Was ist die beste Transplantatwahl für die ACL-Rekonstruktion?

Der heutige Artikel stammt von meinem Mitinhaber von Champion PT und Performance und Co-Autor von OnlineKneeSeminar.com , Lenny Macrina. Lenny macht einen tollen Job, um die verschiedenen Optionen zu diskutieren und zu vergleichen, wenn es um die Wahl des Transplantats für die ACL-Rekonstruktion geht.

Das Zerreißen einer ACL kann eine verheerende Erfahrung sein. Glücklicherweise sind Sie nicht allein, da mehr als 250.000 Menschen in den Vereinigten Staaten ihre ACL reißen werden und über 80% der Menschen diese Träne rekonstruieren lassen werden.

Wenn die Verletzung auftritt, muss die Person einige ernsthafte Entscheidungen treffen, einschließlich des Transplantats, das für die Rekonstruktion ausgewählt werden soll. Oft wird die Person diese Entscheidung dem Orthopäden überlassen und blind mit dieser Entscheidung gehen.Allzu oft ist die Wahl des Transplantats für diese Person unter anderem nicht die beste Option für ihr Alter, ihre Ziele und ihren Lebensstil. Die Berücksichtigung der aktuellen Forschung sollte eine große Rolle in diesem Entscheidungsprozess spielen, welches Transplantat für die ACL-Rekonstruktion verwendet werden soll.

Also, welche Transplantatoptionen gibt es und warum kann eine besser sein als eine andere?Nun, wie ich normalerweise sage, kommt es oft darauf an, aber normalerweise coache ich meine Kunden und beginne mit dem Goldstandard, überlege die Vor- und Nachteile und gehe dann zur nächstbesten Option über.

ACL-Rekonstruktion Transplantat Entscheidungen

Was sind die Optionen und warum wählen Sie eine über die andere? Zunächst möchte ich den Unterschied zwischen „Autotransplantat“ und „Allotransplantat“ verdeutlichen.“ Autotransplantation bedeutet, eigenes Gewebe zu verwenden. Allograft bedeutet, Gewebe aus einer Leiche zu verwenden.

Die häufigsten verfügbaren Optionen sind:

• Patellasehnen-Autotransplantat
• Kniesehnen-Autotransplantat
• Quadrizepssehnen-Autotransplantat
• Patellasehnen-Allotransplantat

Schauen wir uns einige der Forschungsergebnisse an, die hinter jeder ACL-Transplantatwahl stehen.

Patellasehnen-Autotransplantat

Für mich ist der Goldstandard der ACL-Rekonstruktion das Patellasehnen-Autotransplantat und sollte für die meisten Menschen im Teenageralter, in den 20ern und für viele in den 30ern oder 40ern in Betracht gezogen werden.

Es wird angenommen, dass das Knochen-Patella-Sehnen-Knochen-Transplantat aufgrund der Knochenpfropfen, die sich 6-8 Wochen nach der Operation in den Femur- und Tibiatunnel einarbeiten können, eine stärkere Fixierung aufweist.Eine bessere Transplantatfixierung kann Dehnung oder übermäßige Laxheit verhindern, die häufig bei Autotransplantaten und Allotransplantaten der Achillessehne auftritt. Ein starkes und stabiles Transplantat ist der Schlüssel, wenn es um die Langzeitstabilität des Kniegelenks geht, wie in diesem Video zu sehen ist, das die Entnahme des Transplantats und die Rekonstruktion zeigt.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Wiederrissraten auch bei Patienten, die sich einer Rekonstruktion mit einer Patellasehne unterziehen, signifikant niedriger sind als bei einem Autograft der Oberschenkelsehne.Eine skandinavische Studie mit fast 46.000 Rekonstruktionen zeigte dies ebenso wie eine norwegische Studie mit mehr als 12.000 Rekonstruktionen. Darüber hinaus zeigte eine dänische Studie mit fast 14.000 Rekonstruktionen ähnliche Ergebnisse.

Hier in den USA wurde ein ähnlicher Trend bei der Betrachtung der Revisionsraten zwischen den verschiedenen Transplantatoptionen festgestellt. In dieser Studie von über 21.000 Rekonstruktionen in Kalifornien hatten Patienten unter 21 Jahren mit Kniesehnen-Autotransplantaten ein 1,61-mal höheres Revisionsrisiko als Patienten mit Patellasehnen-Autotransplantaten. Bei Patienten unter 40 Jahren hatten Patienten mit Allotransplantaten ein höheres Revisionsrisiko als Patienten mit Patellasehnenautotransplantaten.

