Ultraschallgeführte Blockierung der Vena Saphena (Adduktorenkanal)

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez und Thomas B. Clark

FAKTEN

• Indikationen: Strippen oder Ernten der Vena saphena; Supplementierung für mediale Fuß- / Knöcheloperationen in Kombination mit einer Ischiasnervenblockade und Analgesie für Knieoperationen in Kombination mit multimodaler Analgesie.
• Position des Messumformers: transversal am anteromedialen Oberschenkel an der Verbindungsstelle zwischen dem mittleren und distalen Drittel des Oberschenkels oder unterhalb des Knies auf Höhe der Tibiatuberosität, je nach gewähltem Ansatz (proximal oder distal) (Abbildung 1)
• Ziel: Lokalanästhetikum verteilt sich lateral zur Oberschenkelarterie und tief zum M. sartorius oder distaler unterhalb des Knies neben der V. saphena.
* Lokalanästhetikum: 5-10 ml

ABBILDUNG 1. Schallkopfposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des N. Saphena (A) in Höhe des unteren Drittels des Oberschenkels und (B) unterhalb des Knies.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Der Nervus saphena ist ein terminaler sensorischer Zweig des Nervus femoralis. Es versorgt den medialen Aspekt des Beins bis zum Knöchel und Fuß mit Innervation. Es sendet auch infrapatellare Äste zum Kniegelenk. Eine Vena saphena-Blockade ist nützlich als Ergänzung zur Ischiasnervenblockade für Fuß- und Knöchelbehandlungen, die den medialen Aspekt des Malleolus und des Fußes betreffen. Die Nervenblockade wurde auch als Ergänzung zu multimodalen Analgesieprotokollen bei Patienten mit Knieendoprothetik berichtet. Typischerweise wird für diese „Adduktorenkanalnervenblockade“ ein proximaler Ansatz (Mitte Oberschenkel) und ein größeres Volumen an Lokalanästhetikum verwendet. Es wurden mehrere Ansätze beschrieben, um den Nervus saphena entlang seines Weges vom Leistenbereich zum medialen Malleolus zu blockieren (Abbildung 2). Die Verwendung von Ultraschall (US) Führung hat die Erfolgsraten der Nervenblockaden verbessert im Vergleich zu Feldnervenblockaden unterhalb des Knies und blinden trans-sartorialen Ansätzen.

ABBILDUNG 2. Verschiedene Ansätze zur Blockierung des Nervus saphena: Die perifemorale zielt typischerweise auf den Nerv des Musculus Vastus medialis mit Nervenstimulation ab; die subsartorial am Femurwinkel; subsartorial am Adduktorenkanal; am medialen Femurkondylus zwischen den Sehnen des Sartorius und des Musculus gracilis; sobald die Femurgefäße die Adduktorenlücke überquert haben, um die Poplitealgefäße zu werden; der paravenöse Ansatz unter Verwendung der Vena saphena als Orientierungspunkt auf der Ebene der Tibiatuberosität; und auf der Ebene des Malleolus medialis.

ULTRASCHALLANATOMIE

Der M. sartorius senkt sich lateral nach medial über den vorderen Oberschenkel und bildet ein „Dach“ über dem Adduktorenkanal in der unteren Hälfte des Oberschenkels. Der Muskel erscheint als Trapezform unter der Unterhautschicht des Fettgewebes.
Die Seiten des dreieckigen Kanals werden seitlich vom Vastus medialis und medial vom Adduktor longus oder Magnus gebildet (je nachdem, wie proximal oder distal der Scan ist). Der Nervus saphena wird typischerweise durch Ultraschall als kleine, runde, echoreiche Struktur vor der Arterie abgebildet. Die Oberschenkelvene begleitet die Arterie und den Nervus saphena, die alle in einer Tiefe von 2-3 cm identifiziert werden können (Abbildung 3).

