A Brief History: Universal Health Care Efforts in the US

(litteroitu puheesta, jonka Karen S. Palmer MPH, MS, piti San Franciscossa keväällä 1999 pnhp meeting)

1800-luvun lopulla Medicarelle

kampanja jonkinlaisen yleishallinnon rahoittaman terveydenhuollon puolesta on venynyt Yhdysvalloissa lähes vuosisadan ajan useaan otteeseen, kannattajat uskoivat olevansa menestyksen partaalla, mutta joka kerta he kohtasivat tappion. Näiden ponnistelujen kehittyminen ja niiden epäonnistumisen syyt antavat kiehtovan oppitunnin Yhdysvaltain historiasta, ideologiasta ja luonteesta.

muissa kehittyneissä maissa on ollut jonkinlainen sosiaalivakuutus (joka myöhemmin kehittyi kansalliseksi vakuutukseksi) lähes niin kauan kuin Yhdysvallat on yrittänyt saada sitä. Joissakin Euroopan maissa alkoi pakollinen sairausvakuutus, yksi ensimmäisistä järjestelmistä, työntekijöille alkaen Saksassa vuonna 1883; muut maat, kuten Itävalta, Unkari, Norja, Britannia, Venäjä, Ja Alankomaat seurasi aina vuoteen 1912. Muut Euroopan maat, kuten Ruotsi vuonna 1891, Tanska vuonna 1892, Ranska vuonna 1910 ja Sveitsi vuonna 1912, tukivat työläisten keskenään muodostamia yhteisöjä. Muissa maissa on siis jo hyvin pitkään ollut jonkinlainen yleinen terveydenhuolto tai ainakin sen alku. Ensisijainen syy näiden ohjelmien syntymiseen Euroopassa oli tulojen vakauttaminen ja suoja sairauden aiheuttamalta palkan menetykseltä sen sijaan, että maksettaisiin sairaanhoitokuluja, jotka tulivat myöhemmin. Ohjelmat eivät olleet aluksi yleismaailmallisia, ja ne suunniteltiin alun perin keinoksi ylläpitää tuloja ja ostaa työläisten poliittista uskollisuutta.

näennäisessä paradoksissa vallassa olleet konservatiivisemmat hallitukset kehittivät Britannian ja Saksan järjestelmät nimenomaan puolustukseksi sosialistien ja työväenpuolueiden laajentumista vastaan. He käyttivät sairausvakuutusta keinona ”kääntää hyväntahtoisuus valtaan”.

US noin 1883-1912, mukaan lukien uudistajat ja edistyksellinen aikakausi:

mitä Yhdysvallat teki tänä aikana 1800-luvun lopulta vuoteen 1912? Hallitus ei ryhtynyt toimiin vapaaehtoisten varojen tukemiseksi tai sairasvakuutusten pakolliseksi; lähinnä liittohallitus jätti asiat osavaltioille ja osavaltiot jättivät ne yksityisille ja vapaaehtoisille ohjelmille. Yhdysvalloissa oli joitakin vapaaehtoisia varoja, jotka tarjosivat jäsenilleen sairauden tai kuoleman varalta, mutta 1800-luvun lopulla tai 1900-luvun alussa ei ollut lainsäädännöllisiä tai julkisia ohjelmia.

1900-luvun alussa tapahtuneella edistyksellisellä aikakaudella uudistajat pyrkivät parantamaan työväenluokan sosiaalisia oloja. Kuitenkin toisin kuin Euroopan maissa, ei ollut voimakas työväenluokan tukea laaja sosiaalivakuutus Yhdysvalloissa työväen ja sosialististen puolueiden tuki sairausvakuutus – tai sairauskassat ja etuusohjelmat oli paljon hajanaisempi kuin Euroopassa. Näin ollen ensimmäiset sairausvakuutusehdotukset Yhdysvalloissa eivät nousseet poliittiseen keskusteluun sosialistien vastaisen tuen turvin, kuten Euroopassa.

Theodore Roosevelt 1901 — 1909

edistyksellisen aikakauden aikana vallassa oli presidentti Theodore Roosevelt, ja vaikka hän kannatti sairausvakuutusta, koska hän uskoi, ettei yksikään valtio voi olla vahva, jonka kansa oli sairasta ja köyhää, suurin osa uudistusaloitteesta tapahtui hallituksen ulkopuolella. Rooseveltin seuraajat olivat enimmäkseen konservatiivijohtajia, jotka lykkäsivät parillakymmenellä vuodella sellaista presidentin johtoa, joka olisi saattanut ottaa maan hallituksen laajemmin mukaan sosiaalihuollon hoitoon.