Ein paar Nachteile, die oft nach der Operation berichtet werden, sind eine Zunahme der allgemeinen Knieschmerzen aufgrund der Weichgewebe- und Knochendissektion und der vorderen Knieschmerzen. Dieser vordere Knieschmerz kann für einige eher ein langfristiges Problem sein, insbesondere beim Versuch zu knien, aufgrund der verbleibenden Transplantaternte und Narbe. Für mich ist dies eine kleine Unannehmlichkeit, aber ich lasse meine Kunden immer über die möglichen langfristigen Kniegrenzen wissen. Normalerweise keine große Sache für die meisten, aber man weiß nie.Einige sagen oft, dass es schwieriger ist, die Bewegungsfreiheit eines Patienten, insbesondere seine Hyperextension, zurückzubekommen, wenn ein Patellasehnentransplantat verwendet wurde. Ich persönlich habe dies nicht gesehen und habe dies in einem früheren Artikel über 3 Möglichkeiten zur Vermeidung von Bewegungsverlust nach ACL-Rekonstruktion angesprochen.

Ich hatte tatsächlich schwierigere Zeiten, aus irgendeinem Grund eine Hyperextension in meinen Achillessehnen-Autotransplantaten zu bekommen. Sie haben oft das Gefühl, dass die verbleibenden medialen Knieschmerzen, wo die Sehne geerntet wurde, und zögern, mir zu erlauben, sie in Hyperextension auszudehnen.Ungeachtet dessen, während vordere Knieschmerzen und Bewegungseinschränkungen oft als Bedenken angeführt werden, habe ich nach meiner Erfahrung das Gefühl, dass diese mit einer guten postoperativen Rehabilitation überwunden werden können.

Autograft der Achillessehne

Das Autograft der Achillessehne ist eine weitere Transplantatoption für jemanden, der sich einer ACL-Rekonstruktion unterziehen muss, wie Sie in diesem Video von Dr. Khalfayan sehen können:

Ich denke, es ist derzeit zu weit verbreitet, und wir müssen die Ergebnisse und das hohe Risiko von Studien zur Wiederholungsrate, die ich gerade vorgestellt habe, weiter bewerten.Ja, es kann weniger weh tun, und ich betone VIELLEICHT, aber nach meiner Erfahrung ist es ein Transplantat, das oft eine ziemlich große Schmerzherausforderung darstellt. Ich habe Menschen gesehen, die aufgrund der Weichteildissektion, die an der Ernte beteiligt ist, sehr ähnliche Schmerzen wie ein Patellasehnentransplantat hatten.

Stellen Sie sich vor, dass ein Sehnenrasierer hoch genug unter Ihre Haut gestochen wird, um die Sehne vom Muskelbauch zu trennen. Kein Wunder, dass Kniesehnentransplantate einen ziemlich signifikanten Bluterguss-Effekt auf den hinteren Teil ihrer Knie haben.

Ok, was ist mit dem berühmten: „Aber du kannst schneller zurückkommen und die Reha schneller vorantreiben?“Ich höre das oft von Patienten, die einige Nachforschungen angestellt oder mit anderen Ärzten gesprochen haben, aber ich bin völlig anderer Meinung und entwickle Menschen mit einem Autograft der Achillessehne langsamer voran.

Und hier ist der Grund …

Die Heilungskapazität für ein Kniesehnen-Autotransplantat wird als minderwertig gegenüber dem Patellasehnen-Transplantat angesehen. Erinnern Sie sich an die Ekdahl-Studie von 2008, aber es gibt auch andere.

Ich weiß, dass viele in Schafen, Ziegen und Hunden sind, aber das ist alles, was wir uns jetzt führen müssen. Bis Menschen ihre Knie regelmäßig freiwillig durch eine Studie schicken, um histologische Proben zu erhalten, müssen wir uns auf Tierstudien verlassen, um unsere Gedanken und Fortschritte zu leiten.

Und vergessen Sie nicht, dass es ein erhöhtes Infektionsrisiko mit einem Kniesehnentransplantat im Vergleich zu einem Patellasehnen-Autotransplantat oder Allotransplantat gibt.

Aber gute Nachrichten, viele sagen, dass sich die Achillessehne nach dem Herausnehmen regenerieren wird, obwohl die Kraftdefizite in der Kniebeugung bestehen bleiben.

