Verwendung einer Koma-Skala zur Beurteilung des Patientenbewusstseins

Die Beurteilung des Bewusstseinsniveaus eines Patienten ist ein wesentlicher Bestandteil einer neurologischen Untersuchung, die normalerweise zusammen mit einer Beurteilung der Pupillengröße und -reaktion, der Vitalfunktionen und der fokalen neurologischen Symptome in den Gliedmaßen durchgeführt wird.

Die von Teasdale und Jennett (1974) entwickelte Glasgow Coma Scale ist das am weitesten verbreitete Bewertungsinstrument zur Messung des Bewusstseinsniveaus eines Patienten. Es ist die Methode, die vom Leeds Teaching Hospitals NHS Trust bevorzugt wird, und dieser Artikel beschreibt Richtlinien, die der Trust entwickelt hat, um seine Praxis zu standardisieren und die Möglichkeit von Fehlinterpretationen zu minimieren.

Bewertungsmethoden

Die Glasgow Coma Scale basiert auf drei Aspekten des Verhaltens eines Patienten – Augenöffnung, verbale Reaktion und motorische Reaktion (Tabelle 1). Eine Punktzahl wird auf jede Kategorie angewendet und dann addiert, um einen Gesamtwert von 3 bis 15 zu erhalten. Neben der Berechnung eines Gesamt-Glasgow-Koma-Scores (GCS) muss für jede der drei Komponenten ein Score berechnet und separat aufgezeichnet werden.

Die ursprüngliche Glasgow-Koma-Skala umfasste 14 Punkte (Teasdale und Jennett, 1974). Zwei Jahre später führten die Autoren eine Unterscheidung zwischen normaler und abnormaler Flexion ein und erhöhten den Punkt ‚beste motorische Reaktion‘ um einen Punkt (Teasdale und Jennett, 1976). Der zusätzliche Punkt wurde eingeführt, weil die Bedeutung zwischen Flexion und abnormaler Flexion bei der Beurteilung der Prognose des Patienten half.

Der Leeds Teaching Hospitals NHS Trust verwendet die 15-Punkte-Skala. Eine kürzlich durchgeführte telefonische Umfrage unter&E-Krankenhäusern ergab, dass einige immer noch die ältere 14-Punkte-Skala verwenden (Wiese, 2003).

Obwohl keine Skala falsch ist, ist es wichtig, dass das tatsächliche klinische Ansprechen kommuniziert wird, anstatt nur eine Zahl anzugeben. Auf diese Weise können Krankenschwestern den GCS unabhängig von der verwendeten Skala ermitteln.

Patientenbewertung

Bei der Beurteilung des Bewusstseinszustands eines Patienten anhand der Glasgow Coma Scale und der Berechnung eines GCS sind folgende Punkte zu beachten:

– Die Arme geben ein breiteres Spektrum an Antworten und werden aus diesem Grund immer anhand der Glasgow Coma Scale beobachtet. Spinale Reflexe können dazu führen, dass sich die Arme oder Beine als Reaktion auf Schmerzen zügig beugen und dürfen nicht als Reaktion interpretiert werden;

– Zeichnen Sie immer die beste Armreaktion auf. Wenn die Motorantwort auf jeder Seite unterschiedlich ist, wird die bessere Reaktion verwendet;

– Die Antworten müssen in schwarzer Tinte auf der Patientenbeobachtungstabelle aufgezeichnet werden. Änderungen der neurologischen Funktion, der Pupillenreaktion oder des GCS müssen in den relevanten Pflegedokumenten einschließlich Datum, Uhrzeit und Unterschrift aufgezeichnet werden;

– Da es sich bei dem GCS um eine Beurteilung des Bewusstseinsniveaus handelt, kann es bei Patienten, die Anästhetika erhalten, nicht genau bestimmt werden. Wo Anästhesie verwendet wird, Neurologische Beurteilung sollte sich auf Pupillenreaktionen konzentrieren;

– Einige Medikamente können die Pupillenreaktion beeinflussen und die Auswirkungen von verschriebenen Medikamenten müssen bei der Durchführung einer Pupillenbewertung berücksichtigt werden;

