomie multidisziplinäre Teams (MDT) können den Entwöhnungsprozess für temporäre Tracheostomien verwalten und sicherstellen, dass die Pläne sowohl für den Patienten als auch für das Stationspersonal sicher und überschaubar sind.

Indikationen

Zur kurzfristigen Atemunterstützung ist eine temporäre Tracheotomie erforderlich, die entweder chirurgisch oder perkutan durchgeführt werden kann. Wenn möglich, ist es am besten, den Patienten präoperativ zu treffen, um die Einführung des Tracheotomietubus zu besprechen, Tracheotomietubus-Pflegebedarf und Entwöhnungs- / Dekannulationsprozess. Temporäre Tracheostomien können elektiv als Teil eines geplanten Verfahrens durchgeführt werden, zum Beispiel nach einigen maxillofazialen und Hals-Nasen-Ohren-Verfahren. Sie werden auch verwendet, um die Atemwege von Patienten zu schützen, die nicht in der Lage sind, ihre eigenen Sekrete zu schlucken und zu reinigen, und die aspirationsgefährdet sind; Zum Beispiel sind Patienten, die einen Schlaganfall oder eine Hirnverletzung erlitten haben, besonders gefährdet.

Infektion

Patienten mit einer Tracheotomie sind anfälliger für Infektionen der Atemwege aufgrund des Verlustes der Luftfiltration durch die Nase – insbesondere wenn sie einen Tracheotomietubus in situ haben – und temporäre Schläuche sollten regelmäßig überprüft und entfernt werden, sobald dies sicher ist.

Der Entwöhnungsprozess

Ziel des Entwöhnungsprogramms ist es, den Luftstrom schrittweise in die oberen Atemwege zurückzuführen und die normalen physiologischen Funktionen wiederherzustellen (National Tracheostomy Safety Project, 2013). Patienten müssen von ihrer Tracheotomie entwöhnt werden, aber die Entscheidung, wann mit diesem Prozess begonnen werden soll, ist schwer zu beurteilen (NTSP, 2013). Der Entwöhnungsprozess ist individuell und kann Tage, Wochen oder gelegentlich Monate dauern. Es ist wichtig, dass die Leistungserbringer vor Ort Richtlinien und Diagramme für die Entwöhnung und Dekannulation der Tracheotomie sowie einen multidisziplinären Ansatz vereinbart haben, der den Patienten und das Personal kontinuierlich unterstützt.

Wenn die Indikationen für die temporäre Tracheostomiesonde geklärt sind, wird der Patient vom MDT beurteilt und gegebenenfalls ein Entwöhnungsprogramm gestartet. Die Bewertungskriterien sind in Feld 1 aufgeführt. Alle Maßnahmen und Abweichungen sollten eindeutig auf einer Tracheotomie-Entwöhnungstabelle dokumentiert werden, die eine klare Anleitung für das Entwöhnungsprogramm geben sollte. Eine Einverständniserklärung sollte immer eingeholt werden, wenn möglich, vor Beginn eines Aspekts des Tracheotomie-Entwöhnungsprogramms.Wenn es bekannte Schwierigkeiten mit den Atemwegen des Patienten gibt, wie Stenose oder Stimmbandparese, oder frühere Probleme mit der Dekannulation, ist es ratsam, die oberen Atemwege vor Beginn eines Entwöhnungsprogramms endoskopisch zu überprüfen; Der Patient sollte engmaschig überwacht werden, sobald ein Programm beginnt. Kontraindikationen für das Absetzen sind in Feld 2 aufgeführt.

Überlegungen zur Entwöhnung

Tracheotomietubusgröße

Patienten mit einem großen Schlauch, z. B. einem 9 mm Außendurchmesser (Außendurchmesser), müssen auf die nächste Größe (8,5 / 8 mm Außendurchmesser, je nach Hersteller) absteigen und dann nach Bedarf wiederholen, bis sie 7,5 mm Außendurchmesser für Männer und 6,5 mm Außendurchmesser für Frauen erreicht haben. Entwöhnungshilfen, die zum Abdichten des Tubenendes verwendet werden, sind nur bei diesen kleineren Größen geeignet. Die Röhrchen bilden einen Raum zwischen dem Röhrchen und der Luftröhre, so dass Luft den Röhrchen umgehen und durch die oberen Atemwege strömen kann, wenn Entwöhnungshilfen vorhanden sind (NTSP, 2013).

Manschettenentlüftung

Sobald ein Tracheotomietubus geeigneter Größe vorhanden ist, können die Manschettenentlüftungen beginnen. Es ist wichtig zu beachten, dass die Wiedereinführung des Luftstroms in die oberen Atemwege bei Deflation der Manschette zu Reizungen, ständigem Husten und Stress für den Patienten führen kann, wenn ein Tracheotomietubus mit Manschette längere Zeit in situ war (NTSP, 2013). Der Anfangszeitpunkt der Manschettenentleerung hängt von der Reaktion des Patienten ab.