Aus diesem Grund gehe ich bei meinen Patienten, die eine ACL-Rekonstruktion mit einem Kniesehnen-Autotransplantat haben, oft viel langsamer voran als bei Patienten mit Patellasehnen-Autotransplantaten.Ein langsameres Heilungspotential, das zu einer Dehnung des Transplantats und einem eventuellen Versagen führen kann, ganz zu schweigen von den potenziellen Kraftdefiziten, die aufgrund der Verwendung der Achillessehne anhalten und die Biomechanik des Springens / Landens beeinträchtigen können.

Denken Sie daran, dass die Zuglinie der Kniesehnen dazu beiträgt, die vordere Translation der Tibia zu begrenzen und sich beim Laufen, Springen und Schneiden dynamisch zu stabilisieren. Wenn wir 1-2 dieser Sehnen herausnehmen, wie wird das den Athleten kurz- und langfristig beeinflussen, wenn er zu seiner Funktion / seinem Sport zurückkehrt.

Vielleicht ist das ein weiterer Grund, warum die Re-Tear-Raten bei ACL-Patienten mit einem Kniesehnentransplantat statistisch höher sind?

Ich gehe definitiv langsamer mit meinen weiblichen Kunden, die im Allgemeinen viel eher ihre ACLs reißen.Denken Sie daran, dass zahlreiche Studien wie diese, diese, diese und diese gezeigt haben, dass Frauen in einer Quadrizeps-dominanten und Valgus-Position landen, was sie unter anderem für einen ACL-Bruch prädisponieren kann.

Also, warum sollten wir überhaupt ein Kniesehnentransplantat in einer aktiven weiblichen Bevölkerung in Betracht ziehen und eines für ihre Hauptstabilisatoren wegnehmen. Es ist fast so, als würden wir die Quadrizeps-dominante Position fördern, indem wir „Peter berauben, um Paul zu bezahlen.“Aus diesem Grund sage ich meinen Kundinnen fast immer, dass sie ein Patellasehnen-Autotransplantat in Betracht ziehen sollten. Darüber hinaus empfehle ich den meisten meiner Patienten, die danach fragen, sehr selten ein Kniesehnentransplantat.

Ich habe einfach das Gefühl, dass das Risiko eines erneuten Risses das POTENZIAL für erhöhte Schmerzen im vorderen Knie nach der Operation überwiegt. Sie neigen dazu, ziemlich oft zuzustimmen.

Quadrizepssehnen-Autotransplantat

Eine weitere autologe Transplantatoption, die meines Erachtens nicht ausgelastet ist, ist die Ernte eines Quadrizepssehnen-Autotransplantats zur Rekonstruktion der ACL. Ehrlich gesagt, je mehr ich diese Transplantatoption recherchiert habe, desto mehr halte ich dies für eine wirklich praktikable Wahl.

Dieses Video gibt einen großartigen Überblick über die Transplantaternte für die Quadrizepssehne:

Zahlreiche Studien haben sehr gute Ergebnisse im Vergleich zu Autograften von Kniesehnen und Patellasehnen gezeigt. Ich könnte eine ziemlich große Liste erstellen, habe aber nur ein paar ausgewählt, um meinen Standpunkt darzulegen. Wie dieser, dieser oder dieser.Aufgrund des Größenvergleichs und des erhöhten Kollagens im Transplantat ist das Quadrizepssehnen-Transplantat definitiv ein Transplantat mit vergleichbaren Festigkeitseigenschaften im Vergleich zu den zuvor genannten Transplantaten.

Diese Tabelle, entnommen aus den Vorlesungen bei aus meinem Online-Kurs mit Mike Reinold bei OnlineKneeSeminar.com , zusammengefasste Stärke und Stärke zum Ausfall der verschiedenen Transplantatwahlen.

Biomechanisch war die Querschnittsfläche der Quadrizepssehne fast doppelt so groß wie die der Patellasehne. Die ultimative Belastung bis zum Versagen und die Steifigkeit waren auch für das Quadrizepssehnen-Transplantat signifikant höher.

Nun, vielleicht ziehen wir eine Oberschenkeltransplantation in Betracht, wenn die primäre Revision fehlgeschlagen ist und wir eine neue Transplantationsoption benötigen?

Ich sage immer noch, dass Sie vielleicht eine ipsilaterale Quadrizepssehne in Betracht ziehen, bevor Sie über eine Oberschenkelsehne nachdenken. Diese Studie zeigte, dass die Revisions-ACL-Rekonstruktion unter Verwendung des Quadrizepssehnen-Transplantats in Bezug auf Kniestabilität und -funktion ähnliche klinische Ergebnisse wie das kontralaterale Hamstrings-Transplantat zeigte.

Aber wir sagten, der Schmerz sei bei Oberschenkeltransplantationen geringer, oder?