– Ein GCS kann bei einem Patienten, der sediert ist, immer noch bestimmt werden, obwohl zu beachten ist, dass die erhaltene Punktzahl möglicherweise nicht genau widerspiegelt, wozu der Patient in der Lage ist. Auf neurochirurgischen Intensiv- und Abhängigkeitsstationen muss das GCS eines Patienten bei der verbalen Übergabe oder zu Beginn einer Schicht von beiden Krankenschwestern (gleichzeitig) bewertet werden, um Fehlinterpretationen zu vermeiden und die Kontinuität zu erleichtern;

– Wenn ein Patient mit Bewusstseinsstörungen auf eine andere Station oder Abteilung verlegt wird, z. B. auf eine Intensivstation oder eine Intensivstation, muss ein GCS sowohl von der Krankenschwester, die den Patienten begleitet, als auch von der Krankenschwester, die den Patienten aufnimmt (gleichzeitig), bewertet werden, um Fehlinterpretationen zu vermeiden und die Kontinuität der Beurteilung zu erleichtern;

– Obwohl die Glasgow Coma Scale anhand ihrer einzelnen Komponenten kommuniziert werden sollte, kann eine Punktzahl von 3-15 verwendet werden, um die Skala zusammenzufassen. Eine Verschlechterung um einen Punkt der ‚motorischen Reaktion‘ oder einen Punkt der ‚verbalen Reaktion‘ oder eine allgemeine Verschlechterung um zwei Punkte ist klinisch signifikant und muss dem medizinischen Personal gemeldet werden.

Beurteilung der Augenöffnungsreaktion

Wenn die Augen eines Patienten aufgrund von Schwellungen oder Gesichtsfrakturen geschlossen sind, wird dies in der Tabelle als ‚C‘ aufgezeichnet. Augenöffnung ist unter diesen Umständen bedeutungslos.

Spontane Augenöffnung

Es ist wichtig, die Möglichkeit auszuschließen, dass ein Patient schläft, bevor mit der Beurteilung der Augenöffnung begonnen wird. Spontane Augenöffnung wird aufgezeichnet, wenn ein Patient beobachtet wird, wach zu sein mit ihren oder seinen Augen offen. Diese Beobachtung wird ohne Sprache oder Berührung gemacht. Spontane Augenöffnung wird eine Punktzahl von vier zugeordnet.

Augenöffnung zur Sprache

Wenn keine spontane Augenöffnung vorliegt, wird die Augenöffnung zur Sprache aufgezeichnet, wenn ein Patient seine Augen für laute, klare Befehle öffnet. Eye Opening to Speech erhält eine Punktzahl von drei.

Augenöffnung für Schmerzen

Wenn es keine Augenöffnung für laute, klare Befehle gibt, kann die Augenöffnung für Schmerzen beurteilt werden. Dies kann aufgezeichnet werden, wenn ein Patient seine Augen für einen schmerzhaften Reiz öffnet – Fingerspitzendruck und supraorbitaler Kammdruck sind die beiden am häufigsten verwendeten Methoden.Während argumentiert werden könnte, dass der supraorbitale Kammdruck dazu führen könnte, dass Patienten Grimassen ziehen und ihre Augen geschlossen halten, könnte der Druck auf die Fingerspitze aufgrund anderer komplizierender Faktoren wie Hemiparese und hoher Rückenmarksverletzung zu einer Fehlinterpretation der Augenöffnungsreaktion führen. Auch die durch Fingerspitzendruck ausgelöste Reaktion könnte als motorische Reaktion fehlinterpretiert werden, insbesondere wenn die Probleme im Zusammenhang mit der Lokalisierung und dem Rückzug von Schmerzen berücksichtigt werden. Augenöffnung zu Schmerzen ist eine Punktzahl von zwei zugeordnet.

None

Eine Aufzeichnung von ’none‘ sollte gemacht werden, wenn keine Reaktion auf einen schmerzhaften Reiz beobachtet wird. Ein völliger Mangel an Augenöffnung erhält eine Punktzahl von eins.

Ein Patient mit schlaffen Augenmuskeln kann die ganze Zeit mit offenen Augen liegen. Dies ist keine echte Erregungsreaktion und sollte als Reaktion ohne Augenöffnung aufgezeichnet und mit einer Punktzahl von eins bewertet werden. Eine solche Reaktion sollte nicht als spontane Augenöffnung dokumentiert werden.

