99233 CPT Code 7 High Risk
a 99233 CPT code explanation, 99223 examples, 99233 example Note, 99233 RVU amount, 99233 wrvu / work RVU amount and a 99233 template for EMR.
CPT-koodi 99233 merkitään tason 3 sairaaloiden myöhempää hoitoa (seuranta) koskevaan huomautukseen. 99233 on korkein ei-kriittisen hoidon päivittäinen edistymishuomautus. 99233: n dokumentointi on kriittistä, mutta tarvittavan dokumentaation ymmärtäminen on vielä kriittisempää. Työ RVU (wRVU) CPT-koodille 99233 on tietenkin korkeampi kuin 99232.
kuinka monta työtä RVU (wRVU) on annettu 99233: lle?
99233 CPT-koodi liittyy 2.0-työn RVU: hon, joka tunnetaan myös nimellä wRVU.
a 99223 = 2 wRVU
yleensä milloin 99223-koodi on sopiva?
koodauksessa dokumentointi on avainasemassa ja yllättyisit huomatessasi, kuinka vähän kirjoittamista tarvitaan kaikkien keskeisten kriteerien varmistamiseksi. Henkilökohtainen sääntöni on kuitenkin, että terveen järjen pitäisi voittaa sen sijaan, että yritetään peluuttaa järjestelmää dokumentoinnilla.
Jos potilaan tila paranee tai tila pysyy vakaana CPT-koodi 99233 ei todennäköisesti ole asianmukainen. Monesti tehdään potilaskierroksia, joissa kyse on lähinnä lääkkeiden jatkamisesta, seurannan jatkamisesta, perusteiden parantamisesta, lähinnä kohteliaisuuskäynnistä. Näitä ei ole tarkoitettu 99233: ksi.
usein, esimerkiksi potilaan vastaanottoa seuraavana päivänä, monet hoitopäätökset kehittyvät ja hoitoa muutetaan. Esimerkiksi verenpaineen hallinta tai sydämen vajaatoiminta vaatisivat erityistä lääkityksen säätöä ja testejä, jotka on tarkistettava. Esimerkiksi munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen, joka vaatisi lääkkeiden pitämistä, testien tekemistä, niiden noudattamista ja mahdollisesti konsultaation järjestämistä ja keskustelua asiantuntijoiden kanssa. Tämä olisi klassinen 99233 CPT-koodityyppitilanne. Yleensä, kun potilas paranee tilaan, jossa hänen tilansa kohenee ja odottaa lopullista vakautumista kotiutumiseen, CPT-koodi on 99232 eikä 99233.
esimerkki sairaalapäivistä, jolloin CPT-koodi 99233 voi olla asianmukainen, kunhan dokumentaatio on oikein
sisäänpääsy-potilas, jolla on hengenahdistusta ja rintakipua, liitännäissairauksia, diagnosoitu kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja tunnettu iskeeminen kardiomyopatia hoidettuna lääketieteellisesti, suonensisäisiä lääkkeitä annettu, monimutkaisuus on suuri.
CPT – koodi 99223
2.päivä-potilaan tila parani, lääkitys vaihdettiin PO-lääkkeeksi, kotilääkkeet aloitettiin uudelleen, invasiivisia kokeita ei suunniteltu, seurantaa jatketaan.
CPT – koodi 99232
3.päivä-munuaisten toiminta huononee, lääkkeitä pidetään ja niitä muutetaan asianmukaisesti, huoli sydämen tuotoksesta on alhainen, Nefrologia konsultoidaan, tilanne paheni edellisestä päivästä.
CPT – koodi 99233
päivä 4-kaiku tarkistettu, sydämen toiminta luultua huonompaa, oikean sydämen Katin miettiminen aloitettu, dobutamiini aloitettu lattialla, IV diureesi käynnissä, keskusteltu konsulttien kanssa.
CPT – koodi 99233
päivä 4-tilanne paranee, munuaistoiminta stabiloituu inotrooppisen tuen ja munuaissuositusten avulla, hengitys parani, lääkitys vakaa, labs ja CXR vakaa, potilas todennäköisesti kotiutetaan lähipäivinä.