Jedes Mal, wenn die Manschette entleert wird, sollte eine synchronisierte Manschettenentlüftungstechnik angewendet werden, die zwei kompetente Ärzte erfordert. Wenn die Manschette mit einer 10-ml-Spritze entleert wird, wird über den Tracheotomietubus abgesaugt, um alle Sekrete zu entfernen, die von oberhalb der Manschette in die Luftröhre gelangen. Wenn der Patient eine Tracheostomiekanüle mit subglottischem Port hat, sollte diese auch vor der Manschettendeplation abgesaugt werden, um Sekrete über der Manschette zu entfernen. Wenn ein Standardschlauch mit Manschette verwendet wird, sollte vor der Deflation der Manschette eine orale Absaugung durchgeführt werden (weitere Informationen zu den Schlauchtypen finden Sie in Teil 1, Everitt, 2016). Eine kontinuierliche Überwachung der Sauerstoffsättigung ist unerlässlich, da diese während des Entwöhnungsprozesses sinken kann. Die Sauerstoffsättigungswerte sollten auf den vom MDT festgelegten Zielwerten gehalten werden. Sauerstoff sollte bei Bedarf in der vorgeschriebenen Menge verabreicht werden.

Verwendung eines nicht gefesselten Tubus

Wenn der Patient es tolerieren kann, dass die Manschette 24 Stunden lang entleert wird, kann der Tracheotomietubus durch einen nicht gefesselten Tracheotomietubus ersetzt werden, damit mehr Luft den Tubus umgehen und in den Kehlkopf gelangen kann. Entwöhnungshilfen, wie Dekannulationskappen / -stopfen (Bild 1, beigefügt), können dann verwendet werden, um das Ende des Tracheotomietubus vollständig abzudichten; Wenn der Patient mit der Kappe / dem Spund zurechtkommt, kann der Tracheotomietubus mit Zustimmung des MDT entfernt werden.

Wenn die Entscheidung getroffen wird, weiterhin einen gefesselten Schlauch zu verwenden, ist es wichtig zu überprüfen, ob die Manschette vollständig entleert ist, bevor Sie eine Kappe / einen Spund oder ein anderes Gerät wie ein Sprechventil verwenden, da der Patient sonst nicht atmen kann und dies zum Tod führen kann.

Erstellen von Sprache

Ein aufgeblasener Tracheotomietubus mit Manschetten verhindert, dass Luft in den Kehlkopf gelangt und durch die Stimmbänder strömt. Patienten können ihren Tracheotomietubus mit einem Finger verschließen, um während der Deflation der Manschette sprechen zu können; dies kann dem MDT auch bei der Entscheidung helfen, ob er ein Entwöhnungsprogramm starten kann. Wenn der Patient mit einer Fingerokklusion zu kämpfen hat, ist er nicht bereit, Sprechventile zu verwenden, und es kann eine wiederholte Überprüfung seiner oberen Atemwege erforderlich sein, bevor die Manschettenentleerungen durchgeführt werden.

Die Verwendung von Hilfsmitteln wie Sprechventilen kann den Patienten beim Vokalisieren helfen (Abb. 2, beigefügt). Diese Ventile sind „one way“ und lassen Luft über den Tracheotomietubus einatmen; Beim Ausatmen schließt sich das Ventil und die Luft wird über die oberen Atemwege ausgeatmet. Die Verwendung von Sprechventilen kann dazu führen, dass der Patient aufgrund der Anstrengung, die erforderlich ist, um ausgeatmete Luft durch die Luftröhre zu drücken, leicht ermüdet. Dies sollte im Entwöhnungsprogramm berücksichtigt werden, und die Zeiträume, in denen das Sprechventil verwendet wird, sollten schrittweise erhöht werden. Sprechventile sollten entfernt werden, wenn Sauerstoffentsättigung, Atemnot, Müdigkeit vorliegen und wenn der Patient die Entfernung des Ventils anfordert (St. George’s Healthcare Trust, 2012). Weitere Informationen zu Sprechventilen finden Sie in Teil 3.

Erfolglose Entwöhnung

Ein Entwöhnungsprogramm kann bei der initialen Deflation der Manschette oder beim Versuch einer Dekannulation fehlschlagen. Patienten können nach der Deflation der Manschette kontinuierlich husten, ihre Sauerstoffsättigung sinkt und sie werden beunruhigt. In diesem Fall sollte das Entwöhnungsprogramm sofort abgebrochen und eine MDT-Neubewertung durchgeführt werden. Dies kann eine wiederholte endoskopische Beurteilung der oberen Atemwege und weitere Atemwegsuntersuchungen umfassen.