Beurteilung der besten verbalen Antwort

Wenn ein Patient einen Endotrachealtubus oder einen Tracheotomietubus in situ hat, wird dies als ‚T‘ in der Tabelle unter ‚keine Antwort‘ aufgezeichnet und mit einem Wert von eins bewertet.

Wenn ein Patient dysphasisch ist, kann die beste verbale Reaktion nicht genau bestimmt werden. Dies wird als ‚D‘ in der Tabelle unter ‚Keine Antwort‘ aufgezeichnet und mit einer Punktzahl von eins versehen.

Orientiert

Um als orientiert eingestuft zu werden, müssen Patienten in der Lage sein,

zu identifizieren:- Wer sie sind;

– Wo sie sind;

– Der Monat oder das Jahr.

Alle drei Komponenten müssen korrekt identifiziert werden, damit ein Patient als orientiert eingestuft werden kann. Einem solchen Patienten wird eine Punktzahl von fünf zugewiesen.

Verwirrt

Ein Patient wird als verwirrt eingestuft, wenn eine oder mehrere der oben genannten Fragen falsch beantwortet werden. Ein verwirrter Patient erhält eine Punktzahl von vier.

Unangemessene Wörter

Ein Patient wird als unangemessen eingestuft, wenn kein Konversationsaustausch stattfindet, dh er neigt dazu, einzelne Wörter mehr als Sätze zu verwenden. Fluchen ist ebenfalls üblich. Einem Patienten, der unangemessene Wörter verwendet, wird eine Punktzahl von drei zugewiesen.

Unverständliche Laute

Ein Patient wird als unverständlich eingestuft, wenn seine Worte und Sprache nicht identifiziert werden können.

Ein Patient kann murmeln, stöhnen oder schreien. Einem Patienten, der unverständliche Geräusche macht, wird eine Punktzahl von zwei zugewiesen.

Keine

Eine Aufzeichnung von ‚keine‘ sollte gemacht werden, wenn der Patient nicht verbal auf verbale oder physische Reize reagiert. Einem Mangel an verbaler Antwort wird eine Punktzahl von eins zugewiesen.

Bewertung der besten motorischen Reaktion

Befehle befolgen

Die Fähigkeit eines Patienten, Befehle zu befolgen, wird bewertet, indem er oder sie gebeten wird, die Finger des Assessors zu greifen und loszulassen (beide Seiten sollten bewertet werden). Der Patient muss greifen und loslassen, um eine Reflexaktion auszuführen. Im Zweifelsfall sollte der Patient gebeten werden, die Augenbrauen zu heben. Ein Patient, der die Befehle befolgt, erreicht eine Punktzahl von sechs.

Lokalisierung von Schmerzen

Wenn der Patient auf verbale Befehle nicht reagiert, sollte er auf einen Schmerzreiz reagieren. Es ist wichtig, zwischen Schmerzlokalisierung und Schmerzflexion zu unterscheiden: Lokalisierung ist eine gezielte Reaktion und ein Hinweis auf eine bessere Gehirnfunktion; Flexion wird nicht als gezielte Reaktion angesehen und kann eine Reflexaktion sein. Der supraorbitale Firstdruck wird als die zuverlässigste und effektivste Technik zur Unterscheidung angesehen Lokalisierung von Flexion oder abnormaler Flexion, da die beobachtete Reaktion auf diese Methode weniger wahrscheinlich falsch interpretiert wird.

Ein schmerzhafter Reiz wird auf den supraorbitalen Kamm angewendet, um den supraorbitalen Nerv zu stimulieren. Bei Gesichtsfrakturen oder starker Augenschwellung ist das Einklemmen des Ohrläppchens günstiger als das Anlegen eines supraorbitalen Kammdrucks.Um als schmerzlokalisierend eingestuft zu werden, muss ein Patient seine Hand bis zum Stimulationspunkt bewegen und die Hand über das Kinn und über die Mittellinie des Körpers bringen. Einem Patienten, der Schmerzen lokalisiert, wird eine Punktzahl von fünf zugewiesen.