CPT-koodi 99232
dokumentaatio on kriittinen, kun on kyse 99233
koska 99233 on korkeampi laskutustaso laitoshoitoseurannassa, se tulee todennäköisesti laajemman tarkastelun kohteeksi ja siksi dokumentointi ja vaatimusten ymmärtäminen on kriittistä. Yleensä monet potilaat ovat todella sairaita, ja jos potilaan ja tilanteen monimutkaisuus on todella suuri, dokumentaatio hoitaa sen itse. Kun syvennymme dokumentoinnin ohjeisiin, siitä tulee naurettavan mutkikasta ja vie aikaa kehittää todellinen ymmärrys siitä, missä sitä voidaan soveltaa. Kun tämä ymmärrys on kehittynyt, koko asia tulee paljon helpommaksi. Valitettavasti nuotista tulee kuin pistejärjestelmä, jossa tietty määrä pisteitä vaaditaan tiettyyn määrään luokkia. Tämä voi olla edullista kuitenkin, kun se tulee tehokkuuden dokumentointi niille, jotka ymmärtävät, miten se toimii.
99233
99233: n laskutukseen tarvitaan vähintään kaksi kolmesta keskeisestä komponentista.
yksityiskohtainen intervallihistoria
yksityiskohtainen tutkimus
korkean kompleksisuuden päätöksenteko
katso alla näiden ryhmien tarkempi erittely
tyypillisesti myös:
hoidon koordinointi muiden hoitajien kanssa
potilaan ja perheen neuvonta
vaihtoehtoisesti 99233: sta voidaan laskuttaa alla kuvatun ajan perusteella.
aikaperusteinen 99233
99233 edustaa tyypillisesti 35 minuutin hoitoa potilaan vuodeosastolla tai potilaan lattialla tai yksikössä.
Jos potilaan kanssa vietettiin 35 minuuttia, katsotaan, että pelkkä aika voi oikeuttaa 99233: n. Dokumentaation tulee sisältää 1) kokonaisaika (>35mins) 2) kuvaus neuvonnasta ja hoidon koordinoinnista 3) todetaan, että yli puolet ajasta käytettiin neuvontaan ja hoidon erityispiirteiden koordinointiin.
yksityiskohtainen intervallihistoria
4 HPI-elementtiä (paikat/vakavuus/kesto / siihen liittyvät oireet jne.) tai 3 kroonisen sairauden status
99233 esimerkkejä intervallihistoriasta:
rintakipu (1) pahentunut viime yönä, vasen rinta (2), säteilee niskaan (3), terävä (4) ja ajoittainen (5), siihen liittyvä hengenahdistus (6).
hengästyminen (1), joka todettiin viime yönä, ajoittainen (2) ja esiintyy levossa, ei yhteyttä rasitukseen (3), ei rintakipua (4), ei pahoinvointia (5) tai voimakasta hikoilua (6).
näissä esimerkeissä on enemmän kuin 99233: n HPI-elementin vaatimat 4 alkuainetta. Jos potilaalla on tilan paheneminen ja se on kuvattu asianmukaisesti, tämän pitäisi olla helposti täytetty.
huomaa, että jos 4 pisteen väli HPI ei ole olemassa, 3 kroonisen sairauden tilan dokumentointi ja 2 järjestelmien tarkastelu ovat tiettävästi hyväksyttäviä korvikkeita tähän 99233: ssa.
yksityiskohtainen tutkimus
12 luotipistettä mistä tahansa elinjärjestelmästä
kuvataan myös 6 aluetta, joissa kussakin on 2 luotia tai 2+ aluetta, joissa yhteensä 12 luotia
1 piste sisältää 3 tarkistettua elintoimintoa
1 piste yleisilmeestä
1 piste kohta kullekin niskalle / keuhko / sydän / karotidit / vatsa / maksa / turvotus / numerot / iho / psyykkinen tila / neuro jne.
yleisesti sanoisin, että sisältää 6 elintä riippumatta.