AALL Bill 1915

vuonna 1906 American Association of Labor Legislation (AALL) johti lopulta sairausvakuutuskampanjaa. He olivat tyypillinen edistyksellinen ryhmä, jonka tehtävänä ei ollut lakkauttaa kapitalismia vaan pikemminkin uudistaa sitä. Vuonna 1912 he perustivat sosiaalilautakunnan, joka piti ensimmäisen valtakunnallisen konferenssinsa vuonna 1913. Laajasta toimeksiannostaan huolimatta komitea päätti keskittyä sairausvakuutukseen ja laati malliesityksen vuonna 1915. Pähkinänkuoressa, lakiesitys rajattu kattavuus työväenluokan ja kaikki muut, jotka ansaitsivat alle $1200 vuodessa, mukaan lukien huollettavat. Siihen sisältyivät lääkärien, sairaanhoitajien ja sairaaloiden palvelut, sairauspäivärahat, äitiysavustukset ja hautauskulujen maksamiseen tarkoitettu 50 dollarin kuolinkorvaus. Tästä kuolinhyödystä tulee myöhemmin merkittävä. Kustannukset oli tarkoitus jakaa työntekijöiden, työnantajien ja valtion kesken.

AMA kannatti AALL-ehdotusta

vuonna 1914 uudistajat pyrkivät saamaan lääkärit mukaan tämän lakiesityksen laatimiseen ja American Medical Association (AMA) itse asiassa tuki AALL-ehdotusta. He löysivät nimekkäitä lääkäreitä, jotka olivat paitsi myötämielisiä, myös halusivat tukea ja aktiivisesti auttaa lainsäädännön turvaamisessa. Itse asiassa jotkut lääkärit, jotka olivat AMA: n johtajia, kirjoittivat all: n sihteerille: ”suunnitelmanne ovat niin täysin sopusoinnussa omiemme kanssa, että haluamme olla kaikin mahdollisin tavoin avuksi.”Vuoteen 1916 mennessä AMA: n hallitus hyväksyi komitean työskentelemään AALL: n kanssa, ja tässä vaiheessa AMA ja AALL muodostivat yhtenäisen rintaman sairausvakuutuksen puolesta. Ajat ovat ehdottomasti muuttuneet matkan varrella.
vuonna 1917 AMA: n edustajainhuone kannatti AALL: n ehdottamaa pakollista sairausvakuutusta, mutta monet valtion lääkäriseurat vastustivat sitä. Lääkärien maksutavasta oli erimielisyyttä, eikä kestänyt kauaa, kun AMA: n johto kielsi koskaan suosineensa toimenpidettä.

AFL vastusti all-ehdotusta

samaan aikaan American Federation of Laborin presidentti tuomitsi toistuvasti pakollisen sairausvakuutuksen tarpeettomana holhoavana uudistuksena, joka loisi valtion valvontajärjestelmän ihmisten terveydelle. He ilmeisesti pelkäsivät, että valtiollinen vakuutusjärjestelmä heikentäisi ammattiliittoja anastamalla niiden roolin sosiaalietuuksien tarjoamisessa. Heidän keskeinen huolenaiheensa oli liiton voiman ylläpitäminen, mikä oli ymmärrettävää aikana ennen kuin työehtosopimusneuvottelut saivat laillisen sanktion.

yksityinen vakuutustoimiala vastusti AALL-ehdotusta

myös kaupallinen vakuutustoimiala vastusti uudistajien pyrkimyksiä 1900-luvun alussa. Työväenluokka pelkäsi suuresti sitä, mitä he kutsuivat ”kerjäläishautaukseksi”, joten vakuutustoiminnan selkäranka oli työväenluokkaisten perheiden vakuutukset, jotka maksoivat kuolinkorvauksia ja kattoivat hautajaiskulut. Mutta koska uudistajien sairausvakuutussuunnitelmat kattoivat myös hautajaiskulut, syntyi iso ristiriita. Uskonpuhdistajat ajattelivat, että kattamalla kuolinkorvaukset he voisivat rahoittaa suuren osan sairausvakuutuskuluista kaupallisten vakuutusten tuhlaamista rahoista, joiden piti saada vakuutusasiamiesten armeija markkinoimaan ja keräämään näitä vakuutuksia. Mutta koska tämä olisi vetänyt maton miljoonien dollarien kaupallisen henkivakuutusalan alta, he vastustivat kansallista sairausvakuutusehdotusta.