Dekannulation

Die Dekannulation sollte nur durchgeführt werden, wenn der Patient das Entwöhnungsprogramm erfolgreich abgeschlossen hat und das MDT bestätigt hat, dass es sicher ist, den Tracheotomietubus zu entfernen. Die wichtigsten Punkte für die Dekannulierung sind in Kasten 3 aufgeführt.

Pflege nach der Dekannulation

Sobald der Tracheotomietubus entfernt wurde, sollte die Stomastelle mit 0,9% Natriumchlorid gereinigt und getrocknet und ein Okklusivverband gemäß den örtlichen Richtlinien angelegt werden. Wenn Nähte verwendet wurden, um das Röhrchen in situ zu halten, sollten sie entfernt werden. Der Verband sollte täglich gewechselt werden, muss jedoch in der Anfangsphase häufig erneut angelegt werden, da der Ausatemluftdruck auf den Verband aus der Stomaöffnung dazu führen kann, dass er sich löst. Beobachten Sie die Stelle auf Anzeichen einer Infektion.

Die Heilung des Stomas kann zwei bis sechs Wochen dauern, aber gelegentlich kann einige Wochen später eine kleine Trachea-Hautfistel vorhanden sein, die möglicherweise operativ geschlossen werden muss. Sobald die Stelle vollständig verheilt ist, bleibt dem Patienten eine kleine Narbe.

Der Patient muss beim Sprechen oder Husten auf den Verband direkt über das Stoma drücken, um das Stoma vollständig zu verschließen und die durch das Stoma strömende Ausatemluft zu reduzieren, damit der Patient eine stärkere Stimme und einen stärkeren Husten hat und das Stoma heilen kann.

Psychologische Betreuung

Das Erreichen des Entwöhnungsstadiums ist ein wichtiger Punkt im Genesungsprozess, da für viele Patienten und Angehörige die Einschränkungen des Tracheotomietubus alle anderen medizinischen Probleme oder Diagnosen, die sie haben, ersetzen. Ein erfolgreiches Entwöhnungsprogramm bedeutet, dass soziale und kommunikative Einschränkungen sowohl für den Patienten als auch für seine Angehörigen aufgehoben werden. Griffiths et al (2005) fanden heraus, dass ein gutes Management eines Patienten mit einer Tracheotomie sowohl im Krankenhaus als auch in der Gemeinde einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität hat.

Viele Patienten, die eine Tracheostomiesonde haben, sind sich ihres veränderten Körperbildes bewusst; Dies kann zu einem Gefühl der sozialen Isolation und einem Gefühl der Zurückgezogenheit führen. Die Entfernung des Tracheotomietubus stellt sowohl physiologisch als auch psychologisch ein Gefühl der Normalität wieder her. Bei Beginn eines Entwöhnungsprogramms können die Patienten jedoch extrem ängstlich und besorgt werden, dass sie ohne den Schlauch nicht atmen können. Dies ist ein besonderes Problem für Patienten, bei denen Dekannulationsversuche fehlgeschlagen sind. Es ist daher wichtig, dass die Praktizierenden jeden Schritt des Entwöhnungsprogramms mit dem Patienten und seinen Ängsten oder Bedenken besprechen. MDT-Meetings sind nützlich, um die Familie und den Patienten über Pläne zu informieren und ihnen zu ermöglichen, Fragen zu stellen oder Bedenken zu äußern. Es liegt in der gemeinsamen Verantwortung aller Mitglieder des MDT, eine vertrauensvolle Beziehung zu Patienten und ihren Angehörigen/Betreuern aufzubauen.Hashmi et al (2010) fanden heraus, dass das Selbstbild bei Patienten, die sich einer elektiven Tracheotomie unterziehen, durch eine präoperative psychologische Untersuchung verbessert werden kann. Ein Rückgang der psychischen Gesundheit nach der Operation wurde einer Verschlechterung des Selbstwertgefühls zugeschrieben. Die Studie hob auch hervor, dass Patienten, die sich einer ungeplanten Tracheotomie unterzogen, sowohl einen mentalen als auch einen physischen Rückgang erlebten postoperativ.

Fazit

Ein multidisziplinärer Ansatz zur Entwöhnung der Tracheotomie wird sicherstellen, dass sichere und geeignete Programme vereinbart und in die Praxis umgesetzt werden. Das MDT bietet auch routinemäßige Überprüfungen des Fortschritts der Patienten und nimmt bei Bedarf Änderungen an den Programmen vor. Krankenschwestern, die an Entwöhnungs- und Dekannulationsprozessen beteiligt sind, müssen über geeignete Fähigkeiten verfügen, um tracheostomierte Patienten zu versorgen und auf ihre Bedenken und Veränderungen ihres klinischen Zustands zu reagieren. Psychologische Bewertungen sollten in elektiven präoperativen Bewertungen als Benchmark verwendet werden.