99233 examples of detailed exam:
tässä sydänvahvassa kokeessa meillä on 9 erilaista ”systeemiä”, joka täyttää 6 ehdotettua, meillä on 15 luotia, tämä ylittää vaaditun 12.
1 piste näistä 3 elintoiminnosta
BP 127/84, HR 75, 02sat 96% ilmassa (1 piste 3 elintoiminnosta)
1 piste tässä yleisessä kokeessa
makuulla, lievä hengitystyön nousu
1 piste tässä mielentilatutkimuksessa
valpas ja orientoitunut, voi noudattaa ohjetta
5 pistettä tästä sydän-ja verisuonitutkimuksesta
säännöllinen rytmi, pehmeä systolinen sivuääni, ei lisättyjä ääniä (sydämen auskultaatio)
voimakas apinen syke (sydämen tunnustelu)
normaali kaulavaltimon kohoaminen (kaulavaltimon tunnustelu)
2+ reisiluun ja säteittäisen pulssin tutkimus valtimot)
1+ molemminpuolinen pisteödeema (perifeerisen sydän-ja verisuonitutkimuksen tentti)
1 piste tässä tuki-ja liikuntaelimistön tutkimuksessa
ei ole havaittu syanoosia tai nuijimista numeroissa
1 piste tässä niskatutkimuksessa
JVP 10cm, koholla, vuode 45 asteessa
2 pistettä tässä hengitystutkimuksessa
keuhkot selvät auskultaatioon kahdenvälisesti
hengityselimet ponnistus lievästi lisääntynyt
2 pistettä tässä vatsatutkimuksessa
pehmeä ja ei arka, ei tuntuvia massoja
auskultaatio normaali suolen toiminta
1 piste iholla
ei havaittu uusia ihottumia tai haavaumia
korkea complexity decision making – for a 99233, documentation must in least 2 out of 3 of the following
laajat hoitovaihtoehdot diagnoosi / hoito
laajat tiedot, jotka on tarkistettava
Labs / Radiology tests / PT/OT notes / Consultants notes / Tests to be Order dokumented
suuri komplikaatioiden tai oheissairauden riski
Liitännäissairauden dokumentointi, joka koskee ongelmien esittämistä
tilattuihin tai tehtyihin testeihin liittyvät riskit
/p>
johtamiseen liittyvät riskit
99233: lle tyypillisesti yhdistelmä (2/3 tarvitaan) 4: stä ongelmapisteet, 4 datapistettä ja korkean riskin dokumentointi.
99233 high complexity decision making – 4 problem points
Minor problem points (maximum of 2) = 1 piste
vakiintunut ongelma, joka pahenee =2 pistettä
Uusi ongelma, jota ei enää ole work up planned (max of 1) = 3 points
new problem, with additional work-up needed = 4 points
99233 korkean kompleksisuuden päätöksenteko – 4 datapistettä
order labs =1 piste
Review or order imaging =1 piste
Keskustele testistä suorittavan lääkärin kanssa =1 piste
itsenäisesti arvio image / tracing / Solitaire =2 pistettä
päättävät hankkia vanhat tietueet =1 piste
tarkistaa ja tiivistää vanhat tietueet =2 pistettä
99233 high complexity decision making-demonstration of high risk
needs one of the following 3 elements
problematics
diagnostic procedures
management options
problems
one or more chronic sairaus, johon liittyy pahenemisvaihe tai eteneminen
akuutti tai krooninen sairaus, joka uhkaa henkeä tai elinjärjestelmää (resp-ahdistus / keuhkoembolia / sydäninfarkti / akuutti munuaisvaurio jne..)