maailmansota ja saksalaisvastainen kuume

vuonna 1917 Yhdysvallat liittyi toiseen maailmansotaan ja saksalaisvastainen kuume nousi. Hallituksen tilaamat artikkelit tuomitsivat ”Saksan sosialistisen vakuutuksen ”ja sairausvakuutuksen vastustajat pitivät sitä” Preussilaisena uhkana”, joka oli ristiriidassa amerikkalaisten arvojen kanssa. Muut yritykset tänä aikana Kaliforniassa, nimittäin California Social Insurance Commission, suositteli sairausvakuutusta, ehdotti mahdollistavaa lainsäädäntöä I
n 1917, ja järjesti sitten kansanäänestyksen. Myös New Yorkissa, Ohiossa, Pennsylvaniassa ja Illinoisissa oli jonkin verran sairausvakuutukseen tähtääviä pyrkimyksiä. Mutta punaisessa pelossa heti sodan jälkeen, kun hallitus yritti kitkeä viimeisetkin radikalismin rippeet, pakollisen sairausvakuutuksen vastustajat yhdistivät sen Bolsevismiin ja hautasivat sen kommunisminvastaisen retoriikan vyöryyn. Tämä merkitsi loppua pakolliselle kansalliselle terveyskeskustelulle 1930-luvulle asti.

miksi Edistysmieliset epäonnistuivat?

lääkärien, työvoiman, vakuutusyhtiöiden ja liike-elämän vastustus vaikutti siihen, että progressiiviset eivät onnistuneet saavuttamaan pakollista kansallista sairausvakuutusta. Lisäksi hautausavustuksen sisällyttäminen oli taktinen virhe, koska se uhkasi kaupallisen henkivakuutusalan jättimäistä rakennetta. Uudistusmielisten poliittinen naiivius, kun he eivät kyenneet käsittelemään eturyhmien vastustusta, ideologiaa, historiallista kokemusta ja yleistä poliittista taustaa, vaikutti ratkaisevasti siihen, miten nämä ryhmät tunnistivat ja ilmaisivat intressinsä.

1920-luvun

1920-luvulla oli jonkin verran toimintaa, joka muutti väittelyn luonnetta, kun se heräsi uudelleen 1930-luvulla. 1930-luvulla painopiste siirtyi tulojen vakauttamisesta rahoitukseen ja sairaanhoidon saatavuuden laajentamiseen. Tähän mennessä työntekijöiden lääkärikuluja pidettiin vakavampana ongelmana kuin sairauden aiheuttamaa palkan menetystä. Myös terveydenhuollon kustannukset alkoivat nousta 1920-luvulla monesta syystä, lähinnä siksi, että keskiluokka alkoi käyttää sairaalapalveluja ja sairaalakustannukset alkoivat kasvaa. Lääkärinhoito ja varsinkin sairaalahoito oli nyt suurempi asia perheiden budjeteissa kuin palkanmenetykset.

KKV

seuraavaksi tuli cost of Medical Care-komitea (CCMC). Huoli sairaanhoidon kustannuksista ja jakamisesta johti tämän itse perustetun, yksityisesti rahoitetun ryhmän perustamiseen. Komiteaa rahoitti 8 hyväntekeväisyysjärjestöä, mukaan lukien Rockefeller -, Millbank-ja Rosenwald-säätiöt. He tapasivat ensimmäisen kerran vuonna 1926 ja lopettivat kokouksensa vuonna 1932. CCMC koostui viidestäkymmenestä taloustieteilijästä, lääkäristä, kansanterveyden asiantuntijasta ja merkittävistä eturyhmistä. Heidän tutkimuksensa osoitti, että kaikille tarvittiin enemmän lääketieteellistä hoitoa, ja he julkaisivat nämä löydökset 26 tutkimusmäärässä ja 15 pienemmässä raportissa 5 vuoden aikana. CCMC suositteli, että terveydenhuoltoon suunnattaisiin enemmän kansallisia varoja, ja piti vapaaehtoista, ei pakollista, sairausvakuutusta keinona kattaa nämä kustannukset. Suurin osa CCMC: n jäsenistä vastusti pakollista sairausvakuutusta, mutta valiokunnassa ei päästy tästä asiasta yksimielisyyteen. AMA piti raporttiaan radikaalina sosialisoitua lääketiedettä puoltavana asiakirjana, ja Jama-lehden acerbic-ja konservatiivitoimittaja kutsui sitä ”vallankumoukseen yllyttämiseksi.”

