DSM-5 ist nun der Ansicht, dass eine Stimmungserhöhung mit Antidepressiva die Diagnose einer bipolaren Störung rechtfertigt, während frühere Ausgaben dies als arzneimittelinduzierte Reaktion betrachteten. Vor der Entwicklung der modernen Psychopharmakologie waren die Unterscheidungen zwischen rezidivierender unipolarer Depression und bipolarer Störung innerhalb eines breiten „manisch-depressiven“ Konzepts möglicherweise nicht kritisch. Gegenwärtig hat die diagnostische Unterscheidung jedoch eine beträchtliche klinische Bedeutung für die Prognose und die klinische Behandlung, einschließlich insbesondere der Frage, wann und wie lange Antidepressiva und stimmungsstabilisierende Mittel angewendet werden.Vor kurzem haben wir systematisch die verfügbaren Forschungsergebnisse zu Antidepressivum-assoziierten Stimmungswechseln und Veränderungen der Diagnose von unipolarer Depression zu bipolarer Störung überprüft, unterstützt durch spontane Stimmungserhöhungen, die nicht mit der Behandlung verbunden sind.2 Zuvor haben wir die Rate spontaner und mit Antidepressiva assoziierter Stimmungswechsel bei Patienten mit bipolarer Störung oder unipolarer Depression bewertet.3 Die computergestützte Literaturrecherche identifizierte 51 relevante Berichte mit fast 100.000 Patienten mit MDD ohne Manie oder Hypomanie in der Vorgeschichte, die mit einem Antidepressivum behandelt wurden.2 Stimmungswechsel traten bei 8, 2% innerhalb von durchschnittlich 2, 4 Behandlungsjahren oder 3, 4% pro Jahr auf. Das kumulative Risiko eines Stimmungswechsels stieg bis zu 24 Monate Antidepressivumbehandlung. Die Wechselraten waren bei Jugendlichen 4,3-mal höher als bei Erwachsenen. Die Risiken waren in den beobachteten Jahren (1968 – 2012) tendenziell ähnlich, obwohl andere Ergebnisse auf höhere Risiken bei älteren TCAs hinweisen als bei den meisten neueren Antidepressiva.2
Wir betrachteten 12 Studien von Patienten, von denen zunächst angenommen wurde, dass sie eine unipolare MDD haben, die eine neue Diagnose einer bipolaren Störung erforderten, normalerweise mit Überprüfung durch Auftreten von spontaner Manie oder Hypomanie. Solche diagnostischen Veränderungen traten in 3,3% innerhalb von 5,4 Jahren auf, oder 5,6 mal weniger als die Rate der Stimmungsumschaltung mit Antidepressiva. Wenn die relativ niedrigen Raten neuer bipolarer Diagnosen nicht auf Unterberichterstattung zurückzuführen sind, lässt ihr deutlicher Unterschied zu den Raten der mit Antidepressiva assoziierten Stimmungsumschaltung die Möglichkeit offen, dass direkte pharmakologische, stimmungsaufhellende Wirkungen von Antidepressiva zusätzlich zur hypothetischen „Aufdeckung“ oder vielleicht sogar „Verursachung“ der bipolaren Störung an der Stimmungsumschaltung beteiligt sein können. Besonders besorgniserregend ist, dass diese mehrdeutigen Möglichkeiten den potenziellen Wert einer Langzeitbehandlung mit antimanischen oder mutmaßlichen stimmungsstabilisierenden Mitteln unsicher machen.Im Allgemeinen zeigen unsere Ergebnisse, dass Stimmungswechsel nicht ungewöhnlich ist; Es tritt bei etwa 6% bis 8% der Patienten mit unipolarer MDD auf, die mit einem Antidepressivum behandelt werden.2,3 Das Umschalten war bei depressiven Jugendlichen viel häufiger als bei depressiven Erwachsenen, wahrscheinlich weil Erwachsene mit bipolarer Störung eher erkannt und ausgeschlossen wurden. Ein besonders faszinierender Befund war der große offensichtliche Überschuss an Antidepressivum-assoziiertem Umschalten auf berichtete spontane diagnostische Veränderungen der bipolaren Störung. Dies wirft Fragen zu den diagnostischen, prognostischen und therapeutischen