diagnostiset toimenpiteet
vastakohtana sydäntutkimukset
endoskopia
EP-tutkimukset
hoitovaihtoehdot
elektiivinen tai kiireellinen suuri leikkaus
iv kontrolloitu hoito
lääkehoito, joka edellyttää toksisuuden seurantaa
DNR tai vain supportiivisen hoidon perustaminen
kattavat mallit 99233: lle
tässä on kattava malli 99233: lle. Olen varma, että ihmiset väittävät, että sen ylilyönti ja vie paljon aikaa, vaikka olen eri mieltä. Jos näitä seikkoja tarkastellaan uudelleen, potilaan hoito paranee selvästi, sillä useita olennaisia ja usein huomiotta jätettyjä seikkoja tarkastellaan ja otetaan huomioon ja ne voivat vaikuttaa päätöksentekoon. Dokumentointi on kattavaa eikä todellisuudessa vie liikaa aikaa EMR: n aikakaudella, varsinkin jos käytetään automaattista populaatiota ja potilas on sinulle tuttu. Jos merkittävä osa näistä elementeistä seuraa sinua paljon enemmän kuin täyttää 99233: n dokumentointikriteerit. Niille, jotka opettelevat dokumentaation erityispiirteitä, ehdotan, että aloitat kattavan näin sitten, kun tunnet olosi mukavaksi, huomautus voidaan leikata merkittävästi ja räätälöidä tarpeisiin.
intervalli HPI;
(Jos Uusi ongelma on ilmennyt, ilmoitetaan tässä ja kuvataan mahdollisuuksien mukaan 4 pisteellä ja siihen liittyvillä oireilla)
Lab review;
(vedä laboratorioarvot haluttaessa)
(kommentoi muutoksia tarkastelussa)
Testikatsaus;
(Pull in radiology testing) uusia radiologisia testejä ovat
(CXR reading and review) CXR tarkistettiin ja osoitettiin
(EKG 12 lead reading and review) 12 lead EKG tarkastettiin ja osoitettiin
(telemetria review and comment) telemetria tarkastettiin ja osoitettiin
Meds;
(Pull in meds if required)
fyysinen tentti;
(Pull in BP, HR, temp, 02sat)
(makaa sängyssä / istuu tuolissa / väijyy)
(mukava / epämiellyttävä / muu kommentti)
(valpas ja suuntautunut, kykenee vastaamaan kysymyksiin)
(JVP ei ole koholla, kaulavaltimotutkimus normaali)
(säännöllinen nopeus ja rytmi, ei sivuääniä, ei lisättyjä sydänääniä, normaali apinen tykytys)
(2+ säteispulssia molemminpuolisesti, 2+ reisiluu/sääriluupulssia molemminpuolisesti)
(ei turvotusta alaraajoissa)
(ei nuijimista tai syanoosia)
(keuhkot selvät auskultaatioon kahdenvälisesti, hengityspanos normaali)
(vatsa pehmeä ja ei – arat, normaalit suoliäänet)
(ei uusia ihottumia tai haavaumia)
ongelmat
(Ongelmaluetteloa hoidetaan aktiivisesti)
(merkittäviä uusia ongelmia interval – work up order, hoito aloitettu)
(ongelma 1 – stabiili / hoitava, – hoito)
(ongelma 2 – stabiili / hoitava, – hoito)
(ongelma 3 – stabiili / hoitava, – hoito)
(ongelma 3 – stabiili / hoitava, – hoito) (ongelma 4-Vakaa/hoitava, – hoito)
99233: n erityispiirteet
(keskustelu muiden konsulttien kanssa)
(keskustelu potilaan ja perheen kanssa)
(katsaus muihin muistiinpanoihin)
(get old records / summary old records)
(new studies Order)
(Code status review)
(Drugs be monitored for toxicity)
Comprehensive cardiology centered template example for 99233 – see below for a detailed and discussion
intervalli HPI;
hengenahdistus paheni yhdessä yössä, aiheutti heräämisen unesta, paheni rasituksessa ei rintakipua, pahoinvointia tai hikoilua.