FDR: n ensimmäinen yritys — epäonnistuminen vuoden 1935 Sosiaaliturvalakiin
seuraavana tuli Franklin D. Roosevelt (FDR), jonka hallintokausi (1933-1945) voidaan luonnehtia ensimmäisen maailmansodan, Suuren Laman ja New Dealin, kuten sosiaaliturvalain. Olisimme ehkä luulleet, että suuri lama loisi täydelliset olosuhteet pakollisen sairausvakuutuksen läpiviemiselle Yhdysvalloissa, mutta koska miljoonat ovat työttöminä, työttömyysvakuutus oli etusijalla Vanhuusetuuksien jälkeen. FDR: n taloudellisen turvallisuuden komitea CES pelkäsi, että sairausvakuutuksen sisällyttäminen sen lakiesitykseen, jota AMA vastusti, uhkaisi koko sosiaaliturvalainsäädännön läpimenoa. Sen vuoksi se suljettiin pois.

FDR: n toinen yritys — Wagner Bill, National Health Act of 1939
mutta FDR: n hallinnon aikana oli vielä yksi ponnistus kansallisen sairausvakuutuksen puolesta: Wagner National Health Act of 1939. Vaikka se ei koskaan saanut FDR: n täyttä tukea, ehdotus sai alkunsa hänen vuonna 1937 perustamastaan sairaanhoidon taktisesta komiteasta. Teknisen komitean raporttien olennaiset osat sisällytettiin senaattori Wagnerin lakiehdotukseen, vuoden 1939 National Health Act-lakiin, joka antoi yleisen tuen kansalliselle terveysohjelmalle, jota rahoitettaisiin osavaltioiden avustuksilla ja jota hallinnoivat osavaltiot ja paikkakunnat. Vuoden 1938 vaalit toivat kuitenkin konservatiivien elpymisen, ja kaikki uudet uudistukset sosiaalipolitiikassa olivat äärimmäisen vaikeita. Suurin osa sosiaalipoliittisesta lainsäädännöstä edeltää vuotta 1938. Aivan kuten AALL kampanja juoksi taantuvia voimia progressivismin ja sitten WWI, liike national health insurance 1930-luvulla juoksi laskeva omaisuuksia New Deal ja sitten toisen maailmansodan.

Henry Sigerist

näihin aikoihin Henry Sigerist oli Yhdysvalloissa Johns Hopkinsin yliopiston hyvin vaikutusvaltainen lääketieteen historioitsija, jolla oli merkittävä rooli lääketieteellisessä politiikassa 1930-ja 1940-luvuilla. Useat sigeristin omistautuneimmista oppilaista nousivat avainhahmoiksi kansanterveyden, yhteisöllisen ja ennaltaehkäisevän lääketieteen sekä terveydenhuollon järjestämisen aloilla. Monet heistä, mukaan lukien Milton Romer ja Milton Terris, olivat keskeisessä asemassa American Public Health Associationin lääketieteellisen hoitojaoston muodostamisessa, joka sitten toimi terveydenhuoltouudistukseen sitoutuneiden kansallisena kokouspaikkana.

Wagner-Murray-Dingell Bills: 1943 ja edelleen läpi vuosikymmenen

Wagnerin lakiesitys kehittyi ja siirtyi ehdotuksesta liittovaltion avustuksia-in-aid ehdotukseksi kansallisesta sairausvakuutuksesta. Se esiteltiin ensimmäisen kerran vuonna 1943, ja siitä tuli hyvin kuuluisa Wagner-Murray – Dingell-Bill. Lakiesityksessä vaadittiin pakollista kansallista sairausvakuutusta ja työnantajamaksua. Vuonna 1944, Committee for the Nation ’ s Health, (joka kasvoi aiemmasta sosiaaliturvan peruskirjan komitea), oli ryhmä edustajia järjestäytyneen työvoiman, progressiivinen viljelijöiden, ja liberaali lääkärit, jotka olivat tärkein lobbaus ryhmä Wagner-Murray-Dingell Bill. Merkittäviä jäseniä komiteassa olivat muun muassa senaattorit Murray ja Lääkärifoorumin johtaja Dingell sekä Henry Sigerist. Vastustus lakiesitystä kohtaan oli valtava, ja vastustajat aloittivat murskaavan punaisten syöttien hyökkäyksen komiteaa vastaan sanoen, että yksi sen keskeisistä politiikan analyytikoista, Is. S. Falk, oli kanava Kansainvälisen työjärjestön (ILO) Sveitsin ja Yhdysvaltain hallituksen välillä. ILO: ta hehkutettiin ” kunnioittavaa pelkoa herättäväksi poliittiseksi koneistoksi, joka pyrkii maailmanherruuteen.”He menivät jopa niin pitkälle, että ehdottivat, että Yhdysvaltain Sosiaaliturvalautakunta toimi ILO: n tytäryhtiönä. Vaikka Wagner-Murray-Dingell-lakiehdotus synnytti laajoja kansallisia keskusteluja, ja vastustus voimistui, lakiehdotus ei koskaan mennyt läpi kongressissa, vaikka se palautettiin joka istunnossa 14 vuoden ajan! Jos se olisi hyväksytty, laissa olisi säädetty pakollisesta työnantajamaksuilla rahoitettavasta kansallisesta sairausvakuutuksesta.