Normale Flexionsreaktion

Bei einer normalen Flexionsreaktion auf Schmerzen wird keine Lokalisierung von Schmerzen beobachtet. Dies wird aufgezeichnet, wenn ein Patient als Reaktion auf einen schmerzhaften Reiz seine Arme am Ellbogen beugt. Es ist eine schnelle Reaktion (verglichen mit dem Rückzug aus dem Berühren von etwas Heißem) und ist mit einer Abduktion der Schulter verbunden. Ein Patient, der eine Flexionsreaktion auf Schmerzen hat, erhält eine Punktzahl von vier.

Abnormale Flexion

Abnormale Flexion wird aufgezeichnet, wenn sich der Ellbogen des Patienten als Reaktion auf einen schmerzhaften Reiz beugt. Es ist gekennzeichnet durch Innenrotation und Adduktion der Schulter und Beugung des Ellenbogens. Es ist eine viel langsamere Reaktion als normale Flexion und kann von spastischer Handgelenkflexion begleitet sein. Einem Patienten, der eine abnormale Flexion zu Schmerzen aufweist, wird eine Punktzahl von drei zugewiesen.

Ausdehnung auf Schmerz

Ausdehnung auf Schmerz wird aufgezeichnet, wenn keine abnormale Flexion auf schmerzhaften Reiz vorliegt. Ein Patient präsentiert mit Begradigung des Ellenbogengelenks, Adduktion und Innenrotation der Schulter und Innenrotation und spastische Flexion des Handgelenks. Ein Patient, der Schmerzen ausgesetzt ist, erhält eine Punktzahl von zwei.

Keine

Es wird keine motorische Reaktion aufgezeichnet, wenn auf einen schmerzhaften Reiz nicht reagiert wird. Keiner motorischen Reaktion wird eine Punktzahl von eins zugewiesen.

Pupillenreaktionen

Fokale neurologische Beobachtungen werden verwendet, um zerebrale Erkrankungen auf einen bestimmten Bereich des Gehirns zu lokalisieren. Hinweise auf fokale Anomalien können mit Hinweisen auf diffuse Gehirnfunktionen koexistieren oder auch nicht. Pupillengröße und Reaktion auf Licht sind wichtige neurologische Beobachtungen.

Normale Pupillen sind rund und gleich groß. Die durchschnittliche Größe beträgt 2-5mm im Durchmesser. Eine Millimeterskala wird verwendet, um die Größe jeder Pupille abzuschätzen.

Die Form jeder Pupille sollte aufgezeichnet werden. Abnormale Pupillenformen können als eiförmig, Schlüsselloch oder unregelmäßig beschrieben werden.

Reaktion auf Licht

Wenn Licht in das Auge scheint, sollte sich die Pupille sofort verengen. Das Zurückziehen des Lichts sollte eine sofortige und lebhafte Erweiterung der Pupille bewirken.

Dies wird als direkter Lichtreflex bezeichnet. Das Einbringen des Lichts in eine Pupille sollte dazu führen, dass eine ähnliche Verengung gleichzeitig in der anderen Pupille auftritt. Wenn das Licht von einem Auge zurückgezogen wird, sollte sich die gegenüberliegende Pupille gleichzeitig erweitern. Diese Reaktion wird als konsensueller Lichtreflex bezeichnet.

Zum Zwecke der neurologischen Beurteilung sollten die Größe und die Reaktion der Pupillen auf helles Licht wie folgt aufgezeichnet werden:

– Wenn die Pupille lebhaft auf Licht reagiert, wird dies als ‚+‘ dokumentiert;

– Wenn die Pupille nicht auf Licht reagiert, wird dies als ‚-‚ dokumentiert;

– Wenn die Pupille im Vergleich zur anderen Pupille träge reagiert, wird dies als ‚S‘ dokumentiert.

Eine träge Pupille kann schwer von einer festen Pupille zu unterscheiden sein und kann ein frühes fokales Zeichen einer expandierenden intrakraniellen Läsion und eines erhöhten intrakraniellen Drucks sein.

Eine träge Reaktion auf Licht in einer zuvor reagierenden Pupille ist daher besorgniserregend und muss sofort dem medizinischen Personal gemeldet werden.