Lab review;
Labs review
BNP on koholla
Cr kohonnut 1, 1: stä 1: een.6
Troponiinitrendi 0, 11-0, 13
ABG: llä oli jonkin verran hypoksemiaa
Testikatsaus;
CXR-arvo tarkistettiin ja osoitettiin keuhkoödeeman pahenemiseen viittaavat löydökset
12 LYIJYSEKOLOGIAA tarkistettiin ja osoitettiin sinusrytmin olevan 90
telemetriaa tarkistettiin ja osoitettiin sinusrytmin olevan 80-110
lääkkeitä;
lääkelista tai voi yksinkertaisesti sanoa, että tarkistettiin
fyysinen tentti;
BP 100/70, hr 90, temp 98.0, 92% 02sat 4 litrassa
valpas ja orientoitunut ja kykenevä vastaamaan kysymyksiin
makaamassa sängyssä
lievästi lisääntynyt hengitys
JVP koholla 10cm: iin 45 asteen kulmassa, kaulavaltimon ylänousu normaali
sydänkoe, epäsäännöllinen rytmi, ei sivuääniä, ei lisättyjä sydänääniä, normaali apinen sykkiminen
2+ säteispulssia molemminpuolinen, 2+ reisiluu kahdenvälisesti
1+ molemminpuolinen pisteödeema alaraajoissa
ei nuijimista tai syanoosia
keuhkoissa on lieviä kreppejä emästen kohdalla kahdenvälisesti, hengityspanos normaali
vatsa pehmeä ja ei arka, normaali suoliäänet
ei havaittu uusia ihottumia tai haavaumia
ongelmia
NSTEMI, S/P PCI
eteisvärinä, krooninen
hypertensio, krooninen, kontrolloitu
Diabetes Mellitus, kontrolloitu
CHF, akuutti kroonisessa systolisessa
AKI todennäköisessä KREATIINIKINAASIASSA
väli uudet ongelmat
CHF / AKI – väli hengitysvaikeuksien ja akuutin munuaisvamman kehittyminen. Todennäköisesti kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan paheneminen, määrätään sydämen kaikukuvaukseen LV: n toiminnan arvioimiseksi, annetaan laskimoon Lasix, pidetään ACE: n estäjä Aki – hoidossa, jatketaan muita lääkkeitä kuten on ilmoitettu, seurataan munuaisten toimintaa tarkasti
meneillään olevat ongelmat
NSTEMI / CAD – s/p PCI RCA: lle 4 päivää sitten, jatketaan aspiriinia ja Plavixia, jatketaan BB: tä, pidetään ACE: tä Akin vuoksi, tarkistetaan sydämen ultraäänitutkimus LV: n toiminnan arvioimiseksi
hypertensio – tällä hetkellä normotensiivinen, pidetään ACE: tä, jatketaan muita lueteltuja lääkkeitä
eteisvärinän määrä hallinnassa, jatka beetasalpaajaa, jatka coumadiinia antikoagulaatiossa INR on 1, 8 tähtäimessä 2, 0-2, 5. Keskustelee apteekin kanssa.
99233: n yksityiskohdat
keskusteltiin yleislääketieteen tiimin kanssa
keskusteltiin potilaan kanssa, joka ymmärtää asioita ja tyttären kanssa vuodeosastolla
yleislääketieteen huomautus tarkistettu
Vanha echo tarkistettu, EF oli 55%, toistetaan odotettaessa
Uusi sydämen ultraäänitutkimus tilattu
ei aloitettu laskimonsisäistä kontrolloitua hoitoa
Coumadin-hoidon seuranta INR, ko-farmasian hallinta
99233 muistilapun mallin ja esimerkin yksityiskohtainen erittely.
yllä oleva esimerkki on suhteellisen laaja dokumentaatio, sen tekeminen veisi joiltakin ihmisiltä pitkän ajan ja toiset voisivat käydä sen läpi suhteellisen nopeasti. Mielestäni, jos on todella korkeampi hoidon taso, kuten 99233, aika ja asiakirjat pitäisi heijastaa sitä. Jos se tehdään järjestelmällisesti, se voidaan tehdä tehokkaasti.
kaikkia yllä olevia asiakirjoja ei suinkaan tarvita. Huomautus pohjimmiltaan pisteet top pisteitä jokaisessa vaatimuksessa, ja muistaa vain 2 ulos 3 tarvitaan.
intervalli HPI
hengenahdistus paheni yön aikana, aiheutti heräämistä unesta, paheni rasituksessa ja makuulla, ei enää rintakipua, ei pahoinvointia tai voimakasta hikoilua.