Trumanin tuki

FDR: n kuoltua Trumanista tuli presidentti (1945-1953), ja hänen virkakauttaan leimaavat kylmä sota ja kommunismi. Terveydenhuoltokysymys nousi lopulta kansallisen politiikan keskiöön ja sai Yhdysvaltain presidentin varauksettoman tuen. Vaikka Truman palveli pahimpien kommunisminvastaisten hyökkäysten ja kylmän sodan alkuvuosien aikana, hän tuki täysin kansallista sairausvakuutusta. Oppositio oli kuitenkin saanut uutta voimaa. Pakollinen sairausvakuutus sotkeutui kylmään sotaan ja sen vastustajat pystyivät tekemään ”sosialisoidusta lääketieteestä” symbolisen is
Suen kasvavassa ristiretkessä kommunistien vaikutusta vastaan Amerikassa.

Trumanin suunnitelma kansallisesta sairausvakuutuksesta vuonna 1945 oli erilainen kuin FDR: n suunnitelma vuonna 1938, koska Truman oli vahvasti sitoutunut yhtenäiseen yleiseen kattavaan sairausvakuutussuunnitelmaan. Siinä missä FDR: n vuoden 1938 ohjelmassa oli erillinen ehdotus vähävaraisten sairaanhoidosta, juuri Truman ehdotti yhtenäistä tasa-arvoista järjestelmää, johon kuuluivat kaikki yhteiskuntaluokat, ei vain työväenluokka. Hän korosti, että tämä ei ollut ” sosialisoitua lääketiedettä.”Hän luopui myös hautausavustuksesta, joka osaltaan vaikutti kansallisen vakuutuksen häviämiseen edistyksellisenä aikakautena. Kongressi suhtautui Trumanin ehdotukseen ristiriitaisesti. Edustajainhuoneen komitean puheenjohtaja oli ammattiyhdistysvastainen konservatiivi ja kieltäytyi kuulemisista. Vanhempi republikaanisenaattori Taft julisti: ”pidän sitä sosialismina. Se on mielestäni sosialistisin toimenpide, joka tällä kongressilla on ollut ennen sitä.”Taft ehdotti, että pakollinen sairausvakuutus, kuten koko Työttömyyslaki, tuli suoraan Neuvostoliiton perustuslaista ja käveli ulos kuulemisista. AMA: lla, American Hospital Associationilla, American Bar Associationilla ja suurimmalla osalla silloisesta maan lehdistöstä ei ollut ristiriitaisia tunteita; he vihasivat suunnitelmaa. AMA väitti tekevänsä lääkäreistä orjia, vaikka Truman korosti, että lääkärit saisivat valita maksutapansa.

vuonna 1946 republikaanit ottivat vallan kongressissa, eikä heillä ollut kiinnostusta säätää kansallista sairausvakuutusta. He syyttivät, että se oli osa suurta sosialistista suunnitelmaa. Truman vastasi keskittämällä vielä enemmän huomiota kansalliseen terveydenhuoltolakiin vuoden 1948 vaaleissa. Trumanin yllätysvoiton jälkeen vuonna 1948 AMA luuli Harmagedonin tulleen. He arvioivat jäsenilleen ylimääräistä $ 25 kukin vastustaa national health insurance, ja vuonna 1945 he käyttivät $1.5 miljoonaa lobbaus ponnisteluja, joka oli tuolloin Kallein lobbaus yritys Yhdysvaltain historiassa. Heillä oli yksi pamfletti, jossa sanottiin: ”johtaisiko sosialisoitu lääketiede muiden elämänvaiheiden sosialisointiin? Lenin ajatteli niin. Hän julisti sosialisoidun lääketieteen olevan avain sosialistisen valtion kaareen.”AMA ja sen kannattajat onnistuivat jälleen hyvin yhdistämään sosialismin kansalliseen sairausvakuutukseen, ja kun kommunisminvastaisuus nousi 1940-luvun lopulla ja Korean sota alkoi, kansallisesta sairausvakuutuksesta tuli häviävän epätodennäköinen. Trumanin suunnitelma kaatui kongressin komiteassa. Kompromisseja ehdotettiin, mutta yksikään niistä ei onnistunut. Koko väestölle tarkoitetun yhden sairausvakuutusjärjestelmän sijaan Amerikassa olisi yksityinen vakuutusjärjestelmä niille, joilla olisi varaa siihen, ja julkiset hyvinvointipalvelut köyhille. Masentuneina jälleen yksi tappio, kannattajat sairausvakuutuksen nyt kääntyi kohti vaatimattomampi ehdotus he toivoivat maan hyväksyvän: sairaalavakuutus ikääntyneiden ja alkaa Medicare.