ABBILDUNG 3. (A) Querschnittsanatomie des Nervus saphena in Höhe des Oberschenkels. Der Nervus saphenus (SaN) befindet sich zwischen dem M. sartorius (SM) und dem M. Vastus medialis (VM), anterolateral zur A. femoralis (FA) und Vene (FV). AMM, Adduktor magnus Muskeln; GM, Gracilis-Muskel; MRN, medialer Netzhautnerv. (B) Die Anatomie des subsartorialen Raumes in der Mitte der Höhe.

Beim Versuch, den Nervus saphenus auf dem Bild zu identifizieren, sollten die folgenden anatomischen Überlegungen berücksichtigt werden:

Oberhalb des Knies: Der Nervus saphenus durchbohrt die Fascia lata zwischen den Sehnen der Muskeln Sartorius und gracilis, bevor er zu einem subkutanen Nerv wird.
Der Nervus saphena liegt in unmittelbarer Nähe zu mehreren Gefäßen entlang seiner Flugbahn: die A. femoralis oberhalb des Knies, die A. genicularis descendens und ihr Ast saphenus am Knie sowie die V. Saphena magna im Unterschenkel und Knöchel.
Unterhalb des Knies verläuft der N. saphena entlang der Tibiaseite des Beins, angrenzend an die V. Saphena magna subkutan (Abbildung 4).
Am Knöchel befinden sich Äste des N. saphena medial neben der subkutan positionierten V. saphena.

ABBILDUNG 4. (A) Querschnittsanatomie des Nervus saphena (SaN) auf Höhe der Tuberositas tibialis. (B) US-Bild des SaN unterhalb des Knies. Die SaN ist in unmittelbarer Nähe der großen Vena saphena (SV) zu sehen. Der Schallkopf sollte leicht angelegt werden, um eine Kompression des SV zu vermeiden, da die Vene als wichtiger Orientierungspunkt für die Technik dient.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Die Blockade des Nervus saphena führt zu einer Anästhesie der Haut am medialen Bein und Fuß (Abbildung 5). Für eine umfassendere Überprüfung der femoralen und Vena saphena Verteilungen, siehe Funktionelle Regionalanästhesie Anatomie. Obwohl es sich bei der Blockierung des Nervus saphena um eine sensorische Blockierung handelt, kann eine Injektion eines großen Volumens eines Lokalanästhetikums in den subsartorialen Raum zu einer partiellen motorischen Blockierung des Vastus medialis aufgrund der Blockierung des Nervus femoralis führen Zweig zu diesem Muskel, oft im Kanal enthalten. Aus diesem Grund ist Vorsicht geboten, wenn Patienten über die Sicherheit eines nicht unterstützten Gehens nach einer proximalen Blockade des Nervus saphena informiert werden.

FIGURE 5. Expected distribution of analgesia after saphenous nerve block at the level of midthigh.

AUSRÜSTUNG

Ultraschallgerät mit einem linearen Wandler (8-14 MHz), einer sterilen Hülle und einem Gel
Standard-Nervenblockade-Tablett
Eine 10-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
Eine 80 mm 22-25 Gauge Nadel
Peripherer Nervenstimulator zur Auslösung von Parästhesien
Sterile Handschuhe

LANDMARKEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG FÜR DEN PROXIMALEN ANSATZ

Der Patient wird in jede Position gebracht, die eine bequeme Platzierung des US-Schallkopfs und einen Nadelvorschub ermöglicht. Diese Nervenblockade wird typischerweise mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, wobei der Oberschenkel abduziert und nach außen gedreht wird, um den Zugang zum medialen Oberschenkel zu ermöglichen (siehe Abbildung 1a).

ZIEL

Ziel ist es, die Nadelspitze direkt vor der Femoralarterie, tief am Sartoriusmuskel, zu platzieren und 5-10 ml (oder bis zu 20 ml für die Adduktorenkanalnervenblockade) Lokalanästhetikum abzuscheiden, bis seine Ausbreitung um die Arterie mit US-Visualisierung bestätigt ist. Die Nervenblockade des Nervs an anderen, distaleren und oberflächlicheren Stellen besteht aus einer einfachen subkutanen Infiltration des Gewebes in unmittelbarer Nähe des Nervs unter seiner Führung.