Tämä on osunut jo yli vaadittavien 4 pisteen. Teoreettisesti vain 1 Muista 2 luokat (fyysinen tentti ja monimutkainen päätöksenteko) on nyt tarpeen.
huomaa, että jos 4 pisteen väli HPI ei ole olemassa, 3 kroonisen sairauden tilan dokumentointi ja 2 järjestelmien tarkastelu ovat hyväksyttäviä korvikkeita.
Lab review;
tarkastelluissa laboratorioissa
BNP on koholla
Cr kohonnut 1, 1: stä 1, 6: een
Troponiinitrendi 0, 11: stä 0, 13: een
ABG: llä oli jonkin verran hypoksemiaa
laboratorioiden tarkastelu antaa pisteen lääketieteellisen päätöksenteko-osion datapisteosuudelle. Muista, että tarvitaan 4 datapistettä. Myös kreatiniinin nousu tukee Akia uutena kriittisenä diagnoosina, BNP tukee CHF: n akuuttia pahenemista ja hypoksemia tukee hengitysvaikeuksia. Muista, Uusi merkittävä ongelma ylimääräistä työtä ylös suunniteltu täyttää 4 pistettä ja jo täyttää korkean riskin.
Testikatsaus;
CXR tarkasteltiin ja osoitettiin keuhkoödeeman pahenemiseen viittaavat löydökset
12 lyijyn EKG tarkasteltiin ja osoitettiin sinusrytmi 90
telemetriaa tarkasteltiin ja osoitettiin sinusrytmin nopeus 80-110
henkilökohtaisesti arvioitaessa radiologista testiä CXR on 2 pistettä. Riippumaton tarkastelu EKG on 2 pistettä (jos olisimme päättäneet tarkistaa vanhoja ennätyksiä ja tiivistää, että olisi ollut 2 pistettä). Myöhemmin tilataan kaiku, se on vielä yksi asia. Olimme jo tarkastaneet laboratorion yllä, se on vielä yksi asia. Yhteensä tässä meillä on 6 datapistettä, jotka ylittävät 4 datapistettä, joita tarvitaan 99233: een. Se on jo yksi 2 vaatimukset monimutkainen lääketieteellinen päätöksenteko pois tieltä. Muista, että sen on oltava 2 pois 3 4 ongelma pistettä, 4 data pistettä ja suuri riski. Meillä on jo näyttöä uuden merkittävän diagnoosin / ongelma kohta edellä, joten teoriassa tämä huomautus jo täyttää 99233.
fyysinen tentti;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat 4 litrassa (1 piste)
valpas ja orientoitunut ja kykenee vastaamaan kysymyksiin (1 piste)
makuulla vuoteessa (1 piste)
lievästi lisääntynyt hengitys yleisesti (1 piste)
JVP koholla 10cm: iin 45 asteen kulmassa, kaulavaltimon ylänousu normaali (1 piste)
sydänkoe, epäsäännöllinen rytmi, ei sivuääniä, ei lisättyjä sydänääniä, normaali apical Pulsation (2 pistettä)
2+ radial Pulsation bilateral, 2+ reisiluun bilateraalinen (1 piste)
1+ bilateraalinen Pisteödeema alaraajoissa (1 piste)
ei nuijimista tai syanoosia (1 piste)
keuhkoissa on lieviä kreppejä emästen kohdalla molemminpuolisesti hengitysponnistus normaali (1 piste)
vatsa pehmeä ja ei arka, normaali suoliääni (2 pistettä)
ei uusia ihottumia tai haavaumia havaittu (1 piste)
muista, että tarvitaan yhteensä 12 luotia. Ihannetapauksessa 6 elinjärjestelmät vähintään. Voi olla 12 luotia vähintään 2 teknisesti. 3 elintoiminnot ovat 1 piste ja yleisilme 1 piste. Edellä olevassa tentissä meillä on yhteensä 14 pistettä, meillä on 6 elinjärjestelmää, se täyttää helposti vaatimukset.
ongelmat
NSTEMI, S/P PCI (vakiintunut ongelma, stabiili 1 piste)
eteisvärinä, krooninen (vakiintunut ongelma, stabiili, 1 piste)
hypertensio, krooninen, kontrolloitu (vakiintunut ongelma, stabiili, 1 piste)
Diabetes Mellitus, kontrolloitu (vakiintunut ongelma, stabiili, 1 piste)
nämä 4 stabiilia pistettä ovat ok, koska ne vaikuttavat merkittävästi hoitoon.
