2.0 HINTERGRUNDINFORMATIONEN UND BEGRÜNDUNG
Die Europäische Vereinigung der Herz-Thorax-Chirurgen Expertenkonsens-Erklärung für die chirurgische Behandlung von Empyem Gruppen Empyem in drei Einheiten. Sie sind parapneumonisch (Stadium I), fibrinopurulent (Stadium II) und chronisch entzündlich (Stadium III). Fibrinopurulent ist ferner gekennzeichnet durch bakterielle Invasion über das geschädigte Lungenepithel mit pH<7.2, Glucose <2.2mmol / L und LDH >1000IU/ L. Diese Kriterien werden zusammen mit einer positiven Kultur, Gramfärbung oder beobachtetem Eiter als Empyem definiert.
Trotz der hohen Inzidenz von Empyemen gibt es weiterhin Kontroversen über das First-Line-Management. Die konventionelle Thorakostomie hat sich weiterentwickelt und umfasst die Zugabe von intrapleuralen Fibrinolytika für diejenigen in der fibrinopurulenten Phase. In der Literatur wurden viele verschiedene Mittel und Kombinationen von Fibrinolytika sowie optimale Techniken zur Einführung von Thoraxschläuchen beschrieben. In Bezug auf Fibrinolytika untersuchte die jüngste randomisierte MIST 2-Kontrollstudie (RCT) vier separate Behandlungsarme; doppeltes Placebo, Placebo kombiniert mit intrapleuraler DNase (5 mg), intrapleurales T-PA (10 mg) mit Placebo und intrapleurales T-PA (10 mg) kombiniert mit DNase (5 mg) für sechs Dosen über drei Tage. Diese Studie zeigte einen statistisch signifikanten Unterschied in der Reduktion des Pleuraempyems im kombinierten t-PA- und DNase-Arm (P = 0, 005) im Vergleich zu allen anderen Armen. Diese RCT hat die intrapleurale fibrinolytische Therapie als Goldstandard etabliert Behandlung für Menschen mit Empyem. Bei der Betrachtung der Thorakostomie selbst deutet die Literatur überwiegend darauf hin, dass die bildgeführte Thorakostomie die Komplikationsrate (Pneumothorax, Infektion, Verfahrensversagen, Interkostalblutung) im Vergleich zu einer blinden Thoraxrohrinsertion verringert.
Ein systematischer Cochrane-Review von acht Studien (6 Kinder und 2 Erwachsene), in denen die Behandlungsmethoden für Empyeme untersucht wurden, lieferte Beweise von mäßiger Qualität, die darauf hindeuteten, dass es ähnliche Komplikationsraten zwischen der VATS-Dekortikation und der Thoraxdrainage gab. Die Überprüfung zeigte auch, dass die VATS-Dekortikation möglicherweise die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus verkürzt. Eine kürzlich durchgeführte Studie untersuchte 4.095 Patienten mit der New York State Database, um Patienten zu untersuchen, die sich einer Behandlung gegen Empyem mit Thoraxröhreninsertion, Bottichdekortikation oder offener Thorakotomie unterziehen. Patienten hatten eine höhere Mortalität während ihres ersten Krankenhausaufenthaltes, wenn sie einen Thoraxschlauch erhielten, verglichen mit denen, die sich einem chirurgischen Ansatz unterzogen (Thoraxschlauch: 15,4%, VATS: 4,7%, offen: 6,0%, p<0,001. Darüber hinaus war die Rückübernahmerate der Patienten innerhalb von dreißig Tagen signifikant höher für die Thoraxschlauchgruppe (6.1%) im Vergleich zur chirurgischen Gruppe (VATS 1.9% und offen: 2.1%, p<0.001), was darauf hindeutet, dass ein anfänglicher chirurgischer Ansatz für Empyeme gerechtfertigt sein kann.
Zwei separate adulte RCTs haben versucht, die VATS-Dekortikation mit der Thorakostomie mit Fibrinolytika zu vergleichen. Warten et al. im Jahr 1997 verwendete eine kleine Studienpopulation von zwanzig Patienten in jedem Arm, Randomisierung der Teilnehmer entweder zur Thorakostomie am Krankenbett mit Streptokinase oder VATS-Dekortikation. Diese Studie zeigte, dass bei Erwachsenen mit einem fibrinopurulenten Erguss die VATS-Dekortikation mit einer erhöhten Rate der Empyemauflösung und einer kürzeren Aufenthaltsdauer verbunden ist. Ein von Chambers et al. veröffentlichter Übersichtsartikel untersuchte achtundzwanzig Studien, Vergleich der Dekortikation über Thorakotomie mit der VATS-Dekortikation für Empyem. Die Mehrheit der Studien zeigte, dass VATS eine verringerte Krankenhausaufenthaltsdauer, verringerte postoperative Morbidität und verringerte postoperative Schmerzen. Darüber hinaus gab es eine höhere Auflösung des Empyems während der fibrinopurulenten Phase. Trotz dieser beiden Studien, die überlegene Ergebnisse mit der VATs-Dekortikation zeigen, vergleichen sie die modernen Behandlungsstandards für Empyeme immer noch nicht.