toisen maailmansodan jälkeen muut yksityiset vakuutusjärjestelmät laajenivat ja tarjosivat tarpeeksi suojaa ryhmille, joilla oli vaikutusvaltaa Amerikassa, estääkseen suuren levottomuuden national health insurance 1950-luvulla ja 1960-luvun alussa.

miksi nämä pyrkimykset yleisen sairausvakuutuksen saamiseksi epäonnistuivat jälleen?

toukokuussa samoista syistä kuin ennenkin: eturyhmien vaikutus (luokan koodisanat), ideologiset erot, antikommunismi, antisosialismi, yleisen politiikan pirstoutuminen, amerikkalaisen lääketieteen yrittäjähenkisyys, amerikkalaisen vapaaehtoistyön perinne, keskiluokan poistaminen muutoksen puolestapuhujien koalitiosta sinisen Ristin yksityisten vakuutussuunnitelmien vaihtoehdon kautta ja julkisten ohjelmien yhdistäminen hyväntekeväisyyteen, riippuvuuteen, henkilökohtaiseen epäonnistumiseen ja menneiden vuosien almshouseihin.

seuraavien vuosien aikana ei tapahtunut paljon kansallisten sairausvakuutusaloitteiden osalta. Kansakunta keskittyi enemmän ammattiliittojen välineenä sairausvakuutus, Hill-Burton Act 1946 liittyvät sairaalan laajentamiseen, lääketieteellisen tutkimuksen ja rokotteet, luominen national institutes of health, ja edistysaskeleet psykiatrian.

Johnson ja Medicare/caid

lopulta Rhode Islandin kongressiedustaja Aime Forand esitteli vuonna 1958 uuden ehdotuksen, joka kattaisi ikääntyneiden sairaalakulut sosiaaliturvan varassa. Ennustettavasti, AMA sitoutui massiivinen kampanja kuvata valtion vakuutus suunnitelma uhkana potilas-lääkäri suhde. Ikääntyneisiin keskittymällä keskustelun ehdot alkoivat kuitenkin ensimmäistä kertaa muuttua. Senioreilta saatiin paljon ruohonjuuritason tukea ja paineet saivat ristiretken mittasuhteet. Koko kansallisen sairausvakuutuskampanjan historiassa tämä oli ensimmäinen kerta, kun ruohonjuuritason tuki pakotti asian kansalliseen esityslistaan. AMA torjui ottamalla käyttöön ”vanhustenhoitosuunnitelman”, joka oli vapaaehtoinen vakuutus laajemmilla etuuksilla ja lääkäripalveluilla. Vastauksena hallitus laajensi lakiehdotustaan kattamaan lääkäripalvelut, ja mitä siitä tuli, olivat Medicare ja Medicaid. Tarvittavat poliittiset kompromissit ja yksityiset myönnytykset lääkäreille (korvaukset tavanomaisista, kohtuullisista ja vallitsevista maksuista), sairaaloille (kustannukset Plus korvaus) ja republikaaneille luotiin 3-osainen suunnitelma, mukaan lukien demokraattinen ehdotus kattavasta sairausvakuutuksesta (”Osa A”), tarkistettu republikaanien ohjelma valtion tukema vapaaehtoinen lääkärivakuutus (”osa B”), ja Medicaid. Lopulta vuonna 1965 Johnson allekirjoitti sen laiksi osana suurta Yhteiskuntalainsäädäntöään, mikä katkaisi 20 vuoden kongressiväittelyn.

mitä historia opettaa meille? Mihin liike reagoi?