CHF, akuutti kroonisesta systolisesta (todettu ongelma, paheneminen (2 pistettä) vs. new problem significantly threating issue with further work up planned (4 points)
AKI on likely CKD (new problem, significantly threating issues, further work up planned (4 points).
jälleen kerran dokumentointimme tässä on periaatteessa 12 ongelmapisteen arvoinen, muistakaa, että tarvitsemme vain 4; akuutti CHF tai AKI olisi yksin riittänyt.
intervalli uudet asiat
CHF / AKI – intervalli hengitysvaikeuksien ja akuutin munuaisvamman kehittyminen. Todennäköisesti kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan paheneminen, määrätään sydämen kaikukuvaukseen LV: n toiminnan arvioimiseksi, annetaan laskimoon Lasix, pidetään ACE: n estäjä Aki – hoidossa, jatketaan muita lääkkeitä kuten on ilmoitettu, seurataan munuaisten toimintaa tarkasti
meneillään olevat ongelmat
NSTEMI / CAD – s/p PCI RCA: lle 4 päivää sitten, jatketaan aspiriinia ja Plavixia, jatketaan BB: tä, pidetään ACE: tä Akin vuoksi, tarkistetaan sydämen ultraäänitutkimus LV: n toiminnan arvioimiseksi
hypertensio – tällä hetkellä normotensiivinen, pidetään ACE: tä, jatketaan muita lueteltuja lääkkeitä
eteisvärinän määrä hallinnassa, jatka beetasalpaajaa, jatka coumadiinia antikoagulaatiossa INR on 1, 8 tähtäimessä 2, 0-2, 5. Keskustelee apteekin kanssa.
yllä olevassa osiossa olemme yksinkertaisesti vahvistaneet yllä olevaa dokumentaatiota. Olemme esittäneet uusia ja merkittävästi uhkaavia ongelmia ja osoittaneet suunnitellun jatkotyön. Olemme raportoineet kroonisten ongelmien hoidosta. Meillä on dokumentoidut testit suunnitteilla ja keskustelut käyty.
99233: n yksityiskohdat
keskusteltiin yleislääketieteen tiimin kanssa
keskusteltiin potilaan kanssa, joka ymmärtää asioita ja tyttären kanssa vuodeosastolla
Yleislääketiede ja PT-huomautus tarkistettu
Vanha echo tarkistettu, EF oli 55%, toistetaan odotettaessa
Uusi sydämen ultraäänitutkimus tilattu
ei aloitettu laskimonsisäistä kontrolloitua hoitoa
Coumadinin seurantaa INR: llä, monimutkaisuutta tukee se, että apteekki
keskustelee muiden mukana olevien lääkäreiden kanssa ja myös perheen kanssa. Lääketieteen ja PT: n muistiinpanojen tarkastelu voi toimia pisteenä aineistossa. Vanha echo-katsaus voi toimia pisteenä datassa.
uuden Echon tilaus toimii myös datapisteenä. Jos tämä olisi ollut CT varjoainekuvaus, cath, tai muu vastakohtana sydämen skannaus, tai tähystys esimerkiksi, se olisi todella täyttänyt koko kriteerit korkean riskin. Jos olisi ollut IV parenteraalinen hoito, eli IV kipulääkkeet, jotka ovat kontrolloituja, niin sekin olisi toiminut suurena riskinä. Coumadiinin INR-seuranta, koska sen myrkyllisyysriski on huomattavan suuri ja koska sen seurantaa tarvitaan, voi olla myös korkean riskin ominaisuus.
lyhyt nuottiesimerkki, joka täyttää 99233
en ole minimalististen nuottien fani, mielestäni se voi synnyttää itsetyytyväisyyttä eikä auta ajatusprosessissa. Seuraava osoittaa kuitenkin, että pitäydyttäessä 99233: n kriteereissä voimme vielä saavuttaa tarvitsemamme vähäisellä huomautuksella.
intervallihistoria
hengenahdistus paheni yhdessä yössä, PND, paheni rasituksessa ja makuulla, ei rintakipua, pahoinvointia tai voimakasta hikoilua.