Vorgehensweise

Für die neurologische Beurteilung sollten die folgenden Schritte befolgt werden:

– Die Pupillen müssen gleichzeitig beobachtet werden, um Größe und Gleichheit zu bestimmen;

– Ein helles Licht sollte in jedes Auge scheinen, um zu messen, wie die Pupillen reagieren, und das Ergebnis sollte aufgezeichnet werden. Jegliche externe Lichtquelle sollte nach Möglichkeit zuerst eliminiert werden;

– Pupillenreaktionen müssen immer überwacht und in den Aufzeichnungen eines sedierten Patienten mit neurologischer Verletzung aufgezeichnet werden;

– Die Form der Pupille sollte beurteilt werden. Eine eiförmige Pupille könnte ein Hinweis auf intrakranielle Hypertonie sein.

Zu beachtende Punkte

Wichtige Punkte, die bei der Beurteilung der Pupillenreaktion zu beachten sind, sind:

– Punktuelle nicht reaktive Pupillen werden bei Opiatüberdosierung und Pontinblutungen beobachtet;

– Die parasympathischen Nervenfasern des dritten Hirnnervs (N. oculomotorius) kontrollieren die Verengung der Pupille. Die Kompression dieses Nervs führt zu festen, erweiterten Pupillen;

– Antimuskarinika bewirken eine Erweiterung der Pupillen. Zum Beispiel hat Atropinsulfat Augentropfen, ein Prozent, eine Wirkungsdauer von 7-12 Tagen nach topischer Anwendung. Die Auswirkungen von intravenösem Atropinsulfat auf die Pupille sind dosisabhängig. Höhere Dosen erweitern die Pupille weiter. Effekte kehren sich um, wenn die Therapie abgebrochen wird (McEvoy, 2004);

– Nicht reaktive Pupillen können auch durch lokale Schäden verursacht werden;

– Eine erweiterte oder fixierte Pupille kann ein Hinweis auf eine expandierende oder sich entwickelnde intrakranielle Läsion sein, die den N. oculomotorius auf derselben Seite des Gehirns wie die betroffene Pupille komprimiert.

Schlussfolgerung

Die Glasgow Coma Scale bietet ein praktisches Mittel zur Beurteilung des Bewusstseinsniveaus eines Patienten, das dann auf einer Beobachtungskarte aufgezeichnet werden kann. Die Benutzer der Waage müssen jedoch geschult werden, um einen konsistenten Ansatz zu gewährleisten, um sich ändernde Bewusstseinszustände zuverlässig beurteilen und aufzeichnen zu können.Die klinischen Richtlinien des Leeds Teaching Hospitals NHS Trust bieten Praktikern praktische Anleitungen zur Durchführung und Interpretation jeder der drei Komponenten der Skala, um die Praxis zu standardisieren. Dies wiederum minimiert Kommunikationsfehler und Fehlinterpretationen klinischer Befunde.

– Dieser Artikel wurde doppelblind begutachtet.

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Lernziele

Jede Woche veröffentlicht die Nursing Times einen geführten Lernartikel mit Reflexionspunkten, um Sie bei Ihrer weiterführenden Schule zu unterstützen. Nach dem Lesen des Artikels sollten Sie in der Lage sein:

– Die drei Aspekte des Patientenverhaltens kennen, auf denen die Glasgow Coma Scale basiert;

– Verstehen, wie jedes der drei in der Glasgow Coma Scale enthaltenen Verhaltensweisen bewertet wird;

– Vertraut sein mit der Beurteilung der Pupillenreaktion eines Patienten;

– Verstehen Sie die Bedeutung der Pupillenreaktion.

Geführte Reflexion

Verwenden Sie die folgenden Punkte, um eine Reflexion für Ihr PREP-Portfolio zu schreiben:

– Skizzieren Sie, warum dieser Artikel für Ihren Arbeitsplatz und Ihre Praxis relevant ist;

– Denken Sie an einen Ihrer Patienten, der möglicherweise mit der Glasgow Coma Scale beurteilt werden musste;

– Skizzieren Sie, was Sie über die Beurteilung des Bewusstseinsniveaus gelernt haben;

– Beschreiben Sie etwas Neues, das Sie über die Glasgow Coma Scale gelernt haben;

– Skizzieren Sie, wie Sie das Gelernte in Ihrer zukünftigen Praxis anwenden werden.