Implikationen von Antidepressiva-assoziierten Reaktionen auf.Depressive Patienten, die während der Behandlung mit Antidepressiva manisch werden, scheinen wahrscheinlich andere Merkmale einer bipolaren Störung zu haben, und Vorsicht erfordert, dass sie engmaschig überwacht werden, wenn zukünftige Studien mit Antidepressiva in Betracht gezogen werden. Selbst ein einziges Auftreten von Stimmungswechseln mit Antidepressiva kann eine DSM-5-Diagnose einer bipolaren Störung unterstützen, reicht jedoch möglicherweise nicht aus, um eine auf unbestimmte Zeit fortgesetzte Behandlung zur Stimmungsstabilisierung zu unterstützen.4 In der Tat ist es nicht einmal bewiesen, dass Medikamente, die als stimmungsstabilisierend angesehen werden, einen hohen Schutz gegen Antidepressiva-assoziierte Stimmungswechsel bieten, obwohl ein solcher Schutz allgemein angenommen wird.3,4 Darüber hinaus gibt es nur sehr begrenzte Hinweise darauf, dass eine längere Behandlung mit Antidepressiva einen erheblichen Schutz vor einem erneuten Auftreten einer bipolaren Depression bietet und dass sie zu emotionaler Instabilität oder schnellem Zyklus beitragen kann.4
Unsere Ergebnisse unterstreichen auch die Notwendigkeit der Vorsicht bei der Einleitung einer antidepressiven Behandlung bei einem neuen Patienten mit Depression. Mehrere klinische Faktoren können auf ein erhöhtes Risiko für einen medikamenteninduzierten Wechsel oder spontane Manie-ähnliche Reaktionen bei depressiven Patienten hindeuten. Dazu gehören eine Familienanamnese mit bipolarer Störung oder Psychose, Beginn vor dem 25. Lebensjahr, mehrfache Rezidive von Depressionen innerhalb mehrerer Jahre, bestimmte temperamentvolle Merkmale (zyklothymisch, hyperthymisch oder reizbar), frühere postpartale Störung, psychomotorisch verzögerte Depression mit Hypersomnie und gesteigertem Appetit, vorherige übermäßige Aktivierung mit einem stimmungsaufhellenden Medikament, aktuelle agitiert-dysphorische Merkmale, eine mögliche komorbide Substanzstörung und Behandlung mit einem TCA oder Venlafaxin.4
Eine zusätzliche klinische Implikation des Wechsels von Depression zu Manie bei Patienten mit bipolarer Störung ist, dass nach einem Verlaufsmuster von Depression vor Manie (versus Manie vor Depression) mit weniger günstigen Reaktionen auf stimmungsstabilisierende Mittel verbunden ist. Dies sagt einen Überschuss an zukünftigen Depressionsepisoden voraus, mit damit verbundenen Risiken von Drogenmissbrauch, Behinderung, und übermäßige Mortalität durch Selbstmord oder, später, eine interkurrente medizinische Erkrankung.5,6
Vom International Consortium for Bipolar Disorder Research mit Sitz am McLean Hospital und der Harvard Medical School, Boston.
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2. Baldessarini RJ, Faedda GL, Offidani E, et al. Antidepressivum-assoziierte Stimmungsumschaltung und Übergang von der unipolaren Major Depression zur bipolaren Störung: eine Überprüfung. J Beeinflussen Disord. 2013;148:129-135.
3. Vã¡zquez GH, Baldessarini RJ. Manie im Zusammenhang mit Antidepressiva: umfassende metaanalytische Überprüfung. In: Acta Psychiatr Scand. 2010;121:404-414.
4. Baldessarini RJ. Chemotherapie in der Psychiatrie. 3. Aufl. New York: Springer Verlag; 2013.
5. Koukopoulos A, Reginaldi D, Tondo L, et al. Verlaufssequenzen bei bipolaren Störungen: Depressionen vor oder nach Manien oder Hypomanien. J Beeinflussen Disord. 2013;151:105-110.
6. Baldessarini RJ, Undurraga J, Vã¡zquez GH, et al. Vorherrschende Rezidivpolarität bei 928 erwachsenen internationalen Patienten mit bipolarer I-Störung. In: Acta Psychiatr Scand. 2012;125:293-302.