TECHNIK

Die Haut wird desinfiziert und der Schallkopf wird anteromedial platziert, ungefähr an der Verbindungsstelle zwischen dem mittleren und distalen Drittel des Oberschenkels oder etwas tiefer. Wenn die Arterie nicht sofort offensichtlich ist, können mehrere Manöver verwendet werden, um sie zu identifizieren, einschließlich Farbdoppler-Scanning, um die Oberschenkelarterie kaudal von der Leistenfalte zu verfolgen. Sobald die Oberschenkelarterie identifiziert wurde, wird die Sonde distal bewegt, um die Arterie zu verfolgen, bis sie die Adduktorenlücke passiert, um die Poplitealarterie zu werden.Die Blockierung des Nervus saphenus sollte auf der distalsten Ebene durchgeführt werden, wo die Arterie noch unmittelbar tief zum M. sartorius liegt, wodurch die Menge der motorischen Nervenblockade des Vastus medialis minimiert wird; Eine Adduktorenkanalnervenblockade wird typischerweise proximal um die Mitte des Oberschenkels herum durchgeführt. Die Nadel wird in lateraler bis medialer Ausrichtung in der Ebene eingeführt und in Richtung der Oberschenkelarterie vorgeschoben (Abbildung 1a und 6). Bei Verwendung einer Nervenstimulation (1 mA, 1 msec) ist der Durchgang der Nadel durch die Sartorius- und / oder Adduktorenmuskulatur in den Adduktorenkanal normalerweise mit Parästhesien in der Verteilung des Nervus saphena verbunden. Sobald die Nadelspitze vor der Arterie sichtbar gemacht wurde und nach sorgfältiger Aspiration 1-2 ml Lokalanästhetikum injiziert werden, um die richtige Injektionsstelle zu bestätigen (Abbildung 6). Wenn die Injektion eines Lokalanästhetikums nicht zu einer Ausbreitung um die Oberschenkelarterie zu führen scheint, können zusätzliche Nadelrepositionierungen und Injektionen erforderlich sein.

ABBILDUNG 6. Simulierter Nadelweg, Nadelspitzenposition und lokalanästhetische Anfangsverteilung (blau schattierter Bereich) zur Betäubung des N. Saphena (SaN) auf Höhe des Oberschenkels. FA, Oberschenkelarterie: FV, Oberschenkelvene.

Mit dem Farbdoppler kann der perisaphen Ast der absteigenden A. geniculi lokalisiert werden, um eine Punktion zu vermeiden. Da der Nervus saphena ein rein sensorischer Nerv ist, sind hohe Konzentrationen von Lokalanästhetika nicht erforderlich und können in der Tat die Gehfähigkeit des Patienten verzögern, wenn sich das Lokalanästhetikum auf einen der motorischen Äste des Nervus femoralis ausbreitet, der den Quadrizepsmuskel innerviert.

TIPPS

Eine Out-of-Plane-Technik kann auch durch den Bauch des M. sartorius angewendet werden. Da die Nadelspitze während des gesamten Eingriffs möglicherweise nicht zu sehen ist, werden kleine Boli mit Lokalanästhetikum verabreicht (0,5–1 ml), wenn die Nadel in Richtung des Adduktorenkanals vorgeschoben wird, um die Position der Nadelspitze zu bestätigen.
Die Visualisierung des Nervs ist für diese Nervenblockade nicht notwendig, da der N. saphena nicht immer gut abgebildet ist. Die Verabreichung von 5-10 ml Lokalanästhetikum neben der Arterie in der Ebene zwischen den Muskeln Sartorius und Vastus medialis sollte ausreichen, ohne die Nervenposition zu bestätigen.Praktiker sollten sich des Potenzials einer partiellen Quadrizepsschwäche nach einem proximalen Ansatz entlang des subsartorialen Raums und / oder der Injektion eines großen Volumens (20-30 ml) eines Lokalanästhetikums bewusst sein. Patientenaufklärung und Unterstützung beim Gehen sollten gefördert werden. Aus diesem Grund wird empfohlen, diese Nervenblockade so distal wie praktisch möglich durchzuführen.

Zusätzliche Lektüre Ultraschallgeführte Femurnervenblockade.

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