Wie aus der obigen Literatur hervorgeht, wurden mehrere Methoden zur Erstbehandlung eines Empyems vorgeschlagen. Es gibt jedoch keine Studien, die moderne Praxisstandards vergleichen. Es hat sich gezeigt, dass die bildgeführte Einführung des Thoraxschlauchs der Einführung des Thoraxschlauchs am Krankenbett überlegen ist. Fibrinolytika, die gemäß dem MIST2-Protokoll verabreicht werden, sind in vielen Institutionen zum Standard geworden. Darüber hinaus hat die VATS-Dekortikation vielversprechende Ergebnisse als First-Line-Behandlung gezeigt und ist mit einer verringerten Morbidität verbunden im Vergleich zu einem offenen Thorakotomie-Ansatz. Daher wird vorgeschlagen, die bildgeführte Thoraxsondeninsertion mit MIST 2-Versuchsfibrinolytika (sechs Behandlungen mit DNase 5 mg und t-PA 10 mg über drei Tage) mit der VATS-Dekortikation für die primäre Behandlung von Erwachsenen zu vergleichen mit Empyem in der fibrinopurulenten Phase. Die Ermittler werden die Rate der erforderlichen erneuten Intervention bestimmen innerhalb von dreißig Tagen nach der Behandlung.
3.0 FORSCHUNGSSTUDIE DESIGN / METHODIK Dies ist eine randomisierte Kontrollstudie am Kingston Health Sciences Center (KHSC). Empyem ist eine Krankheit, die am besten mit dem Fachwissen einer Einrichtung mit Thoraxchirurgen behandelt werden kann. Die Standardpraxis ist, dass diese Patienten, sobald die Diagnose in einem anderen Krankenhaus in unserer LHIN gestellt wurde, in unser Thoraxchirurgisches Zentrum verlegt werden.
Die Patienten erhalten eine Baseline-CT-Brust, um das Vorhandensein eines Empyems zu bestätigen. Die Teilnehmer werden von ihrem Primärversorgungsteam zunächst eine diagnostische Pleura-Thorazentese durchführen lassen, um festzustellen, ob es sich bei der Pleuraflüssigkeit um ein Exsudat handelt, das auf ein Empyem in seiner fibrinopurulenten Phase hindeutet (siehe Einschlusskriterien). Sobald dies durchgeführt wurde und die Diagnose eines Empyems gestellt wurde, werden Patienten in unserer LHIN, die nicht im KHSC sind, wie gewohnt in das KHSC verlegt, um vom Thoraxchirurgie-Team verwaltet zu werden. Für Patienten, die von einem anderen Dienst am KHSC betreut werden, werden sie in die Obhut des Thoraxchirurgie-Teams versetzt.
Nach der Aufnahme in den thoraxchirurgischen Dienst wird das Studienteam benachrichtigt und den Patienten werden Informationen zur Verfügung gestellt. Die Einverständniserklärung wird zu diesem Zeitpunkt von einem Mitglied des Studienteams eingeholt. Mit einem Online-Randomisierungstool werden die Teilnehmer entweder in die bildgeführte Thorakostomie randomisiert kombiniert mit MIST 2-Studie Fibrinolytika Arm oder der VATS-Dekortikationsarm. Beide Verfahren werden innerhalb von achtundvierzig Stunden nach der Ankunft des Teilnehmers durchgeführt. Beide Arme erhalten auch gleichzeitig IV Breitbandantibiotika. Der bildgeführte Thorakostomiearm geht in die interventionelle Radiologie Suite, in der ein 12-24Fr-Thoraxschlauch nach Ermessen des interventionellen Radiologen basierend auf dem spezifischen klinischen Bild eingeführt wird. Die Daten werden während ihres Aufenthalts erhoben. Das primäre Ergebnis der Studie wird es sein, die Rate der erforderlichen Reintervention zu bestimmen, einschließlich zusätzlicher Einführung oder Operation eines Thoraxschlauchs. Sekundäre Ergebnisse umfassen Mortalität, Dauer des Krankenhausaufenthalts und unerwünschte Ereignisse. Die Daten werden gesammelt 30 Tage nach ihrer ersten Intervention, um festzustellen, ob eine erneute Intervention erforderlich war.
Vor der Entlassung wird eine wiederholte CT-Brust durchgeführt, klinische Überlegungen zur Entfernung des Thoraxschlauchs oder wenn keine klinische Besserung vorliegt.