1. Henrik Sigerist pohdiskeli omassa päiväkirjassaan vuonna 1943, että hän ”halusi käyttää historiaa nykyaikaisen lääketieteen ongelmien ratkaisemiseen.”Mielestäni tämä on ehkä kaikkein tärkein opetus. Tuomiten Oman naiiviutensa Hillary Clinton myönsi vuonna 1994, että ”en arvannut, miten hienostunutta oppositio olisi välittämään viestejä, jotka olivat käytännössä poliittisia, vaikka olivatkin sisällöllisesti vääriä.”Ehkä Hillaryn olisi pitänyt saada tämä historian oppitunti ensin.
2. yhteiskunnan institutionaaliset edustajat eivät aina edusta niitä, joita väittävät edustavansa, aivan kuten AMA ei edusta kaikkia lääkäreitä. Tämä edustuksen puute tarjoaa mahdollisuuden houkutella lisää ihmisiä asialle. AMA: lla on aina ollut vastakkainen rooli, ja olisi järkevää rakentaa vaihtoehto AMA: lle niille 60 prosentille lääkäreistä, jotka eivät ole jäseniä.
3. vaikka presidentti Bill Clinton epäonnistui, se ei tarkoita, että se olisi ohi. Tässä keskustelussa on ennenkin ollut myöntyväisyysjaksoja. Ne, jotka vastustavat sitä, eivät voi tappaa tätä liikettä. Avauksia tulee jälleen. Meidän kaikkien on varottava näitä avauksia ja luotava myös sellaisia avauksia, joissa näemme mahdollisuuksia. Esimerkiksi 1980-luvun keskittyminen terveydenhuollon kustannuksiin jakoi valtaapitäviä ja keskustelu siirtyi taas keskustaan. Kuten jääkiekko suuri Wayne Gretzky sanoi, ” menestys ei ole kysymys luistelu sinne, missä kiekko on, se on kysymys luistelu sinne, missä kiekko on.”
4. pidimmepä siitä tai emme, joudumme käsittelemään keskiluokkaisen politiikan ahtaan vision sitkeyttä. Vincente Navarro sanoo, että national health Insurancen enemmistön mielipide liittyy täysin kapitalistisen valtaluokan harjoittamaan sortoon ja pakottamiseen. Hän väittää, että terveydenhuollon ympärillä jatkuvasti käytävä konflikti ja taistelut kehittyvät luokan parametrien sisällä ja että pakottaminen ja
   sorto ovat voimia, jotka määräävät politiikan. Kun puhutaan tämän maan etujärjestöistä, se on oikeastaan luokan koodi.
5. Punasyötti on hämäystä ja sitä on kautta historian käytetty pelon herättämiseen, ja sitä saattavat käyttää näinä kylmän sodan jälkeisinä aikoina ne, jotka haluavat lietsoa tätä keskustelua.
6. ruohonjuuritason aloitteet edesauttoivat osaltaan Medicaren läpimenoa, ja ne voivat taas toimia. Ted Marmor sanoo, että ” painostusryhmät, jotka voivat voittaa hiljaisessa politiikassa, ovat paljon heikompia massahuomion konteksteissa — kuten AMA valitettavasti oppi Medicaren taistelun aikana.”Marmor tarjoaa näitä opetuksia menneisyydestä:” pakollinen sairausvakuutus, yksityiskohdista riippumatta, on ideologinen kiistanalainen asia, johon liittyy valtavia taloudellisia ja ammatillisia panoksia. Tällainen lainsäädäntö ei synny vaivihkaa eikä laajalla puolueellisella tuella. Lainsäädännön onnistuminen edellyttää aktiivista presidentin johtajuutta, hallinnon poliittisen pääoman sitoutumista sekä kaikenlaisen taivuttelun ja kädenväännön harjoittamista.”
7. yksi Kanadan Oppitunti-liike kohti yleismaailmallista terveydenhuoltoa Kanadassa alkoi vuonna 1916 (riippuen siitä, milloin aloitat laskemisen), ja kesti vuoteen 1962 asti, jotta sekä sairaala-että lääkärihoito voitiin suorittaa yhdessä provinssissa. Kului vielä kymmenen vuotta, ennen kuin muu maa pääsi niskan päälle. Se on yhteensä noin 50 vuotta. Emme istuneet iltapäiväteen ääressä ja sanoneet, että antakaa terveydenhuoltolaki, jotta voimme allekirjoittaa sen ja jatkaa päivää. Me taistelimme, me uhkailimme, lääkärit menivät lakkoon, kieltäytyivät potilaista, ihmiset pitivät kokouksia ja allekirjoittivat vetoomuksia sen puolesta ja sitä vastaan, polttivat hallituksen johtajien patsaita, vihelsivät, ivasivat ja buuasivat lääkäreille tai pääministerille riippuen siitä, kenen puolella he olivat. Pähkinänkuoressa, emme olleet sterotyyppisen mukavia kohteliaita kanadalaisia. Vaikka vastarintaa riitti,nyt joulun saattoi viedä helpommin kuin terveydenhoidon, vaikka päinvastaista retoriikkaa saattaa kuulla.
8. lopulta on aina toivoa joustavuudesta ja muutoksesta. Tutkiessani tätä puhetta kävin läpi useita historiallisia dokumentteja ja yksi lempilainauksistani, joka puhuu toivosta ja muutoksesta, on peräisin Times Magazinen vuoden 1939 numerosta, jonka kannessa oli Henry Sigerist. Artikkelissa kerrottiin Sigerististä: ”Oppilaat nauttivat hänen vilkkaista tunneistaan, sillä Sigerist ei pane pahakseen selittää dynaamista käsitystään lääketieteen historiasta lähitaistelussa. Eräs opiskelija oli kerran eri mieltä hänen kanssaan ja kun tohtori Sigerist pyysi häntä lainaamaan hänen auktoriteettiaan, oppilas huusi: ”sinä itse sanoit niin!””Milloin?”kysyi Tri Sigerist. ”Kolme vuotta sitten”, vastasi opiskelija. Tri Sigerist sanoi: ”kolme vuotta on pitkä aika. Olen muuttanut mieltäni sen jälkeen.”Luulen, että minulle tämä kertoo mielipiteiden muuttumisesta ja siitä, että kaikki on muuttumassa ja avoin uudelleenneuvottelulle.