Wir hätten lieber weniger Schmerzen, damit ich schneller vorankomme und schneller funktioniere, oder?

Nun, vielleicht nicht, wie diese Studie zeigte, die Quadrizeps mit Hamstring-Autotransplantaten verglich. Das Analgetikum war in der Achillessehnengruppe um 38% höher als in der Quadrizepssehnengruppe.

Ich denke, die Kniesehnenoption ist nicht so schmerzlos!

Allograft Tissue

Was ist mit der ‚anderen‘ Transplantat-Wahl, die in der Sportmedizin und orthopädischen Welt eine anständige Menge verwendet zu werden scheint, das Allograft.Allotransplantatgewebe oder Leichentransplantate sind in letzter Zeit in den Vereinigten Staaten aus irgendeinem Grund sehr populär geworden, trotz der zahlreichen Studien wie dieser oder dieser, die höhere Revisionsraten und Transplantatdehnung zeigen, ganz zu schweigen von den oft unterberichteten Fällen von Allotransplantaten, die durch die körpereigene Immunantwort abgebaut werden.Ich werde sagen, dass es einige Forschungen gibt, die ähnliche Ergebnisse bei Allotransplantaten zeigen, die nicht chemisch verarbeitet oder bestrahlt werden, im Vergleich zu Autotransplantaten. Aber wir lernen immer noch.

Diese Studie untersuchte die Ergebnisse und die Revisionsrate nach Knochen-Patellasehne-Knochen-Allotransplantat versus Autotransplantat-ACL-Rekonstruktion bei Patienten im Alter von 18 Jahren oder jünger mit geschlossenen Prothesen. Sie stellten fest, dass es keine signifikanten Unterschiede in Funktion, Aktivität oder Zufriedenheit zwischen Allotransplantat- und Autotransplantat-Rekonstruktionen gab, ABER die Allotransplantat-Gruppe hatte eine 15-mal höhere Ausfallrate als die in der Autotransplantat-Gruppe, wobei alle Ausfälle innerhalb des ersten Jahres nach der Rekonstruktion auftraten.

Ich habe mit Chirurgen gesprochen, die zum Zeitpunkt der Revisionsoperation fast keine Reste des vorherigen Allografts gemeldet haben. Es ist, als hätte der Körper des Patienten das Transplantat vollständig abgelehnt.

Das ist nur ein Risiko, das ich fast nie eingehen möchte.Ich würde vielleicht ein Allotransplantat für einen älteren, aber aktiven Patienten in Betracht ziehen, sagen wir in den 50ern oder 60ern, aber sehr selten für eine aktive Person. Ich würde einem Sportler im Teenageralter und in den 20ern definitiv kein Allotransplantat empfehlen, obwohl ich persönlich viele Kinder gesehen habe, die mir nach einer primären oder Revisionsoperation mit einer Allotransplantat-Rekonstruktion vorgestellt haben.

Wenn ich sie fragte, warum sie sich dafür entschieden haben, sagen sie meistens: „Es wurde vom Arzt empfohlen, weil ich vielleicht früher und mit weniger Schmerzen zum Sport zurückkehren kann.“

Ich konnte nicht mehr widersprechen und muss ihnen normalerweise meine Dissertation über Transplantatheilung und das Potenzial für Transplantatabstoßung geben (wie ich bereits erwähnt habe).

Auch hier denken wir, dass es einige Monate länger dauert, bis sich Allotransplantatgewebe im Vergleich zu Autotransplantatgewebe einarbeitet. Es gibt nur sehr wenige Gründe, warum jemand seinen Sport schneller zurückgeben sollte, wenn das Gewebe nicht vollständig eingearbeitet ist, warum also überhaupt darüber nachdenken?

Ich empfehle sehr SELTEN ein Allotransplantat für eine ACL-Rekonstruktion. Ich muss Kunden häufig aus dieser Option herausreden, weil das 1., was sie sehen oder hören, ist, dass es weniger Schmerzen gibt. Wenn sie die ganze Geschichte hören, stellen sie schnell fest, dass ein Autotransplantat die richtige Wahl zu sein scheint.

Wahl des richtigen ACL-Transplantats

Welches Autotransplantat von vielen Faktoren abhängt, aber es scheint, dass eine Patellasehne oder Quadrizepssehne das Transplantat der Wahl sein kann.

Wenn Sie Ihre ACL gerissen haben und eine ACL-Rekonstruktionsoperation in Betracht ziehen, berücksichtigen Sie diese Faktoren bei der Entscheidung, welches Transplantat für Sie am besten geeignet ist.

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