4 intervallin HPI-pistettä, jotka ovat tyytyväisiä osoitettuun huononemiseen
tavoitepisteet
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat 4 litrassa
valpas ja suuntautunut, ahdistunut, lievästi lisääntynyt WOB, JVP 10cm, kaulavaltimon normaali, epäsäännöllinen rytmi, ei todettu sydämen sivuääniä, normaali apinen tykytys, 2+ reisiluun molemminpuolinen tykytys, 1+ molemminpuolinen pisteödeema alaraajoissa, ei nuijimista tai syanoosia, keuhkoissa on lieviä kreppejä emäksissä molemminpuolisesti, hengityspanos normaali
vatsa pehmeä ja ei arka, normaali suolen ääni ei uusia ihottumia tai haavaumia havaittu
teoriassa voisimme lopettaa tähän, meillä on 2 3 pääjaksosta kaikki kriteerit täyttyneinä, intervalli HPI on 4 pistettä ja fyysinen tentti on 12 luoteja 6 järjestelmällä. Tämä korostaa, miten tieto siitä, mitä tarvitaan, voi mahdollistaa keskittymisen tärkeimpiin kysymyksiin, jos se on tavoitteena. Todellisuudessa nuotti jatkaa ajattelua.
arviointi
Uusi hengitysvaikeus, CHF akuutti pahenemisvaihe
akuutti munuaisvaurio
INR on 1, 8, potilas coumadin
molemmat edellä mainituista ovat 4 pistettä kummassakin, vain yksi niistä riittäisi lääketieteellisen päätöksenteon korkean monimutkaisuuden vaatimukseen. INR-ja Coumadiini-arvot sekä seurannan tarve osoittavat suuren riskin. Teoriassa tämä on kaikki, mitä tarvitaan, voit jopa ottaa pois fyysinen tentti osio ja silti täyttävät 2/3 vaatimukset tarpeen mukaan.
suunnitelma
laskimonsisäinen diureesi, toistuva sydämen ultraäänitutkimus, ACE: n estäjän pysäyttäminen, munuaisten toiminnan seuranta
tämä huomautus oli hyvin lyhyt, mutta silti paljon yli vaatimuksen tarvittavien pisteiden suhteen, lähinnä sen pistejärjestelmä tiheä ja täyttää helposti 99233: n dokumentointitarpeet.
vielä lyhempi huomautus esimerkki, joka täyttää kriteerit 99233
Intervallihistoria
hengenahdistus paheni yhdessä yössä, PND, paheni rasituksessa ja makuulla, ei rintakipua, pahoinvointia tai voimakasta hikoilua.
4 intervallin HPI-pistettä tyytyväisiä osoitettuun huononemiseen
objektiiviset pisteet
teknisesti tenttiä ei tarvita
4 datapistettä voidaan; EKG: ssä ei tarkasteltu merkittäviä ST-T-muutoksia (2 pistettä). CXR keskusteltiin radiologian huoli keuhkopöhö (1 piste). Kreatiniini koholla 1, 6 (1 piste). INR on 1.7 on Coumadin, keskustelee apteekin kanssa annoksesta ja seurannasta (tämä on korkean riskin lääkkeen seuranta ja täyttää korkean riskin kriteerit)
4 datapistettä jo ja korkean riskin demonstrointi, teoriassa huomautus voi pysähtyä tähän ja 99233 kriteerit on täytetty, meillä on 2 pois 3 tarvitaan, ohitimme kokeen täällä muistaa.
Plan
IV diuresis, hold ACE, order echo, monitor renal function
tämä huomautus oli hyvin lyhyt, mutta silti se täytti vaatimuksen tarvittavien pisteiden osalta, pääasiassa sen erittäin pistejärjestelmään perustuva ja huolimatta sävelen lyhyydestä täyttää 99233: n dokumentointitarpeet.