kiitokset:

erityiskiitokset lääketieteen historioitsijoille ja PNHP: n kollegoille Corinne Sutter-Brownille ja Ted Brownille taustatiedoista, kriittisestä analyysistä ja editoinnista.

suuri osa tästä puheesta oli mukailtu/selitetty suoraan alla olevista lähteistä, erityisesti Paul Starrin työstä:

1. Bauman, Harold, ”Verging on National Health Insurance since 1910” in Changing to National Health Care: Ethical and Policy Issues (Vol. 4, Ethics in a Changing World) toimittaneet Heufner, Robert P. ja Margaret # P. Battin, University of Utah Press, 1992.
2. ”Boost President ’ s Plan”, Washington Post, s. A23, 7. helmikuuta 1992.
   Brown, Ted. Isaac Max Rubinow (a biographical sketch), American Journal of Public Health, Vol. 87, nro 11, s.1863-1864, 1997
3. Danielson, David A. ja Arthur Mazer. The Massachusetts Referendum for a National Health Program, Journal of Public Health Policy, kesä 1986.
4. Derickson, Alan. ”The House of Falk: The Paranoid Style in American House Politics”, American Journal of Public Health, Vol. 87, nro 11, s.1836 – 1843, 1997.
5. Falk, I. S. ”Proposals for National Health Insurance in the USA: Origins and Evolution and Some Perspectives for the Future”, Milbank Memorial Fund Quarterly, Health and Society, s. 161 & ndash; 191, kevät 1977.
6. Gordon, Colin. ”Miksi Yhdysvalloissa ei ole kansallista sairausvakuutusta? The Limits of Social Provision in War and Peace, 1941-1948”, Journal of Policy History, Vol. 9, nro 3, s. 277 & ndash; 310, 1997.
7. ” History in a Tea Wagon”, Time Magazine, No. 5, s.51-53, 30. tammikuuta 1939.
8. Marmor, Ted. ”The History of Health Care Reform”, Nimenhuuto, s. 21,40, 19. heinäkuuta 1993.
9. Navarro, Vicente. ”Medical History as a justify Rather than Explanation: Critique of Starr’ s the Social Transformation of American Medicine ” International Journal of Health Services, Vol. 14, nro 4, s.511 & ndash; 528, 1984.
10. Navarro, Vicente. ”Miksi joillakin mailla on kansallinen sairausvakuutus, toisilla kansallinen terveyspalvelu, ja Yhdysvalloilla ei ole kumpaakaan”, International Journal of Health Services, Vol. 19, nro 3, s.383-404, 1989.
11. Rothman, David J. ” A Century of Failure: Health Care Reform in America”, Journal of Health Politics, Policy and Law”, Vol. 18, Nro 2, Kesä 1993.
12. Rubinow, Isaac Max. ”Labor Insurance”, American Journal of Public Health, Vol. 87, n: o 11, s.1862 – 1863, 1997 (alun perin julkaistu Journal of Political Economy, Vol. 12, s. 362-281, 1904).
13. Starr, Paul. Amerikkalaisen lääketieteen yhteiskunnallinen murros: itsenäisen ammatin nousu ja laajan teollisuuden tekeminen. Basic Books, 1982.
14. Starr, Paul. ”Muutos tappiossa: The Changing Objectives of National Health Insurance, 1915-1980”, American Journal of Public Health, Vol. 72, nro 1, s. 78 & ndash; 88, 1982.
15. Terris, Milton. ”Crisis and Change in America ’s Health System”, American Journal of Public Health, Vol. Huhtikuuta 1973.
16. ”towards a National Medical Care System: II. The Historical Background”, Pääkirjoitus, Journal of Public Health Policy, Syksy 1986.
17. Trafford, Abigail, and Christine Russel,” Opening Night for Clinton ’s Plan”, Washington Post Health Magazine, s.12, 13, 15, September 21, 1993.